肝素抗凝PPT课件
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临床常用抗凝药物的应用-ppt课件
Ⅹa因子是凝血级联中的放大位点3， 在凝血级联反应中发挥重要作用，一个Ⅹa因子分子可产生近1,000个凝血酶分子
VK
维生素K拮抗剂 华法林
华法林1 通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关
新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
一般出血风险
≥80
2天前
24小时前
> 50 ~ < 80
2-3天前
1-2天前
> 30 ~ ≤ 50
4天前
2-3天前（>48小时）
达比加群酯与其他抗凝药物之间的转换
达比加群
VKAs
停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群
达比加群
VKAs
CrCl≥50ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 30ml/min≤CrCl<50ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林 二者使用时，INR>2时，停用达比加群 转换后的最初一个月，严密监测INR
2004
ATIII + Xa + IIa (Xa > IIa)
低分子肝素
1980s
II, VII, IX, X (Protein C,S)
华法林
1940s
Xa
口服直接 Xa抑制剂
2008
抗凝药物的发展历程
IIa
静脉直接 凝血酶抑制剂
1990s
普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Ⅹa和Ⅱa活性
心力衰竭，NYHA心功能≥Ⅱ级
高血压
年龄≥75岁
糖尿病
先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞
以下情况禁忌应用： 重度肾功能不全（CrCl不足30ml/min) 临床活动性出血或合并大出血风险的疾病 合并禁忌药物者（具体见后） 人工瓣膜
VK
维生素K拮抗剂 华法林
华法林1 通过干扰维生素K合成，从而非特异性抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，起效慢； 同时降低蛋白C活性，与某些副作用相关
新型口服抗凝药与华法林的药动学比较
一般出血风险
≥80
2天前
24小时前
> 50 ~ < 80
2-3天前
1-2天前
> 30 ~ ≤ 50
4天前
2-3天前（>48小时）
达比加群酯与其他抗凝药物之间的转换
达比加群
VKAs
停用华法林，待INR≤2.0，立即起始达比加群
达比加群
VKAs
CrCl≥50ml/min时，达比加群停药前3天开始给予华法林 30ml/min≤CrCl<50ml/min时，达比加群停药2天前给予华法林 二者使用时，INR>2时，停用达比加群 转换后的最初一个月，严密监测INR
2004
ATIII + Xa + IIa (Xa > IIa)
低分子肝素
1980s
II, VII, IX, X (Protein C,S)
华法林
1940s
Xa
口服直接 Xa抑制剂
2008
抗凝药物的发展历程
IIa
静脉直接 凝血酶抑制剂
1990s
普通肝素 平均分子量15000 有相似的抗Ⅹa和Ⅱa活性
心力衰竭，NYHA心功能≥Ⅱ级
高血压
年龄≥75岁
糖尿病
先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞
以下情况禁忌应用： 重度肾功能不全（CrCl不足30ml/min) 临床活动性出血或合并大出血风险的疾病 合并禁忌药物者（具体见后） 人工瓣膜
肝素类抗凝药物作用机制及发展PPT课件
其他副作用
总结词
肝素类抗凝药物还可能导致其他副作用，如 发热、恶心、呕吐等。
详细描述
部分患者使用肝素类药物后可能出现发热、 恶心、呕吐等症状，这些症状通常较轻微， 但也可能影响患者的治疗依从性和生活质量。
防治措施
总结词
针对肝素类抗凝药物的副作用，采取有效的 防治措施至关重要。
详细描述
防治措施包括定期监测患者的凝血功能、及 时调整药物剂量、对出血等副作用的及时处 理等。同时，教育患者正确使用药物，避免 与可能影响凝血功能的药物同时使用。对于 长期使用者，定期进行骨密度检测和补充钙 质也是必要的防治措施。对于过敏反应，应
肝素类抗凝药物作用 机制及发展ppt课件
目录
• 肝素类抗凝药物概述 • 肝素类抗凝药物的作用机制 • 肝素类抗凝药物的研发进展 • 肝素类抗凝药物的临床应用与效果 • 肝素类抗凝药物的副作用与防治
01
肝素类抗凝药物概述
定义与分类
定义
肝素类抗凝药物是一种通过抑制 凝血酶和Xa因子发挥抗凝作用的 药物，广泛用于预防和治疗血栓 栓塞性疾病。
对炎症和免疫反应的影响
肝素具有抗炎和免疫调节作用，可以 抑制炎症细胞的活化和聚集，减轻炎 症反应。
肝素还能调节免疫细胞的活性，增强 机体的免疫力，从而有助于预防感染 和疾病的发生。
对微循环的影响
肝素可以改善微循环，增加毛细血管的通透性，促进血液流 通。
肝素还能抑制血小板的聚集和释放，从而降低血液黏度，进 一步改善微循环。
03
肝素类抗凝药物的研发 进展
新型肝素类抗凝药物的研发
新型肝素类抗凝药物的开发是针对传 统肝素类抗凝药物的不足，旨在提高 抗凝效果、降低副作用和方便使用等 方面进行改进。
CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
9
全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
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并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
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总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
41
25
临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
26
禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
肝素与抗凝PPT课件
2020/4/8
肝素与抗凝
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UFH与LMWH
2020/4/8
肝素与抗凝
10
肝素的抗凝机制
• 作为抗凝血酶的辅因子 • 刺激VEC释放TFPI
2020/4/8
肝素与抗凝
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肝素的抗凝机制
• 需要AT • 加速AT活性 • 与AT形成复合物
----《临床荟萃》 2004年4月5日 第19卷 第7期 胡大一
• 1916 Mclean • 1937 大规模生产 • 1968 肝素通过AT发挥作用（肝素纯化、凝血瀑布） • 1976 只有部分肝素分子能与AT结合（30-50%） • 1976 抗IIa活性与肝素分子长度有关，抗Xa活性与
肝素分子长度无关 • 1976 LMWH发明 • 1981 特殊的戊糖序列四肝素与AT的结合位点
2020/4/8
肝素与抗凝
41
监测
• 1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监 测；也可 采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态 应为血液净化过程中， 从血液净化管路静脉端采集的样本的 ACT/APTT 维持于治疗前的 1.5～2.5 倍 ， 治疗结束后从血液净化 管路动脉端采集的样本 ACT/APTT 基本恢复治疗前水平。
2020/4/8
肝素与抗凝
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肝素抗凝的优势
• 文献报道，UFH全身抗凝占所有抗凝方法的42.9% • 有拮抗剂 • 可靠的监测指标
2020/4/8
肝素与抗凝
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普通肝素（UH）的优缺点
UH的最大优点是相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮 抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。
肝素与抗凝2020524肝素与抗凝二期止血可溶的纤维蛋白原转变成不溶的纤维蛋白永久止血2020524肝素与抗凝生理止血过程示意图2020524肝素与抗凝凝血过程示意图2020524肝素与抗凝凝血因子的某些特性2020524肝素与抗凝2020524肝素与抗凝肝素广泛存在于哺乳动物肝肺肠黏膜中多与蛋白质结合成复合体存在2020524肝素与抗凝肝素的结构2020524肝素与抗凝1916mclean1937大规模生产1968肝素通过at发挥作用肝素纯化凝血瀑布1976只有部分肝素分子能与at结合30501976抗iia活性与肝素分子长度有关抗xa活性与肝素分子长度无关1976lmwh发明1981特殊的戊糖序列四肝素与at的结合位点2020524肝素与抗凝10ufh与lmwh2020524肝素与抗凝11肝素的抗凝机制刺激vec释放tfpi2020524肝素与抗凝12肝素的抗凝机制与at形成复合物临床荟萃2004年4月5日第19卷第7期胡大一2020524肝素与抗凝13肝素的抗凝机制2020524肝素与抗凝14肝素的抗凝机制2020524肝素与抗凝15肝素的特点药理作用和药物清除都受糖链长度的影响2020524肝素与抗凝16肝素的局限性脂肪代谢紊乱2020524肝素与抗凝17lmwh的作用特点2020524肝素与抗凝18低分子肝素的作用机制血液净化保留了抗栓活性且抗栓作用大于抗凝2020524肝素与抗凝19戊糖序列2020524肝素与抗凝20特殊的戊糖序列是肝素与at的结合位点2020524肝素与抗凝212020524肝素与抗凝22普通肝素低分子肝素抗xa与抗iia活性2020524肝素与抗凝23肝素低分子肝素2020524肝素与抗凝24肝素低分子肝素作用比较2020524肝素与抗凝25肝素与抗凝crrt抗凝治疗的历史2020524肝素与抗凝26crrt抗凝治疗的目的2020524肝素与抗凝27crrt中影响凝血的因素血路管理等其他因素与凝血2020524肝素与抗凝28凝血状况的评估一出血及血栓形成风险的评估swartz分级标准2020524肝素与抗凝29凝血状况的评估inr20aptt60s或24h内曾发生出血者在接受rrt治疗时应首先考虑局部抗凝2020524肝素与抗凝30危重病患者的凝血状况的特殊性创伤患者凝血障碍特点与抗凝2020524肝素与抗凝31重症患者抗凝的特点对于重症监护病房的患者而言大多数合并过度全身炎性反
抗凝药物你知道多少ppt课件
抗纤维蛋白溶解药与纤溶酶中的赖氨酸结合部位结合，阻断纤溶酶的作用、抑制纤 维蛋白凝块的裂解而止血 氨甲苯酸 ICU常用0.6g 可以微泵也可以静滴
3.酚磺乙胺（止血敏）
能使血小板数量增加，并增强血小板的凝集和黏附力，促进凝血活性物质的释放， 从而产生止血作用 ICU常用3g可以微泵也可以静滴
4.凝血酶 能使纤维蛋白原转化成纤维蛋白
1、阻止纤维蛋白形成的药物
肝素类 （普通肝素、低分子肝素）
【药理作用】 在体内外都有抗凝血作用主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合， 阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成； 阻止凝血酶原变为凝血酶； 从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白
【适应症】 用于防治血栓形成或栓塞性疾病 各种原因引起的弥漫性血管内凝血（DIC） 也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作抗凝
次方
机械瓣膜置换术后对INR的要求
• 血流速度 主动脉瓣 ＞二尖瓣 ＞三尖瓣
• INR比值 1.8-2.0
ICU常见于PCI术后患者，具体用法 ：依据医嘱来执行
3、抗血小板药
拜阿司匹林与阿斯匹林 （本品为非甾体镇痛抗炎药 ）
拜阿司匹林 • 适用于：不稳定心绞痛、防止心急梗塞、动脉血管术后、预防一过性 脑
缺血发作和脑梗塞 • 胃肠道副作用小 阿斯匹林
更多用于解热镇痛药、胃肠道副作用大
ICU常用促凝药物
【药理作用】 竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板聚集、
延长出血时间、抑制血栓形成。 【适应症】
与肝素联用于不稳定型心绞痛或非Q波心梗，也适用于冠脉缺血综合征患 者进行冠 脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有 关的心脏缺血并发症。 【用法用量】 不稳定型心绞痛或非Q波心梗起始静滴速率为0.4ug/kg/分，30分钟后继续以 0.1ug/kg/分的速率维持滴注。与肝素联用一般至少持续48小时，并可达108 小时。 血管成形术/动脉内斑块切除术起始剂量为10ug/kg，在3分钟内静脉推注完毕， 而后以0.15ug/kg/分的速率维持滴注36小时。
3.酚磺乙胺（止血敏）
能使血小板数量增加，并增强血小板的凝集和黏附力，促进凝血活性物质的释放， 从而产生止血作用 ICU常用3g可以微泵也可以静滴
4.凝血酶 能使纤维蛋白原转化成纤维蛋白
1、阻止纤维蛋白形成的药物
肝素类 （普通肝素、低分子肝素）
【药理作用】 在体内外都有抗凝血作用主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合， 阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成； 阻止凝血酶原变为凝血酶； 从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白
【适应症】 用于防治血栓形成或栓塞性疾病 各种原因引起的弥漫性血管内凝血（DIC） 也用于血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作抗凝
次方
机械瓣膜置换术后对INR的要求
• 血流速度 主动脉瓣 ＞二尖瓣 ＞三尖瓣
• INR比值 1.8-2.0
ICU常见于PCI术后患者，具体用法 ：依据医嘱来执行
3、抗血小板药
拜阿司匹林与阿斯匹林 （本品为非甾体镇痛抗炎药 ）
拜阿司匹林 • 适用于：不稳定心绞痛、防止心急梗塞、动脉血管术后、预防一过性 脑
缺血发作和脑梗塞 • 胃肠道副作用小 阿斯匹林
更多用于解热镇痛药、胃肠道副作用大
ICU常用促凝药物
【药理作用】 竞争性抑制纤维蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受体的结合，抑制血小板聚集、
延长出血时间、抑制血栓形成。 【适应症】
与肝素联用于不稳定型心绞痛或非Q波心梗，也适用于冠脉缺血综合征患 者进行冠 脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有 关的心脏缺血并发症。 【用法用量】 不稳定型心绞痛或非Q波心梗起始静滴速率为0.4ug/kg/分，30分钟后继续以 0.1ug/kg/分的速率维持滴注。与肝素联用一般至少持续48小时，并可达108 小时。 血管成形术/动脉内斑块切除术起始剂量为10ug/kg，在3分钟内静脉推注完毕， 而后以0.15ug/kg/分的速率维持滴注36小时。
抗凝药物的使用及注意事项 ppt课件
❥ 严重的血栓警告（一旦出现，请尽快到附近的医院就诊）：肢体麻木、
语言困难、视力减退或失明、不明原因的头痛、不明原因出现的
呼吸困难
ppt课件
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❡ 严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本 品。
❡ 本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳 定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。
✏ 增加乙醇对胃十二指肠的损害，增加出血风险。
✏ 剂量大于100mg/kg/天，超过两天可导致毒性。
ppt课件
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二、华法林
抑制凝血因子的活化 抑制新的血栓形成 限制血栓的扩大和延展 抑制在陈旧性血栓的基础上形成新的血栓 抑制血栓脱落和栓塞的发生 利于已经形成的血栓的清除。
ppt课件
17ppt课件四低分子肝素低分子肝素钠克赛依诺肝素钠低分子肝素钙速碧林由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖肝素片段的钠盐由肠粘膜获取的氨基葡聚糖肝素片段的钙盐18ppt课件适应症?手术后血栓栓塞?预防深静脉血栓形成?肺栓塞?血透时体外循环抗凝?末梢血管病变?已形成的深静脉栓塞?不稳定性心绞痛及非q波心梗禁忌症?有出血危险的器官损伤?对肝素及其衍生物过敏?有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史?产后出血及严重肝肾功能不全者?严重高血压及颅脑损伤?急性感染性心内膜炎患者19ppt课件使用方法皮下注射或静脉给药禁止肌肉注射给药部位腹部上臂三角肌下缘大腿给药途径为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界左右为锁骨中线内外5cm范围避开脐周12cm左右交替注射2次注射点间距至少1cm
肺动脉栓塞 (PE)
• 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 • 大多数血凝块为深静脉血栓
深静脉血栓 (DVT)
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
抗凝药物ppt课件
实验室报告PT有四种方式：秒，活动度（%），率， 国际标准化比率INR。
6
PT延长主要见于先天性凝血因子缺乏II、V、Ⅶ、Ⅹ以 及纤维蛋白原缺乏，获得性凝血因子缺乏（DIC，原发性 纤溶亢进，阻塞性黄疸，Vk缺乏等）。
PT缩短见于先天性凝血因子V增多，DIC早期，口服避 孕药，血栓性疾病及高凝状态等。
2
一、临床常见凝血功能检查及意义 二、术前长期口服维生素 K阻断剂（华法林）
病人的围术期处理原则 三、术前接受抗血小板药物治疗病人的处理
原则 四、正行口服抗凝药患者行急诊手术的紧急
处理
3
一、在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和 （或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常 用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、部分 活化凝血激酶时间（APTT）、血小板计数和出血时间。
10
二、 术前长期口服维生素 K阻断剂（华法林）病人的处理原则
（1）术前口服维生素 K 阻断剂的病人，若术中需要凝血功能正常，建议提前 5 d 停药。术后 12~24 h 后重新开始服用。若术前 1~2 d 复查国际标准化比 值（intenational nor-malized ratio，INR）仍延长，可给予口服小剂量维生素 K（1~2 mg）。
8
3、部分活化凝血激酶时间（APTT）：37°C条件下，以白陶土激 活XII，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在钙离子的 参与下，观察血浆凝固所需时间。主要反映的是内源性凝血途径和共 同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。
参考值：男性37+-3.3s，女性37.5+-2.8s，受检者较参考值延长超 过10S以上具有临床意义。在使用肝素治疗的患者，一般维持结果为 基础值的1.5-3倍为宜（75-100S之间）。
6
PT延长主要见于先天性凝血因子缺乏II、V、Ⅶ、Ⅹ以 及纤维蛋白原缺乏，获得性凝血因子缺乏（DIC，原发性 纤溶亢进，阻塞性黄疸，Vk缺乏等）。
PT缩短见于先天性凝血因子V增多，DIC早期，口服避 孕药，血栓性疾病及高凝状态等。
2
一、临床常见凝血功能检查及意义 二、术前长期口服维生素 K阻断剂（华法林）
病人的围术期处理原则 三、术前接受抗血小板药物治疗病人的处理
原则 四、正行口服抗凝药患者行急诊手术的紧急
处理
3
一、在综合评估病人的手术出血风险和停用抗凝和 （或）抗血小板药物后的血栓风险时，目前，我们临床常 用的术前出凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、部分 活化凝血激酶时间（APTT）、血小板计数和出血时间。
10
二、 术前长期口服维生素 K阻断剂（华法林）病人的处理原则
（1）术前口服维生素 K 阻断剂的病人，若术中需要凝血功能正常，建议提前 5 d 停药。术后 12~24 h 后重新开始服用。若术前 1~2 d 复查国际标准化比 值（intenational nor-malized ratio，INR）仍延长，可给予口服小剂量维生素 K（1~2 mg）。
8
3、部分活化凝血激酶时间（APTT）：37°C条件下，以白陶土激 活XII，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在钙离子的 参与下，观察血浆凝固所需时间。主要反映的是内源性凝血途径和共 同通路凝血因子的水平（纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ 和Ⅹ因子）功能。
参考值：男性37+-3.3s，女性37.5+-2.8s，受检者较参考值延长超 过10S以上具有临床意义。在使用肝素治疗的患者，一般维持结果为 基础值的1.5-3倍为宜（75-100S之间）。
抗凝治疗课件36页PPT
抗凝治疗课件
抗凝治疗
梅志军 中国人民解放军血管外科研究所
抗凝治疗内容
➢ 药物
➢ 针对凝血瀑布 ➢ 针对血小板
➢ 物理方法
➢ 活动 ➢ 弹力袜 ➢ 气囊挤压
肝素
概述
带负电 螺旋形硫化多糖 分子量4000-40000d 最早从肝脏提炼出来，现多从猪或牛的肺、
肠提炼 只有30%有活性
肝素的作用机理
肝素用法
▪ 持续静滴：首剂75-100u/kg, 随后1000u/h ▪ 皮下注射：
▪ 预防性：5000-10000u/8-12h ▪ 治疗性：10000-20000/8-12h ▪ 注射部位：前腹壁或前大腿
▪ 低分子肝素可经皮下、静脉或动脉给，剂量根 据不同的产品，标准剂量时不需要特殊监测
肝素用鱼精蛋白对抗的问题
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
用量
▪ 国外较大，325mg-1000mg/d ▪ 国内较小，50-100mg/d， ▪ 有报道80mg/d效果和325mg/d效果相当
并发症：
▪ 出血
▪ 监测血小板、出血时间、血小板凝集功能试 验
▪ 长期使用可使血尿素、尿酸升高
潘生丁
▪ 作用机理：
▪ 抑制cAMP降解，使cAMP升高 ▪ 使内源性PGI2升高
▪ 长期使用可以出现 ▪ <1%
肝素诱导的血小板减少综合征 （HIT）：
▪ 2-3%可产生肝素诱导的血小板抗体，多在 首次用肝素后4-15天或再次用的第1天产生
▪ 死亡率23% ▪ 所以用肝素应该每天监测血小板
HIT诊断：
▪ 血小板小于100，000/mm3 ▪ 对肝素抗凝产生抵抗 ▪ 进行性的血栓/出血
抗凝治疗
梅志军 中国人民解放军血管外科研究所
抗凝治疗内容
➢ 药物
➢ 针对凝血瀑布 ➢ 针对血小板
➢ 物理方法
➢ 活动 ➢ 弹力袜 ➢ 气囊挤压
肝素
概述
带负电 螺旋形硫化多糖 分子量4000-40000d 最早从肝脏提炼出来，现多从猪或牛的肺、
肠提炼 只有30%有活性
肝素的作用机理
肝素用法
▪ 持续静滴：首剂75-100u/kg, 随后1000u/h ▪ 皮下注射：
▪ 预防性：5000-10000u/8-12h ▪ 治疗性：10000-20000/8-12h ▪ 注射部位：前腹壁或前大腿
▪ 低分子肝素可经皮下、静脉或动脉给，剂量根 据不同的产品，标准剂量时不需要特殊监测
肝素用鱼精蛋白对抗的问题
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
用量
▪ 国外较大，325mg-1000mg/d ▪ 国内较小，50-100mg/d， ▪ 有报道80mg/d效果和325mg/d效果相当
并发症：
▪ 出血
▪ 监测血小板、出血时间、血小板凝集功能试 验
▪ 长期使用可使血尿素、尿酸升高
潘生丁
▪ 作用机理：
▪ 抑制cAMP降解，使cAMP升高 ▪ 使内源性PGI2升高
▪ 长期使用可以出现 ▪ <1%
肝素诱导的血小板减少综合征 （HIT）：
▪ 2-3%可产生肝素诱导的血小板抗体，多在 首次用肝素后4-15天或再次用的第1天产生
▪ 死亡率23% ▪ 所以用肝素应该每天监测血小板
HIT诊断：
▪ 血小板小于100，000/mm3 ▪ 对肝素抗凝产生抵抗 ▪ 进行性的血栓/出血
CRRT的抗凝(共21张PPT)
•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
《依诺肝素外科》课件
推广：1970年代，依诺 肝素在全球范围内广泛应 用，成为外科手术的常用 药物
依诺肝素在外科领域的应用和优势
抗凝血作用：依诺肝素具有抗凝 血作用，可预防血栓形成
减少出血风险：依诺肝素可减少 外科手术后患者的出血风险
添加标题
添加标题
添加标题
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降低死亡率：依诺肝素可降低外 科手术后患者的死亡率
提高手术成功率：依诺肝素可提 高外科手术的成功率
公司
依诺肝素外科PPT 课件
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目录
单击添加目录项标题
01
依诺肝素外科概述
02
依诺肝素的制备和质量控制
03
依诺肝素的药理作用和药代动力学
04
依诺肝素在外科领域的应用研究
05
依诺肝素的未来发展和研究方向
06
01
添加章节标题
01
依诺肝素外科概述
肝素的作用和用途
抗凝血：肝素具有抗凝血作用，可以防止血栓形成 抗血栓：肝素可以预防和治疗血栓性疾病，如心肌梗死、脑梗死等 抗炎：肝素具有抗炎作用，可以减轻炎症反应 抗肿瘤：肝素具有抗肿瘤作用，可以抑制肿瘤细胞的生长和扩散
依诺肝素的疗效和安全性评价
安全性：不良反应较少，主 要表现为出血和过敏反应
药理作用：抑制凝血因子 Xa，降低凝血酶活性
疗效：降低血栓形成风险， 预防静脉血栓栓塞
药代动力学：口服吸收迅速， 生物利用度高，半衰期长
01
依诺肝素在外科领域的应用研究
依诺肝素在心血管外科领域的应用研究
依诺肝素在心血管外科中的 作用机制
01
依诺肝素的制备和质量控制
依诺肝素的原料和制备工艺
原料：猪小肠粘膜
抗凝药物回顾与展望2ppt课件
NEJM 7/09
Lancet 3/10
NEJM 12/10
NEJM 12/12
NEJM 7/13
阿哌沙班相对于华法林，首次复发VTE/VTE相关死亡发生风险相当
华法林治疗患者, TTR was 60.9%
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
100
90
80
70
60
50
LMWH
组织因子
抗凝血酶III
内源性凝血途径
切碎普通肝素 －70年代低分子肝素的发明
UFH
LMWH
高亲和力结构
物理：过滤 化学：解聚 酶学：肝素酶
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
低分子肝素 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性
任何 VTE / 全因死亡
大出血或CRNM出血
阿哌沙班（2.5mg,口服）
依诺肝素(40mg,qd)
事件 (%)
ADVANCE-2 全膝关节置换术 N=3057
0
5
10
15
20
25
30
RRR: 38% P<0.0001
15.1
24.4
ADVANCE-3 全髋关节置换术 N=5407
RRR: 64% P<0.0001
2533
43
3
1
1
0
Apixaban
Eno/War
Days to VTE/VTE-related death
No. of patients at risk
TTR, time in therapeutic range.
Lancet 3/10
NEJM 12/10
NEJM 12/12
NEJM 7/13
阿哌沙班相对于华法林，首次复发VTE/VTE相关死亡发生风险相当
华法林治疗患者, TTR was 60.9%
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
100
90
80
70
60
50
LMWH
组织因子
抗凝血酶III
内源性凝血途径
切碎普通肝素 －70年代低分子肝素的发明
UFH
LMWH
高亲和力结构
物理：过滤 化学：解聚 酶学：肝素酶
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
低分子肝素 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性
任何 VTE / 全因死亡
大出血或CRNM出血
阿哌沙班（2.5mg,口服）
依诺肝素(40mg,qd)
事件 (%)
ADVANCE-2 全膝关节置换术 N=3057
0
5
10
15
20
25
30
RRR: 38% P<0.0001
15.1
24.4
ADVANCE-3 全髋关节置换术 N=5407
RRR: 64% P<0.0001
2533
43
3
1
1
0
Apixaban
Eno/War
Days to VTE/VTE-related death
No. of patients at risk
TTR, time in therapeutic range.
ECMO中的抗凝学习ppt课件
监测肝素抗凝效果的粗略手段 简便快捷，床前测定
14
ACT监测
ECMO中的抗凝策略
生理值90-120
无活动出血160—200
有活动出血130-160
ACT缩短 检查肝素泵管路 三通是否通畅 肝素药效下降 ATIII水平 排尿出多
ACT过度延长 额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC、HIT 感染
15
ECMO中的抗凝策略
APTT监测
活化部分凝血活酶时间（APTT）
反应因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的 活性
正常值<31s，ECMO中维持60-80s 检测内源性凝血通路/共同通路 对小剂量（0.1-1u/ml）肝素比较敏感
16
ECMO中的抗凝策略
出血
出血判断 肉眼可见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血(腹胀、潜血实验) 出血原因 排除外科性出血 凝血因子、血小板计数下降 TEG 针对性处理
范围：无活动出血： ACT 160-200s 有活动出血： ACT 130-160s
避免单次给药
11
ECMO中的抗凝策略
二、使用抗凝剂
增加肝素用量的因素 输血小板或凝血产品时 尿量增加 肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治疗 ATIII缺乏：危重儿、肝功能、粘液瘤 减少肝素用量的因素 肾衰 HIT 长时间辅助
ECMO中的抗凝和感染管理
1
抗凝管理决定ECMO的成败
2
ECMO抗凝的必要性
ECMO系统
非生理的人工材料 血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降
血管内皮损伤
手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放
血管内膜完整性损伤 凝血过程激活并放大
ห้องสมุดไป่ตู้
14
ACT监测
ECMO中的抗凝策略
生理值90-120
无活动出血160—200
有活动出血130-160
ACT缩短 检查肝素泵管路 三通是否通畅 肝素药效下降 ATIII水平 排尿出多
ACT过度延长 额外肝素进入 血液稀释 低温 DIC、HIT 感染
15
ECMO中的抗凝策略
APTT监测
活化部分凝血活酶时间（APTT）
反应因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的 活性
正常值<31s，ECMO中维持60-80s 检测内源性凝血通路/共同通路 对小剂量（0.1-1u/ml）肝素比较敏感
16
ECMO中的抗凝策略
出血
出血判断 肉眼可见 HCT持续下降 CT-颅内出血 消化道出血(腹胀、潜血实验) 出血原因 排除外科性出血 凝血因子、血小板计数下降 TEG 针对性处理
范围：无活动出血： ACT 160-200s 有活动出血： ACT 130-160s
避免单次给药
11
ECMO中的抗凝策略
二、使用抗凝剂
增加肝素用量的因素 输血小板或凝血产品时 尿量增加 肝素抵抗：ATIII、DIC、多次肝素治疗 ATIII缺乏：危重儿、肝功能、粘液瘤 减少肝素用量的因素 肾衰 HIT 长时间辅助
ECMO中的抗凝和感染管理
1
抗凝管理决定ECMO的成败
2
ECMO抗凝的必要性
ECMO系统
非生理的人工材料 血细胞特别是血小板积聚，减少数量下降
血管内皮损伤
手术创伤 持续缺血、缺氧 严重感染、内毒素 TF释放
血管内膜完整性损伤 凝血过程激活并放大
ห้องสมุดไป่ตู้
依诺肝素钠ppt课件
与华法林等其他抗凝药物同时使用可能会增加出 血的风险。
06
依诺肝素钠的研究进展与 未来展望
研究进展
药理作用机制研究
依诺肝素钠通过抑制凝血酶活性发挥 抗凝作用，对内皮细胞具有保护作用 ，有助于减少血栓形成。
临床应用研究
依诺肝素钠在预防和治疗深静脉血栓 、动脉血栓、肺栓塞等疾病中表现出 良好的疗效，且安全性较高。
05
依诺肝素钠的用药注意事 项
用药时机和剂量
用药时机
依诺肝素钠应在抗凝治疗开始前 ，仔细评估患者的出血风险和血 栓形成风险，根据医生的建议确 定用药时机。
用药剂量
依诺肝素钠的剂量应根据患者的 体重和病情进行计算，通常起始 剂量为5000单位，皮下注射，每 天一次。
特殊人群用药
孕妇
依诺肝素钠对孕妇的安全性尚未 确定，应在医生的建议下谨慎使
依诺肝素钠的临床应用
预防血栓形成
总结词
依诺肝素钠在预防血栓形成方面具有重要作用，能够有效降低血栓形成的风险。
详细描述
依诺肝素钠是一种抗凝药物，通过抑制凝血酶的活性，发挥抗凝作用，从而预防 血栓形成。在手术、卧床、肿瘤等易发生血栓的高危人群中，使用依诺肝素钠可 以降低血栓形成的风险，预防肺栓塞、脑梗塞等严重并发症的发生。
其他副作用
总结词
依诺肝素钠还可能导致其他副作用， 如骨质疏松、肝功能异常等。
详细描述
长期使用依诺肝素钠可能导致骨质疏 松和骨折的风险增加，因此需注意患 者的骨骼健康状况。此外，肝功能异 常也是常见的副作用之一，可能与药 物代谢和个体差异有关。
处理方法
对于骨质疏松和骨折的风险，应加强 患者的骨骼健康监测和预防措施，如 补充钙和维生素D等。对于肝功能异 常的副作用，应定期监测肝功能指标 ，及时调整药物剂量和使用方法，必 要时使用保肝药物治疗。同时，应加 强患者的用药监护和健康教育，提高 患者的用药依从性和自我监测能力。
06
依诺肝素钠的研究进展与 未来展望
研究进展
药理作用机制研究
依诺肝素钠通过抑制凝血酶活性发挥 抗凝作用，对内皮细胞具有保护作用 ，有助于减少血栓形成。
临床应用研究
依诺肝素钠在预防和治疗深静脉血栓 、动脉血栓、肺栓塞等疾病中表现出 良好的疗效，且安全性较高。
05
依诺肝素钠的用药注意事 项
用药时机和剂量
用药时机
依诺肝素钠应在抗凝治疗开始前 ，仔细评估患者的出血风险和血 栓形成风险，根据医生的建议确 定用药时机。
用药剂量
依诺肝素钠的剂量应根据患者的 体重和病情进行计算，通常起始 剂量为5000单位，皮下注射，每 天一次。
特殊人群用药
孕妇
依诺肝素钠对孕妇的安全性尚未 确定，应在医生的建议下谨慎使
依诺肝素钠的临床应用
预防血栓形成
总结词
依诺肝素钠在预防血栓形成方面具有重要作用，能够有效降低血栓形成的风险。
详细描述
依诺肝素钠是一种抗凝药物，通过抑制凝血酶的活性，发挥抗凝作用，从而预防 血栓形成。在手术、卧床、肿瘤等易发生血栓的高危人群中，使用依诺肝素钠可 以降低血栓形成的风险，预防肺栓塞、脑梗塞等严重并发症的发生。
其他副作用
总结词
依诺肝素钠还可能导致其他副作用， 如骨质疏松、肝功能异常等。
详细描述
长期使用依诺肝素钠可能导致骨质疏 松和骨折的风险增加，因此需注意患 者的骨骼健康状况。此外，肝功能异 常也是常见的副作用之一，可能与药 物代谢和个体差异有关。
处理方法
对于骨质疏松和骨折的风险，应加强 患者的骨骼健康监测和预防措施，如 补充钙和维生素D等。对于肝功能异 常的副作用，应定期监测肝功能指标 ，及时调整药物剂量和使用方法，必 要时使用保肝药物治疗。同时，应加 强患者的用药监护和健康教育，提高 患者的用药依从性和自我监测能力。
相关主题
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2019/11/12
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28
凝血状况的评估
• 无出血风险重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝
• 高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板<60×109/L、 INR>2.0、APTT>60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时， 应首先考虑局部抗凝
2019/11/12
.-
29
危重病患者的凝血状况的特殊性
肝素分子长度无关 • 1976 LMWH发明 • 1981 特殊的戊糖序列四肝素与AT的结合位点
2019/11/12
.-
9
UFH与LMWH
• 普通肝素（UFH）： 分子量 3K-56K T1/2=1.0-2h
• 低分子量肝素： 分子量 4.5K-5K T1/2=3-5h
2019/11/12
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10
肝素与抗凝
李阳
2019/11/12
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1
血液中的抗凝物质
• 丝氨酸蛋白抑制物 1、抗凝血酶（抗凝血酶Ⅲ） 2、HCⅡ 3、血浆肝素和肝素样物质？？？
• 蛋白质C系统 • TFPI（主要抗凝物质） • 肝素：正常人血浆中肝素的含量为0.1U/毫升
2019/11/12
.-
6
肝素是什么
• 因最初得自肝脏而得名 • 是分子量大小各异的一种硫酸化的葡萄糖胺聚糖的统称 • 肝素广泛存在于哺乳动物肝、肺、肠黏膜中，多与蛋白质结合成
2019/11/12
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18
戊糖序列
2019/11/12
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19
2019/11/12
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21
普通肝素、低分子肝素抗Xa与抗IIa活性
2019/11/12
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22
肝素－低分子肝素作用比较
蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 生物利用度 激活血小板 血小板4因子
肝素诱导的血小板减少症（HIT） 监测抗凝活性 根据体重调整 骨质疏松 T1/2 鱼精蛋白中和
.-
33
什么情况下选择肝素抗凝？
• 对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代谢和 骨代谢的异常；血浆抗凝血酶III活性在50％以上；血小板数量、 血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、 D一双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高的患者，推荐选择普通 肝素作为血液透析的抗凝药物。
2019/11/12
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34
肝素抗凝的优势
• 文献报道，UFH全身抗凝占所有抗凝方法的42.9% • 有拮抗剂 • 可靠的监测指标
2019/11/12
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35
普通肝素（UH）的优缺点
UH的最大优点是相关临床经验多，半衰期短，约为0.5-2h，有拮 抗剂，常规实验室检查能监测其作用，价钱便宜。
不利之处：个体之间差异很大，无法预测，容易引发出血。 肝素很少被滤器清除 • 选择普通肝素作为血液透析的抗凝剂，推荐在血滤器前给药以达
2019/11/12
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16
LMWH的作用特点
• 作用机制来自于较低的结合力 • 灭活Ⅱa的能力较差 • 抗栓作用大于抗凝
2019/11/12
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17
低分子肝素的作用机制-血液净化
• 无法同时与AT和凝血酶结合，因此对凝血酶的作用减弱 • 但与AT的结合力增强，从而可迅速灭活Xa • 保留了抗栓活性，且抗栓作用大于抗凝
到体外抗凝作用强于患者体内抗凝作用的效果。
2019/11/12
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36
肝素全身抗凝
负荷剂量2 000～5 000 IU，维持剂量500-2 000 IU/h 负荷剂量25～30 IU/kg，维持剂量5～10 IU/（kg·h） 每4～6 h监测APTT，调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常 值的1～1.4倍
复合体存在
2019/11/12
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7
肝素的结构
9/11/12
.-
8
肝素的发现及发展
• 1916 Mclean • 1937 大规模生产 • 1968 肝素通过AT发挥作用（肝素纯化、凝血瀑布） • 1976 只有部分肝素分子能与AT结合（30-50%） • 1976 抗IIa活性与肝素分子长度有关，抗Xa活性与
2019/11/12
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31
理想抗凝剂
监测凝血功能简单、可靠 有较为成熟可行的应用方案 药物半衰期短，且有相应的拮抗剂 廉价的商品化成品，体内外均有确切抗凝活性 不影响血小板的数量及质量，严重出血并发症少，对代谢无影响
2019/11/12
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32
迄今为止，未有一种抗凝剂可以 完全符合上述要求
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• 脓毒血症患者凝血障碍特点与抗凝 • 创伤患者凝血障碍特点与抗凝
2019/11/12
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30
重症患者抗凝的特点
• 对于重症监护病房的患者而言，大多数合并过度全身炎性反应， 尤其是在脓毒血症早期常常伴有内皮细胞损伤，导致凝血因子激 活，出现消耗性血小板减少和弥散性血管内凝血倾向。其次，部 分创伤，手术重症患者，往往合并严重活动性出血或出血倾向。 上述患者在需要行CRRT时，抗凝不当可能增加大出血和血栓形成 的风险，甚至危及生命。
2019/11/12
普通肝素 高
15-30% 强 强 1% 常规 需要 高
1-1.5h 可以
.-
低分子肝素 低 90% 弱 弱 0.1%
非常规 需要 低 3-4h 部分
24
肝素与抗凝
• CRRT抗凝治疗的历史
2019/11/12
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25
CRRT抗凝治疗的目的
2019/11/12
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26
CRRT中影响凝血的因素
• 自身的凝血病理生理变化 • 滤器膜材料及几何特性与凝血 • 血流速度与凝血 • 血路管理等其他因素与凝血
2019/11/12
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27
凝血状况的评估
（一）出血及血栓形成风险的评估
Swartz分级标准
危险度 极高危 高危 中危
低危
出血倾向 活动性出血
活动性出血停止或手术、创伤后<3d 活动性出血停止或手术、创伤后>3d而 <7d 活动性出血停止或手术、创伤后>7d
血因子
抗Ⅱa和Ⅹa的效果 和肝素分子量的大
小有关
促进VEC释放组织 因子途径抑制物
2019/11/12
.-
13
肝素的抗凝机制
2019/11/12
.-
14
肝素的特点
• 增强微血管的通透性 • 肝素和血小板相互作用 • 药理作用和药物清除都受糖链长度的影响
2019/11/12
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15
肝素的局限性
• 个体化差异大 • 反弹 • 骨质疏松症和血小板减少症（HIT） • 脂肪代谢紊乱
肝素的抗凝机制
• 作为抗凝血酶的辅因子 • 刺激VEC释放TFPI
2019/11/12
.-
11
肝素的抗凝机制
• 需要AT • 加速AT活性 • 与AT形成复合物
----《临床荟萃》 2004年4月5日 第19卷 第7期 胡大一
2019/11/12
.-
12
肝素的抗凝机制
UFH-AT复合物能够 灭活多数外源性凝