病区科室、B超室、放射科、检验科作业指导书

1.0内科临床接诊作业指导书

1.0 目的

迅速、准确、全面、规范接诊患者，提高全程优质医疗服务。

2.0 适用范围

住院病区临床接诊患者的过程控制。

3.0 职责

3.1科主任、护士长负责制定医生、护士排班表，安排好当、值班人员。

3.2由当班护士负责为新入院患者安排病床，当班医生或主管医生时患者进行检查，并

作出诊疗计划。

3.3科主任、护士长负责组织、指挥息、危重患者的抢救工作。

3.4由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。（各级人员职责详见《医院管理职责）)

4.0 工作程序

4.1科主任、护士长制定一段时间之内的医生、护士排班表，当班人员在岗待命

4.2值班护士接到住院处通知后，应即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病

历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患

者熟悉环境；及时浏量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；

对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。（详见《患者的接待作业指导书）

4.3医生接到护士通知后15 分钟内前来了解病情（病情危重者立即前来诊视），结合病

史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历

记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。

4.4办公室护士根据医嘱逐一处理，长期医嘱转抄于服药单或治疗单、饮食单（卡）内，

临时医嘱则督促有关护士按时完成。

4.5新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医

师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救完后应及

时书写抢救记录。

4.6新入院患者的入院记录，血尿便常规及其他必要检验（如呼吸系统疾病的常规检查，

发热病的血液细菌培养送验等），一般在24 小时内送检，急诊1 小时内，便秘患者

在解大便后24 小时内完成送检。

4.7病案书写按《病历书写规范》的各项规定施行。

5.0 质量记录

5.1《医生排班表》

5.2《护士排班表》

5.3《入院登记本》

5.4《医生交班本》

5.5《护理记录本》

5.6《患者病历档案》

5.7《抢救记录本》

5.8《危重患者家属谈话记录本》

5.9《危重患者讨论记录本》

5.10《死亡病历讨论记录本》

5.11《病历书写质量控制记录本）

2.0内科病区临床诊疗作业指导书1.0 目的

对患者病情作出迅速、准确、有效的诊治，提高医疗服务质量。

2.0 适用范围

内科病区临床诊疗过程控制。

3.0 职责

3.1科主任职责：

3.1.1领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，不断提高

医护质量。

3.1.2按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同检诊和抢救，

把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。

3.1.3确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。

3.1.4督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防并及时处

理差错事故。

3.2主任、副主任医师职责：

3.2.1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研等业务工作，确保各项工作顺利进

行。

3.2.2负责指导本科主治医师、住院医师做好各项检查、诊断、治疗等工作，抓好医疗、

护理质量的检查和考核工作，确保医疗质量。

3.2.3定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、重、疑难病例

的抢救工作。

3.2.4组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗水平。

3.2.5参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。定期参

加专科门诊的诊疗工作。

3.2.6负责检查督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，严防各种差错事

故的发生。

3.3主治医师职贵：

3.3.1在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教学、科研工作。

3.3.2指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确保诊断、治疗质

量。

3.3.3按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定患者的诊治方

案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗文件，决定患者

的会诊、出院和转院，审签出（转）院患者的病历等。

3.3.4参加值班、门诊、出诊、会诊及有关抢救工作。利用查房和值班时间，针对患者

的不同病情给予恰当的健康教育、指导，督促、指导护士开展本科室的健康教育

工作。

3.3.5负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科主任和主任医

师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好病房管理工作。

3.3.6组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，在实际工作中开

展新技术、新疗法、新项目工作。

3.3.7指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教学任务。

3.4住院医师职贵：

3.4.1在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊断、治疗工作，保质保

量地完成各项任务。

3.4.2坚持每天上、下午及晚上3 次查房，掌握患者的病情变化，作好病情记录，提出

诊治意见，及时修改治疗方案；及时开写医嘱，检查执行情况。

3.4.3随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发现问题及时处

理，并报告上级医师。

3.4.4及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及病情记录，及时

完成出院患者的病历小结和办理出院等工作。

3.4.5随同上级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上

级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会诊及各种病历讨论会。

3.4.6担任门诊、急诊和病房的值班工作，并作好交接班工作。

3.4.7认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。

3.4.8积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。

3.4.9经常深入病房，了解、掌握患者的思想生活情况，征求患者对医疗、护理、生活

等方面的意见，及时解决有关问题，改进工作。并向科主任、护士长及上级医师

汇报。

3.4.10负责进修医师、实习生的临床带教和理论教学工作。（各级医师职责见《医院管

理职责》）

4.0 工作程序

4.1科内工作安排