病区科室、B超室、放射科、检验科作业指导书

1.0内科临床接诊作业指导书1.0 目的迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。

2.0 适用范围住院病区临床接诊患者的过程控制。

3.0 职责3.1科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排好当、值班人员。

3.2由当班护士负责为新入院患者安排病床，当班医生或主管医生时患者进行检查，并作出诊疗计划。

3.3科主任、护士长负责组织、指挥息、危重患者的抢救工作。

3.4由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。

（各级人员职责详见《医院管理职责）)4.0 工作程序4.1科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表，当班人员在岗待命4.2值班护士接到住院处通知后，应即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境；及时浏量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。

（详见《患者的接待作业指导书）4.3医生接到护士通知后15 分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。

对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。

4.4办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。

4.5新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。

抢救完后应及时书写抢救记录。

4.6新入院患者的入院记录，血尿便常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的常规检查，发热病的血液细菌培养送验等），一般在24 小时内送检，急诊1 小时内，便秘患者在解大便后24 小时内完成送检。

4.7病案书写按《病历书写规范》的各项规定施行。

5.0 质量记录5.1《医生排班表》5.2《护士排班表》5.3《入院登记本》5.4《医生交班本》5.5《护理记录本》5.6《患者病历档案》5.7《抢救记录本》5.8《危重患者家属谈话记录本》5.9《危重患者讨论记录本》5.10《死亡病历讨论记录本》5.11《病历书写质量控制记录本）2.0内科病区临床诊疗作业指导书1.0 目的对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。

2.0 适用范围内科病区临床诊疗过程控制。

3.0 职责3.1科主任职责：3.1.1领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，不断提高医护质量。

3.1.2按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。

3.1.3确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。

3.1.4督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防并及时处理差错事故。

3.2主任、副主任医师职责：3.2.1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研等业务工作，确保各项工作顺利进行。

3.2.2负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工作，抓好医疗、护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。

3.2.3定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、重、疑难病例的抢救工作。

3.2.4组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水平。

3.2.5参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。

定期参加专科门诊的诊疗工作。

3.2.6负责检查督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，严防各种差错事故的发生。

3.3主治医师职贵：3.3.1在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教学、科研工作。

3.3.2指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确保诊断、治疗质量。

3.3.3按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出（转）院患者的病历等。

3.3.4参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。

利用查房和值班时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，督促、指导护士开展本科室的健康教育工作。

3.3.5负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好病房管理工作。

3.3.6组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中开展新技术、新疗法、新项目工作。

3.3.7指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。

3.4住院医师职贵：3.4.1在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊断、治疗工作，保质保量地完成各项任务。

3.4.2坚持每天上、下午及晚上3 次查房，掌握患者的病情变化，作好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案；及时开写医嘱，检查执行情况。

3.4.3随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。

3.4.4及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及病情记录，及时完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。

3.4.5随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会诊及各种病历讨论会。

3.4.6担任门诊、急诊和病房的值班工作，并作好交接班工作。

3.4.7认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

3.4.8积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。

3.4.9经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。

并向科主任、护士长及上级医师汇报。

3.4.10负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。

（各级医师职责见《医院管理职责》）4.0 工作程序4.1科内工作安排4.1.1科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排班表及医生床位分管表，使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得到更合理的利用。

4.1.2医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、脱岗或串岗。

并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。

4.1.3科主任根据《医疗管理制度》，切实有效的执行三级医师查房制度，4.2诊疗技术操作4.2.1诊疗操作要求：一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症和禁忌症。

有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。

4.2.2诊疗技术常规：一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材《诊断学基础》及《医疗护理技术操作常规》中的各种技术操作规范进行。

4.3诊疗活动工作过程4.3.1医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交班检查制度，做到“四看”、“五查”、“一巡视”。

①四看：A看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。

B看病室报告：包括全日患者流动情况，新入、重危、手术及有特殊病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏。

C看体温本：是否按规定测体温，有无高热或突然发热患者。

D看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。

②五查：A查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得到及时处理。

B查手术患者准备是否完善，各种需带去手术室的用物是否备齐。

C查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无褥疮。

D查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁、干燥。

E查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，引流管是否通畅。

各项处置是否妥善、及时、安全。

一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床边交接。

除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者的床位和去向，注意病区环境安全等。

各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗。

对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班作好充分准备。

接班者若有疑问，须及时询问、查清。

4.3.2诊断和治疗①一般诊疗：在临床中各种疾病诊断和治疗，一般以《常见疾病基本诊疗规范》和《医疗护理技术操作常规》中各种疾病的诊断和治疗常规为标准，结合实际情况，作出正确的诊断和治疗。

②危重患者对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。

凡患者病情危重，或出现特殊情况（如手术、麻醉、输血、尸解等），由主治医师或科主任找患者家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可（必要时请医务科、院领导参加），并作出积极的处理。

危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。

在抢救工作中遇到的诊断、治疗、技术操作等问题时，及时请示有关科室会诊予以解决。

有关医护人员同时作好抢救记录（《危重患者抢救登记本》）。

③若各科室在诊疗中涉及死亡病历，科主任必须及时向医务科报告。

具体按《基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度》进行。

5.0 质量记录5.1《医生排班表》5.2《医生床位分管表》5.3《（患者病历档案》5.4《疑难病例讨论记录》5.5《危重病例讨论记录本》5.6《死亡病例讨论记录本》5.7《转诊转院登记本》5.8《医生交班本》3.0内科医疗质量检查作业指导书1.0 目的规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。

2.0 适用范围内科临床医疗质量检查过程控制。

3.0 职责3.1由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。

3.2由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程拉制。

3.3由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。

4.0 工作程序4.1日常检查4.1.1临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出（转）院病历。

4.1.2临床主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。

4.1.3科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

4.2周期检查4.2.1由本科室科主任和质控员按照《内儿科医疗质量考核评分表》，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。

4.2.2医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查结果。

（详见《医疗质量考核作业指导书》）5.0 质量记录5.1《医疗质量管理小组检查情况记录本》5.2《病历评分登记本》5.3《各种传染病登记本》5.4《单病种质童撞制登记处本》5.5《医疗差错事故登记本》5.6《危重病例抢救登记本》5.7《死亡病例讨论登记本》5.8《业务学习记录本》5.9《业务考核登记本》5.10《内儿科医疗质童考核评分表》5.11《住院病历质量评定标准》5.12《各种化脸医技检查申请单质童考核标准》4.0儿科病房设施配置及管理作业指导书1.0 目的提供整洁有序的住院环境，随时可以进行治疗、护理活动，提高医疗服务质量。