肝素抗凝PPT课件

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凝血状况的评估
• 无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝
• 高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、 INR>2.0、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时， 应首先考虑局部抗凝
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危重病患者的凝血状况的特殊性
肝素的抗凝机制
• 作为抗凝血酶的辅因子 • 刺激VEC释放TFPI
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肝素的抗凝机制
• 需要AT • 加速AT活性 • 与AT形成复合物
----《临床荟萃》 2004年4月5日 第19卷 第7期 胡大一
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肝素的抗凝机制
UFH-AT复合物能够 灭活多数外源性凝
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什么情况下选择肝素抗凝？
• 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和 骨代谢的异常；血浆抗凝血酶III活性在50％以上；血小板数量、 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、 D一双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐选择普通 肝素作为血液透析的抗凝药物。
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LMWH的作用特点
• 作用机制来自于较低的结合力 • 灭活Ⅱa的能力较差 • 抗栓作用大于抗凝
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低分子肝素的作用机制-血液净化
• 无法同时与AT和凝血酶结合，因此对凝血酶的作用减弱 • 但与AT的结合力增强，从而可迅速灭活Xa • 保留了抗栓活性，且抗栓作用大于抗凝
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肝素抗凝的优势
• 文献报道，UFH全身抗凝占所有抗凝方法的42.9% • 有拮抗剂 • 可靠的监测指标
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普通肝素（UH）的优缺点
UH的最大优点是相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮 抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。
不利之处：个体之间差异很大，无法预测，容易引发出血。 肝素很少被滤器清除 • 选择普通肝素作为血液透析的抗凝剂，推荐在血滤器前给药以达
到体外抗凝作用强于患者体内抗凝作用的效果。
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肝素全身抗凝
负荷剂量2 000～5 000 IU，维持剂量500-2 000 IU/h 负荷剂量25～30 IU/kg，维持剂量5～10 IU/（kg·h） 每4～6 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常 值的1～1.4倍
肝素与抗凝
李阳百度文库
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血液中的抗凝物质
• 丝氨酸蛋白抑制物 1、抗凝血酶（抗凝血酶Ⅲ） 2、HCⅡ 3、血浆肝素和肝素样物质？？？
• 蛋白质C系统 • TFPI（主要抗凝物质） • 肝素：正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升
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肝素是什么
• 因最初得自肝脏而得名 • 是分子量大小各异的一种硫酸化的葡萄糖胺聚糖的统称 • 肝素广泛存在于哺乳动物肝、肺、肠黏膜中，多与蛋白质结合成
• 脓毒血症患者凝血障碍特点与抗凝 • 创伤患者凝血障碍特点与抗凝
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重症患者抗凝的特点
• 对于重症监护病房的患者而言，大多数合并过度全身炎性反应， 尤其是在脓毒血症早期常常伴有内皮细胞损伤，导致凝血因子激 活，出现消耗性血小板减少和弥散性血管内凝血倾向。其次，部 分创伤，手术重症患者，往往合并严重活动性出血或出血倾向。 上述患者在需要行CRRT时，抗凝不当可能增加大出血和血栓形成 的风险，甚至危及生命。
• 自身的凝血病理生理变化 • 滤器膜材料及几何特性与凝血 • 血流速度与凝血 • 血路管理等其他因素与凝血
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凝血状况的评估
（一）出血及血栓形成风险的评估
Swartz分级标准
危险度 极高危 高危 中危
低危
出血倾向 活动性出血
活动性出血停止或手术、创伤后<3d 活动性出血停止或手术、创伤后>3d而 <7d 活动性出血停止或手术、创伤后>7d
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戊糖序列
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普通肝素、低分子肝素抗Xa与抗IIa活性
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肝素－低分子肝素作用比较
蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 生物利用度 激活血小板 血小板4因子
肝素诱导的血小板减少症（HIT） 监测抗凝活性 根据体重调整 骨质疏松 T1/2 鱼精蛋白中和
肝素分子长度无关 • 1976 LMWH发明 • 1981 特殊的戊糖序列四肝素与AT的结合位点
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UFH与LMWH
• 普通肝素（UFH）： 分子量 3K-56K T1/2=1.0-2h
• 低分子量肝素： 分子量 4.5K-5K T1/2=3-5h
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理想抗凝剂
监测凝血功能简单、可靠 有较为成熟可行的应用方案 药物半衰期短，且有相应的拮抗剂 廉价的商品化成品，体内外均有确切抗凝活性 不影响血小板的数量及质量，严重出血并发症少，对代谢无影响
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迄今为止，未有一种抗凝剂可以 完全符合上述要求
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复合体存在
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肝素的结构
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肝素的发现及发展
• 1916 Mclean • 1937 大规模生产 • 1968 肝素通过AT发挥作用（肝素纯化、凝血瀑布） • 1976 只有部分肝素分子能与AT结合（30-50%） • 1976 抗IIa活性与肝素分子长度有关，抗Xa活性与
血因子
抗Ⅱa和Ⅹa的效果 和肝素分子量的大
小有关
促进VEC释放组织 因子途径抑制物
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肝素的抗凝机制
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肝素的特点
• 增强微血管的通透性 • 肝素和血小板相互作用 • 药理作用和药物清除都受糖链长度的影响
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肝素的局限性
• 个体化差异大 • 反弹 • 骨质疏松症和血小板减少症（HIT） • 脂肪代谢紊乱
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普通肝素 高
15-30% 强 强 1% 常规 需要 高
1-1.5h 可以
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低分子肝素 低 90% 弱 弱 0.1%
非常规 需要 低 3-4h 部分
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肝素与抗凝
• CRRT抗凝治疗的历史
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CRRT抗凝治疗的目的
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CRRT中影响凝血的因素