鼻咽癌淋巴引流区定界
鼻咽癌淋巴引流区定界
Ⅲ区 Ⅱ下、Ⅲ上界
上 界：舌骨体下缘
下 界：环状软骨下缘
前 界：胸骨舌骨肌后外缘， 胸 锁乳突肌前缘
后 界：胸锁乳突肌后缘
外侧界：胸锁乳突肌内缘
内侧界：颈内动脉内缘椎旁 肌 肉（斜角肌)
Ⅳ区
Ⅲ 下、 Ⅳ 上界
上 界：环状软骨下缘 下 界：胸锁关节,锁骨上缘 前 界：胸锁乳突肌前内缘 后 界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈总动脉内缘椎旁肌
肉(斜角肌)
Ⅳ区下界
Ⅴa区
上 界：舌骨体上缘 下 界：环状软骨下缘 前 界：胸锁乳突肌后缘 后 界：斜方肌前外缘 外侧界：颈阔肌、皮肤 内侧界：椎旁肌肉(肩胛提肌，
头夹肌)
上界
Ⅴa上界 Ⅴa下界、Ⅴb上界
Ⅴb 区
上 界：环状软骨下缘 下 界：锁骨上缘 前 界：胸锁乳突肌后缘，皮肤、
锁骨 后 界：斜方肌前外缘，后斜角
肌前缘 外侧界：颈阔肌、皮肤，后斜角
肌外侧缘 内侧界：椎旁肌肉(肩 胛提肌，
头夹肌)
下界
咽后淋巴结
上 界：颅底 下 界：舌骨体上缘 前 界：咽粘膜下的筋膜 后 界：椎前肌 外侧界：颈内动脉内缘 内侧界：中线
咽后淋巴结上界
下界
后 界：颈内静脉后缘
外侧界：腮腺间隙、胸锁乳突肌 内缘
内侧界：咽后淋巴结外侧缘、颈 内动脉内缘、椎旁肌肉 (肩胛提肌)
Ⅱb 区 Ⅱa 、Ⅱb下界
上 界：颅底(颈静脉孔) 下 界：舌骨体下缘 前 界：颈内静脉后缘 后 界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈内动脉内缘椎
旁肌肉(肩胛提肌)
鼻咽癌淋巴引流区定界
Ⅰa上界
Ⅰa下界
Ⅰb区
上 界：下颌舌骨肌、颌下腺 的上缘
鼻咽癌靶区勾画(中肿)
鼻咽癌靶区勾画(中山大学附属肿瘤医院)一、 鼻咽大体肿瘤体积（GTVnx）：以CT sim扫描所获得的增强CT 显示的肿瘤，参照放疗体位 M R I 勾画GTV 。
二、 颈部大体肿瘤体积（GTVnd）：增强CT / MRI显示的颈部肿大淋巴结（内见坏死灶或短径≥1cm）三、 CTV1临床靶体积1（CTV1）：为GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.3～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。
CTV 1－勾画依据1：(1). 据头颈病理研究结果: 肉眼可见的肿瘤区域（GTV）周围，通常肿瘤细胞密度较高，其密度接近于GTV边缘的肿瘤细胞密度，而向外周扩展时肿瘤细胞密度则逐渐减低（通常约在GTV周围1CM的范围）。
(2). 鼻咽粘膜下存在丰富的毛细淋巴管网，肿瘤细胞极易沿粘膜下扩展，即使肿瘤局限于一侧壁，对侧壁仍存在一定的受侵机率(鼻咽多点活检发现对侧壁肿瘤侵犯的比例达18% )CTV1手工勾画或调整时遵循以下要求：⑴包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm；⑵上下均在GTVnx外两层；⑶咽旁侵犯CTV1需包括舟状窝、卵圆孔；⑷颈动脉鞘区无直接侵犯或淋巴结转移，视咽颅底筋膜有无侵犯而定，如果咽颅底筋膜有侵犯，则颈动脉鞘区需包括在CTV1；⑸颈动脉鞘区侵犯需全部包括在CTV1；⑹仅有同侧咽后淋巴结转移，CTV1包括同侧颈内静脉后缘，对侧颈内动脉后缘；⑺咽后淋巴结转移并咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完整包括在CTV1内；⑻双侧破裂孔软组织需包括在CTV1；⑼早期病例蝶骨基底部包括在CTV1；⑽仅有鼻咽粘膜侵犯，CTV1不需要包括斜坡皮质及髓腔；⑾头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，CTV1仅需包括斜坡皮质。
四、 CTV2临床靶体积2（CTV2）：为CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm后外扩0.3～0.5cm(根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）,及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。
鼻咽癌淋巴引流区定界
鼻咽癌淋巴引流区定界可以作为评估 患者预后情况的重要指标之一，帮助 医生判断患者的生存期和复发风险。
05 鼻咽癌淋巴引流区定界挑 战与展望
现有技术局限性及改进方向
影像学技术分辨率限制
改进方向
目前常用的CT、MRI等影像学技术在 识别微小淋巴结方面存在局限性，需 要进一步提高分辨率和准确性。
为主、放化疗为辅的综合治疗方案。同时加强随访和监测，及时发现并处理复发灶。
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04 鼻咽癌淋巴引流区定界临 床意义
指导放射治疗计划制定
确定放射治疗范围
鼻咽癌淋巴引流区定界可以明确放射 治疗时需要包括的淋巴结区域，从而 确保肿瘤组织受到足够的辐射剂量。
优化治疗方案
通过对淋巴引流区的精确界定，医生 可以为患者制定更加个性化的放射治 疗计划，提高治疗效果并降低并发症 风险。
预测颈部淋巴结转移风险
颈部淋巴结分布特点
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颈深淋巴结
包括颈深上、中、下三组， 是鼻咽癌淋巴引流的主要 区域。
颈浅淋巴结
包括颈前、颈外侧和颈后 三角淋巴结，较少涉及鼻 咽癌淋巴引流。
咽后淋巴结
位于咽后壁，与鼻咽癌淋 巴引流关系密切。
鼻咽癌淋巴引流途径
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鼻咽癌原发灶→咽后淋巴结→ 颈深上淋巴结→颈深中淋巴结
建立标准化操作流程
制定统一的鼻咽癌淋巴引流区定界标准和操作流程，减少人为因 素导致的误差。
加强多学科协作
加强影像学、肿瘤学、放疗学等多学科之间的协作与交流，共同提 高淋巴引流区定界的准确性和治疗效果。
开展临床试验和验证研究
鼻咽癌靶区确定与修改
鼻咽癌靶区确定和修改山东省肿瘤医院放疗一科范廷勇鼻咽癌靶区定义根据ICRU50号和62号文件报告原则u GTV：临床或影像学检查发现的病变范围。
鼻咽癌的GTV包括鼻咽原发肿瘤，所有的颈部转移淋巴结。
u CTV：根据GTV的大小和范围以及肿瘤的生物学行为来决定的。
–第一部分是原发肿瘤周围极有可能受侵的邻近区域或极有可能转移的区域（高危区）–第二部分是根据肿瘤的生物学行为推断出的可能出现转移的淋巴结区域（预防照射区）RTOG 0225靶体积的确定u GTV：以临床、CT/MRI和活检确定鼻咽原发灶GTV。
淋巴结大于10mm或中心有坏死确定为淋巴结GTV。
影像医生确定u CTV：以GTV＋潜在亚临床灶确定为CTV。
临床医生确定u CTV分为肿瘤体积的CTV70，高危区域CTV59.4 和低危淋巴结区域CTV50.4。
CTV距GTV5mm，但在斜坡部位的边缘可以小到1mmu CTV70包括MRI所见鼻咽肿瘤（即GTV）,包括整个鼻咽粘膜；CTV59.4包括整个鼻咽、斜坡、颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦下部、鼻腔后1/3和上颌窦后角、咽后和上颈部淋巴结区RTOG 0225靶体积的确定u对有高危淋巴结的病例CTV59.4应包括双侧颈的下述部位：–颈深上淋巴结–颌下淋巴结–二腹肌下淋巴结–颈深中淋巴结–颈深下和锁骨上淋巴结（IV区）–颈后淋巴结（V区）–咽后淋巴结PTV：计划靶区u临床靶区（CTV）均外扩3mm为相应的PTV，u OAR均外扩3mm为PRVu外放边界主要考虑了以下两个方面–IM：疗程中、每次照射时患者器官的移动和大小、形状的变化–SM：摆位、治疗中患者体位的重复性误差等目前有争议的几个问题u N0期鼻咽癌颈淋巴结区域预防照射是全颈还是半颈uⅠb区淋巴结是否常规照射u治疗过程中靶区发生变化是否进行修改全颈预防鼻咽癌淋巴结转移规律u鼻咽癌的淋巴结转移率高u颈部淋巴结转移是由上而下循序性的u跳跃性转移发生率低，约4.6%～6.5%u咽后淋巴结为鼻咽癌转移的首站淋巴结。
鼻咽癌诊疗常规
鼻咽癌诊疗常规一临床概述鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。
鼻咽癌约 90% 以上是低分化鳞癌。
因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约 80% 左右病人伴有颈淋巴结肿大。
二诊断依据及要求鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。
1．病史采集：病史采集主要包括首发症状 / 主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等2. 临床症状血涕、鼻堵，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。
3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及 12 对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。
常规全身体格检查是必需的4. 影像检查 CT 或 MRI 扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。
对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底 MRI 检查。
胸片和腹部 B- 超为必须检查。
晚期患者还需要骨扫描检查5. 血清学检查 EB 病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中 EA/IGA 的阳性反应，更有其特异性。
6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。
临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。
7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。
垂体 / 甲状腺功能检查。
三诊断和分期根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照 92 福州分期标准和 UICC 2002 第6 版分期标准，同时分期。
四治疗原则早期鼻咽癌 (I/II期)：根治性放射治疗局部晚期鼻咽癌（ III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。
鼻咽癌颈部淋巴引流区勾画
Ⅳ
環狀軟骨下緣
環狀軟骨下緣 胸鎖關節上2cm
胸骨舌骨肌後外緣 胸鎖乳突肌前緣
胸鎖乳突肌前內緣
頜下腺後緣 頸內靜脈後緣
頸內靜脈後緣 頸內靜脈後緣 頸內靜脈後緣
Ⅴ
舌骨體上緣
Ⅵ
甲狀軟骨下緣
咽後 顱底
頸橫血管層面 胸骨柄 舌骨體上緣
胸鎖乳突肌後緣 皮膚、頸闊肌 咽粘膜下的筋膜
斜方肌前外緣 氣管、食管 椎前肌
頸部淋巴結
NPC
診斷
靶區
解剖 分區
淋巴結
分期
鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準
❖ 淋巴結轉移的診斷標準
▪ 大小： • 最小徑：
– 其他區域：≥10mm – ⅠB及頸靜脈二腹肌淋巴結：≥11mm
▪ 形狀：長/短徑≤2 ▪ 強化形式：環形強化（內部壞死） ▪ 包膜外侵犯（相互融合） ▪ 成簇存在： ≥3個
鼻咽癌淋巴結轉移：診斷標準
0％
74.4％
鼻咽癌淋巴結轉移規律：循序性
0.0%
3.0%
74.4% 97.9%
46.0%
0.0%
9.5%
13.7%
❖ 由上而下逐漸減少
▪ 最易受累：咽後及Ⅱ、Ⅲ區 ▪ 容易受累：Ⅲ、Ⅴ、Ⅳ區 ▪ 極少受累： Ⅰb區（3.0％<5％） ▪ 從未受累：Ⅰa及Ⅵ區（0％）
鼻咽癌淋巴結轉移規律：循序性
鼻咽癌淋巴結轉移：RTOG分區
Ⅵ區
Ⅲ區
Ⅵ區
Ⅴ區
Ⅲ區
Ⅴ區
Ⅲ區 Ⅴ區
Radiother Oncol. 2003; 69(3): 227-36
鼻咽癌淋巴結轉移：RTOG分區
Ⅵ區 Ⅳ區
Ⅳ區
Radiother Oncol. 2003; 69(3): 227-36
鼻咽癌的诊疗规范
鼻咽癌的诊疗规范复旦大学附属肿瘤医院放射治疗科胡超苏鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。
鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确，可能与EB病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。
鼻咽腔解剖虽较为简单，但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。
鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。
由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径4cm，前后径2cm。
鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。
我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。
WHO分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。
鼻咽癌最常见颈淋巴结转移。
远处转移部位的发生部位依次为骨、肝和肺等。
【临床表现】鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB 病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。
鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。
1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。
2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多，双颈淋巴结转移也达30%～50%。
3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现：（1）口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。
（2）鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。
（3）眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。
（4）颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。
（5）鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等、（6）副鼻窦，颅底骨和颅内侵犯：主要是以头痛和12对脑神经受累相应部位神经麻痹为临床表现。
鼻咽癌调强放射治疗设置头颈前部淋巴引流保护区的剂量学可行性研究
《中国癌症杂志》2018年第28卷第9期 CHINA ONCOLOGY 2018 Vol.28 No.9692·论 著·欢迎关注本刊公众号通信作者：应红梅 E-mail: yinghm2014@鼻咽癌调强放射治疗设置头颈前部淋巴引流保护区的剂量学可行性研究黄 娟，陈晓慧，翟瑞萍，孔芳芳，应红梅复旦大学附属肿瘤医院放疗科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032［摘要］ 背景与目的：头颈部淋巴水肿（head and neck lymphedema ，HNL ）是鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ，NPC ）调强放射治疗（intensity-modulated radiotherapy ，IMRT ）后一种常见的不良反应，但相关的研究和报道则较少。
该研究旨在探索一种预防或减轻NPC 患者放疗后HNL 的计划设计方法，研究其剂量学可行性。
方法：对20例NPC 患者分别设计两组计划，计划A 按常规方法设计简单调强放射治疗（simplified intensity-modulated radiotherapy ，sIMRT ）计划，计划B 在计划A 的基础上使用头颈前部淋巴引流保护区设计的sIMRT 计划，比较两组计划在靶区剂量分布、危及器官（organ at risk ，OAR ）受量和机器跳数方面的差异。
结果：两组计划靶区剂量分布均满足临床要求，计划靶区1（planning target volume 1，PTV1）的各项指标在两组间的差异均无统计学意义，计划A 中PTV2的D 98%、V 100%（%）、V 95%（%）和均匀性指数（homogeneity index ，HI ）均优于计划B （t =4.134、3.455、2.423和-2.410，P <0.05）。
计划A 中左、右腮腺D mean 和左侧腮腺V 30均低于计划B （t =-2.454、-2.113和-4.651，P <0.05）；但计划A的口腔D mean 和V 50高于计划B （t =4.639和2.237，P <0.05）；计划A 的喉D mean 和V 50也高于计划B （t =10.934和4.624，P <0.05）。
鼻咽癌淋巴引流区定界
淋巴系统由淋巴管、淋巴结和淋巴器 官等组成，其中淋巴结是淋巴系统的 主要组成部分，负责过滤淋巴液，清 除病原体和癌细胞等有害物质。
淋巴引流区的定义
01
淋巴引流区是指淋巴液流向的区 域，通常与特定的器官或组织相 关联。
02
在鼻咽癌中，淋巴引流区是指癌 细胞通过淋巴管转移到淋巴结的 区域，这些淋巴结通常位于颈部 、上纵隔和咽后区域。
淋巴引流区在鼻咽癌中的重要性
淋巴引流区的定界是鼻咽癌治疗中的重要步骤，有助于确定 治疗方案和预后评估。
通过定界淋巴引流区，可以确定癌细胞扩散的范围，为放射 治疗和手术切除提供依据，有助于提高治疗效果和患者的生 存率。同时，准确的淋巴引流区定界还可以避免不必要的淋 巴结清扫，减少手术创伤和并发症的发生。
鼻咽癌淋巴引流区定界
• 鼻咽癌概述 • 淋巴引流区的定义与重要性 • 鼻咽癌淋巴引流区的定界方法
• 鼻咽癌淋巴引流区定界的临床应用 • 鼻咽癌淋巴引流区定界的未来研究
方向
01
鼻咽癌概述
鼻咽癌的定义
鼻咽癌
指起源于鼻咽部粘膜或腺体的恶 性肿瘤，是头颈部常见的恶性肿
瘤之一。
发病部位
主要发生在鼻咽部，即鼻腔后部、 颅底下方、软腭后上方的区域。
鼻咽癌的病理生理
扩散方式
鼻咽癌可经淋巴道转移至 颈部淋巴结，也可通过血 行转移至远处器官。
肿瘤分期
根据肿瘤大小、侵犯范围 和淋巴结转移情况，可将 鼻咽癌分为早期、中期和 晚期。
预后因素
肿瘤分化程度、淋巴结转 移情况、治疗方式等因素 影响患者的预后和生存率。
鼻咽癌IMRT靶区勾画重庆专家共识之淋巴引流区与危及器官
鼻咽癌IMRT靶区勾画重庆专家共识之淋巴引流区与危及器官本共识CTV定义参照中国鼻咽癌放射治疗指南（2020版），CTV 包括高危CTV（即CTV1）和低危CTV（即CTV2），其中CTV1为鼻咽原发肿瘤靶区（GTVnx）及其周围5 mm亚临床区域；CTV2为CTV1外扩5 mm范围，并至少包括双侧圆孔、卵圆孔、破裂孔、岩尖1/2、后组筛窦（包括梨骨）、鼻腔和上颌窦后部、翼腭窝、咽旁间隙、海绵窦（仅T3-T4期包括同侧）、蝶窦（T1-T2期包括下1/2，T3-T4期包括全部）和斜坡（无受侵时仅包括前1/3或骨皮质，受侵时包括全部）以及颈部大体肿瘤靶区（GTVnd）和需要行预防照射的颈部淋巴结引流区颈部淋巴引流区勾画共识何种情况需要对Ⅰb区进行预防照射？关于Ⅰb区是否进行预防照射，现行多个指南或共识存在不同推荐，非常不便于临床实施。
2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计专家共识：CTV nd原则上不包括Ⅰb区淋巴结，以下情况除外：（1）Ⅰb 区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；（2）Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3 cm；（3）同侧全颈多个区域（≥4个区域）有转移淋巴结；（4）鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等。
《头颈部肿瘤放射治疗图谱》（第3版）建议Ⅰb区预防照射的指征：（1）Ⅰb区淋巴结转移，或颈部淋巴结转移切除术后；（2）Ⅱa 区淋巴结转移的直径≥4 cm，或淋巴结包膜外侵；（3）同侧颈部多发淋巴结转移；（4）原发肿瘤侵犯鼻腔>1/3或侵犯软、硬腭、牙槽等容易发生Ⅰb区转移的部位。
2018年鼻咽癌临床靶区国际指南推荐，Ⅰb区预防照射的指征：（1）颌下腺受累，或疾病累及以Ⅰb区为首站淋巴结引流区的解剖结构（口腔、鼻腔前半部分）；（2）Ⅱ区淋巴结受侵伴包膜外侵犯，或Ⅱ区淋巴结受累，最大径超过2 cm，不伴包膜外受侵。
2021年Guo等的一项真实世界研究结果显示：对于符合Ⅱ区淋巴结转移伴包膜外侵、Ⅱ区转移淋巴结最大径>2 cm和/或Ⅰb区淋巴结病理阴性的390例鼻咽癌患者，均行了保留Ⅰb区的IMRT，其5年和10年的无区域复发生存率分别为95.4%和92.9%。
鼻咽癌
５． 因病情而异，因人而异，及时制定 调整放疗计划不能一成不变。
放射治疗设备
钴—60 r 射线 4—6 Mv X射线 ß– 射线
常用照射野
耳前野 面颈联合野 鼻前野 耳后野 颅底野 颈部切线野
耳前野（1）
界限： 上界：颅底线上1-1.5cm，1.5-2.5cm。 后界：外耳孔后缘，颈动脉鞘区 的至耳孔后0.5-1.5cm。 前界：耳屏前5-6cm。 下界：1/2口咽，鼻唇沟与耳垂下1—2 cm连线。
颈部切线野
常用照射野组合方式
耳前野+颈部切线野 面颈联合野+颈部切线野 耳前野+鼻前野 耳前野+眶下野
放疗时间剂量，分割次数
鼻咽部 65－－75Gy/6-8周 1.8—2Gy/次 5次/周
颈部淋巴结 （—）预防量 50Gy （＋）60—65Gy
放射反应及处理
１． 口干，腮腺急性反应。 ２． 口腔，口咽粘膜急性反应。 ３． 皮肤反应。 ４． 面部皮下水肿。 ５． 急性蜂窝织炎。 ６． 中耳炎。
鼻咽癌
Carcinoma of nasopharynx
放射治疗教研室
唐天友
主要内容
概述 流行病学 病因及发病因素 应用解剖 病理
临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 TNM分期 放射治疗
概述
1． 头颈部恶性肿瘤占首位。 2． 病变部位：好发于鼻咽粘膜上皮，向
上侵至颅底，向下转移至颈部淋巴结。 3． 临床表现复杂多样，易误诊漏诊。 4． 治疗方法：首选放疗，五年生存率约
大小： 6ⅹ7 ，7ⅹ8 （cm）
耳前野（2）
主野：适用于T1T2N0患者或晚 期缩野推量。
鼻咽癌IMRT靶区勾画
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
IJROBP,2012 V 83,N(1):e88-92
小靶区IMRT 3年结果
2008年总结
临床资料
n
Histology（WHO） I 1
II 3 90 279
III
319
n
KPS
70 3
80 41
n Staging（6th
AJCC） I IIa IIb III 1 1
IVa
IVb
61 166 74 20
结果
n n n
局部区域复发： 远 处 转 移：
16例（5% ） 26例（8%）
死亡27例（8.4%）： 远处转移 16 局部失败 6 并发症 2 交通事故 1 其 他 2
N1
N0
.6 0 10 20 30 months 40 50 60
结
n
果
小靶区IMRT 治疗NPC随访30个月，三年疗效理想。 仅16例患者复发，无靶区外复发。 本组所有治疗失败均发生在放疗结束24月内。 鼻咽癌小靶区IMRT有效可行，需要大样本的前瞻性研究。
n
n
n
SJ Lin , IJROBP,2009
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图 10
图 11
图 12
图 13
图 14
T4患者
n n
健侧遵循上述定义 患侧GTV+10mm = CTV2
图1
图2
(完整版)淋巴结的位置和淋巴引流范围
淋奉承的地点和淋巴引流范围（一）头部的淋奉承头部的淋奉承多位于头颈交界处，由后向前挨次有就淋奉承、乳突淋奉承、腮腺淋奉承、下颔下淋奉承和额下淋奉承等，收纳头面部浅层的淋巴，直接或间接汇入颈外侧深淋奉承。
1.枕淋奉承occipital lymph nodes位于枕部皮下、斜方肌起点的表面，收纳枕部、顶部的淋巴管。
2．乳突淋奉承 mastoid lymph nodes 位于耳后、胸锁乳突肌上端表面，也称耳后淋奉承，收纳颅顶及耳廓后边的浅淋巴管。
3．腮腺淋奉承parotid lymph nodes 分浅、深两组，分别位于腮腺表面和腮腺本质内，收纳额、颞区、耳廓和外耳道、颊部及腮腺等处的淋巴管。
4．下颔下淋奉承submandibular lymph nodes 位于下颌下腺邻近，收纳面部、鼻部和口腔器官的淋巴管。
5．颏下淋奉承submental lpoph nodes 位于颏下部，收纳颏部、下唇内侧部和否尖部的淋巴管。
（二）颈部的淋奉承颈部的淋奉承分为颈前和颈外侧两组。
l ．颈前淋奉承 anterior cervical lytllPh nodesl 分浅、深两群，位于舌骨下方及喉、甲状腺、气管等器官的前方，收纳上述器官的淋巴管，其输出管注入颈外侧深淋奉承。
2．颈外侧淋奉承 lateral cervical lymph nodes 包含沿浅静脉摆列的颈外侧浅淋奉承及沿深静脉摆列的颈外侧深淋奉承。
（1）颈外侧浅淋奉承superficial lateral cervical lymph nodes：位于胸锁乳突肌表面及后来缘处，沿颈外静脉摆列，收纳颈部浅层的淋巴管，并聚集乳突淋奉承、枕淋奉承及部分下颌下淋奉承的输出管，其输出管注入颈外侧深淋奉承。
（2）颈外侧深淋奉承deep lateral cervical lpoph nodes：数量多达 10～15个，沿颈内静脉四周摆列，上始于颅底，下至颈根部，少量淋奉承位于副神经四周，在颈根部的淋奉承常沿锁骨下动脉及臂丛摆列。
鼻咽癌颈部淋巴引流区勾画课件
精确的勾画可以减少不必要的照射，从而减少对周围正常组织的损伤，降低并发 症的发生率，提高患者的生存率和生存质量。
提高患者的生存率和生存质量
通过精确的鼻咽癌颈部淋巴引流区勾画，可以更好地控制肿 瘤的生长和扩散，提高患者的生存率和生存质量。
02
颈部淋巴引流区概述
颈部淋巴系统的结构
浅层结构
包括颈前三角和颈后三角，其中 颈前三角又分为颏下淋巴结、颌 下淋巴结和颈内静脉淋巴结。
深层结构
包括椎前淋巴结和椎旁淋巴结， 这些淋巴结沿着颈内静脉和胸锁 乳突肌分布。
颈部淋巴引流区的功能
免疫功能
颈部淋巴系统是人体的重要免疫屏障 ，能够过滤和清除病原体，保护人体 健康。
需要。
与同事协作
与其他绘图人员或医生协作，共同 完成勾画任务，互相校验和审核， 确保结果的准确性和可靠性。
提供培训和支持
为新进员工或医生提供培训和支持 ，帮助他们掌握正确的勾画技巧和 方法，提高工作效率和准确性。
06
鼻咽癌颈部淋巴引流区勾画的案例分 析
案例一：鼻咽癌患者A的颈部淋巴引流区勾画
患者概况
经过仔细勾画，确定了患者C的颈部淋巴引流区，为后续放射治 疗提供了准确的靶区。
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域。
勾画范围应考虑到肿瘤的位置、 大小以及淋巴结转移的可能性。
选择合适的勾画工具和技术
选择合适的勾画工具，如笔、标记笔、电脑软件等，以保证勾画的准确性和清晰度 。
根据具体情况选择合适的勾画技术，如手工勾画、模板勾画或数字化勾画等。
勾画时应注重细节，确保线条流畅、清晰，以便于后续的评估和治疗计划的制定。
鼻咽癌放疗靶区勾画要点
鼻咽癌知识要点局部侵犯：前：鼻腔、翼腭窝、上颌窦，并可进一步侵犯眼眶；后：颈椎体、椎管；上：颅底结构，如筛窦、蝶窦、海绵窦、枕骨体、硬脑膜、颞叶下：口咽各壁；外：咽旁间隙、颞下窝，并可通过咽鼓管侵犯内耳、中耳、外耳；淋巴引流：最常见转移至咽后、颈深、颈后淋巴结，基本遵循II区III区 IV区 Va区 Vb区（跳跃性转移少见）；刻下淋巴结转移几乎为0，颌下淋巴结转移<4%。
咽后淋巴结转移时，同侧II、III区淋巴结转移风险明显增加。
MRI淋巴结转移标准：1、短径≥10mm（咽后淋巴结≥5mm或任何可见咽后淋巴结内侧组）；2、中央坏死、环状强化；3、淋巴结包膜受侵（特征包括：淋巴结边缘不规则强化、周边脂肪间隙消失、淋巴结相互融合）；4、同一高危区域≥3个淋巴结，其中1个短径≥8mm（高危区定义：N0者，II 区；N+者，N+区下一区）。
靶区勾画：距离+结构≥109个肿瘤细胞，直径≥1cm，肉眼可见，为肿瘤密集区，GTV 66-70Gy；106个肿瘤细胞,显微镜可见，为高危区，CTV60-66Gy；150-54Gy。
<106个肿瘤细胞，难发现，为低危区，CTV2CTV1由GTV向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm（上下在GTV外两层; 周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm），向后外扩0.2-0.3cm。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；同侧口咽。
CTV2向前、上、下、双侧方向各外扩0.5-1cm，向后外扩0.2-0.3cm 鼻咽部：由CTV1（周围有重要器官可外扩0.2-0.3cm）。
包括鼻咽部全部粘膜层及下方0.5cm；对侧口咽；双侧卵圆孔。
颈部：N+所在区域及其向下1-2个颈区。
Ib区预防照射指征：1、Ib区N+；2、IIa区N+≥3cm 或侵及下颌下腺；3、肿瘤侵犯鼻腔、口咽、软腭等部位。
斜坡：明显侵犯时，CTV1包括全髓质， CTV2包括全斜坡未侵犯时， CTV1包括椎前肌，CTV2包括髓质前广泛颅底受侵：CTV1包括整个颅底。
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肌外侧缘 内侧界：椎旁肌肉(肩 胛提肌，
头夹肌)
下界
咽后淋巴结
上 界：颅底 下 界：舌骨体上缘 前 界：咽粘膜下的筋膜 后 界：椎前肌 外侧界：颈内动脉内缘 内侧界：中线
咽后淋巴结上界
下界
鼻咽ห้องสมุดไป่ตู้淋巴引流区定界
鼻咽淋巴引流区(RTOG2006版N+）
咽后淋巴结(PR) Ⅰa、Ⅰb Ⅱa、Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴa、Ⅴb
Ⅰa区
上 界：颏舌肌、下颌骨下 缘平 面
下 界：舌骨体切线平面 前 界：颏联合、颈阔肌 后 界：舌骨体 外侧界：二腹肌前腹内侧缘 内侧界：二腹肌前腹内侧缘
的中线结构
Ⅰa上界
肉(斜角肌)
Ⅳ区下界
Ⅴa区
上 界：舌骨体上缘 下 界：环状软骨下缘 前 界：胸锁乳突肌后缘 后 界：斜方肌前外缘 外侧界：颈阔肌、皮肤 内侧界：椎旁肌肉(肩胛提肌，
头夹肌)
上界
Ⅴa上界 Ⅴa下界、Ⅴb上界
Ⅴb 区
上 界：环状软骨下缘 下 界：锁骨上缘 前 界：胸锁乳突肌后缘，皮肤、
锁骨 后 界：斜方肌前外缘，后斜角
Ⅰa下界
Ⅰb区
上 界：下颌舌骨肌、颌下腺 的上缘
下 界：舌骨体中间平面 前 界：颏联合、颈阔肌 后 界：颌下腺后缘 外侧界：下颌骨内侧面、颈
阔肌、皮肤 内侧界：二腹肌前腹外侧缘
Ⅰb上界
下界
Ⅱa区
Ⅱa 、Ⅱb上界
上 界：颅底(颈静脉孔)
下 界：舌骨体下缘
前 界：咽旁间隙、颌下腺的后 缘，二腹肌后腹后缘
后 界：颈内静脉后缘
外侧界：腮腺间隙、胸锁乳突肌 内缘
内侧界：咽后淋巴结外侧缘、颈 内动脉内缘、椎旁肌肉 (肩胛提肌)
Ⅱb 区 Ⅱa 、Ⅱb下界
上 界：颅底(颈静脉孔) 下 界：舌骨体下缘 前 界：颈内静脉后缘 后 界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈内动脉内缘椎
旁肌肉(肩胛提肌)
Ⅲ区 Ⅱ下、Ⅲ上界
上 界：舌骨体下缘
下 界：环状软骨下缘
前 界：胸骨舌骨肌后外缘， 胸 锁乳突肌前缘
后 界：胸锁乳突肌后缘
外侧界：胸锁乳突肌内缘
内侧界：颈内动脉内缘椎旁 肌 肉（斜角肌)
Ⅳ区
Ⅲ 下、 Ⅳ 上界
上 界：环状软骨下缘 下 界：胸锁关节,锁骨上缘 前 界：胸锁乳突肌前内缘 后 界：胸锁乳突肌后缘 外侧界：胸锁乳突肌内缘 内侧界：颈总动脉内缘椎旁肌