突发意识障碍（四）-M

突发意识障碍（四）-M

武隆天坑地缝

武隆天坑地缝国家地质公园位于重庆市武隆县境内，长江支流乌

江下游，属于典型的喀斯特地貌，宏大的天生桥群、面积巨大的天坑、险峻幽深的地缝。你可以下到百米深的天坑内，向上仰望，四周绝壁如云；也可以去地缝中的谷底，沿着岩壁顺着暗河前行；感受自然的神奇。

人生其实也处处都是坑，一坑更比一坑深。真的不知道前面有多大的坑在等着你，也不能期望每个坑都能跨过去，同样也无法避免不再次掉进坑里。因为黑格尔曾说过：只有那些躺在坑里从不仰望高空的人，才不会再掉进坑里。

本期病例就是个坑，我只能认了，谁让我叫他“老龚”！

急救部来了一位73岁的男性患者，因“被家属发现意识障碍4余小时”入院。家属发现患者时，已躺在床上，鼾声呼吸，口角少许口腔分泌物，呼之不应答，周围未见药品，无呕吐物，无四肢抽搐、强直。立即送入当地镇医院，但因病情危重转我院进一步诊治。因为意识障碍，急救部的龚医生在完善初步的重要急诊检查后请了神经科会诊。

查体：生命体征平稳，神志呈中度昏迷，GCS评分7分（睁眼1分语言2分运动4分），双侧瞳孔等大等圆约2mm，对光反射迟钝，压眶有痛苦表情，四肢无自发活动，双下肢病理征阴性，脑膜刺激征阴性。

急诊头颅CT及头颈部CTA未见明显异常。

心电图正常。

实验室检查：血常规WBC12.55×10^9/L，中性粒细胞数目11.31×10^9/L，肝肾功、电解质、血糖、血气分析、凝血全套均未见明显异常。

看了一下患者急诊检验报告：

内环境是稳定的，头颅CT及头颈部CTA也是正常，患者无中毒、代谢、用药及系统性疾病病史，这样下诊断顿感压力。

神经科定向、定位、定性的套路还是得一步步走。

定向的话，排除心脏疾病后，就责无旁贷是我们神经科的事。

定位的话，考虑脑干网状上行激活系统或广泛大脑皮层病变，肯定没问题。

定性的话，还是用我们屡试不爽的利器-Vitamins原则。

意识障碍的定位定性

定位

意识是指个体对周围环境以及自身状态的感知能力。

意识障碍包括觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。

脑干网状上行激活系统或双侧大脑皮质病变均可导致意识障碍。

定性--Vitamins原则

V ：vascular 血管性源性。如后循环梗死（基底动脉尖综合征、Percheron动脉闭塞）、脑出血、大脑深静脉血栓形成等；

I ：infective 感染性。如感染中毒性脑病、脓毒症、中枢神经系统感染（细菌性脑膜炎、乙型脑炎）等；

T：toxic 中毒性。如急性酒精中毒、甲醇中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、苯二氮卓类药物中毒、毒品中毒等；

A：attack 外伤性。如脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、弥漫性轴索损伤等；

M：metabolic 代谢性。如低血糖、低钠血症、糖尿性酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、Wernicke脑病、肝性脑病、高氨血症等；

I：inflammation 炎症性。如桥本脑病、狼疮脑病、自身免疫性脑炎、bickerstaff脑炎等；

N：neoplasm 肿瘤性。如胶质瘤、室管膜瘤（位于四脑室可出现Brun征，肿瘤突然阻塞第四脑室的正中孔和侧孔，导致颅内压骤然升高，出现发作性眩晕、恶心、呕吐以及意识障碍，有时可因呼吸骤停而猝死）、脑转移瘤等；

S：seizures 癫痫。如非惊厥性或惊厥性癫痫持续状态、癫痫发作后状态等。

需要完善的检查包括：头颅CT及MRI、头颈部CTA、胸部CT等影像学、血常规、肝肾功、电解质、血气分析、血糖、心损害标志物、甲状腺功能、皮质醇激素水平、血氨、降钙素原、心电图、脑电图、腰穿脑脊液等等。

同时需要与精神抑制状态（如癔症、木僵状态）、闭锁综合征、发作性睡病等相鉴别。

因病情危重，收入中心ICU进一步诊治。

结合目前已有的资料：v 血管性，还不能完全排除（如Percheron 动脉梗死）；i感染性（如病脑、化脑），仍需要考虑；t 中毒性，暂时没依据；a 外伤性，已被病史和头颅CT否定；m 代谢性，目前的实验室检查正常，没有任何征象；i 炎症性，奈何患者起病太急，不太支持；n 肿瘤性，基于CT平扫暂无迹象；s 癫痫性，不能排除仍需警惕（特别是非惊厥持续状态）。

下一步还需完善头颅MRI-DWI、腰穿脑脊液、脑电图等重要的辅助检查。

磁共振结果回来了，ICU再次请我科会诊。

DWI可见颞顶枕叶皮层双侧基底节（壳核）丘脑（枕部）高信号，以皮层病变为主。

对应层面ADC呈低信号，Flair呈稍高信号。

这种所谓皮层“花边征”或“绸带征”或“飘带征”所涉及的疾病甚多，不下十几种，但我个人觉得有代表性的就6种，包括3种疾病和3种状态。

皮层绸带征

3种疾病：

CJD

这没什么好说的，第一次听说“花边征”“绸带征”“飘带征”就是从CJD开始。

任彦.《朊蛋白脑病的临床分型及影像学诊断进展》

自免脑

这种情况文献报道还不少见，但至今自己还未遇到。

吴慧等.《抗α氨基3羟基5甲基4异噁唑丙酸受体抗体脑炎一例》.

这是国内16年报道的一例抗AMPA受体脑炎（皮层有DWI高信号病灶，但似乎看上去不太明显）。文中指出，在边缘性脑炎中，“皮质绸带征”这种皮质层状坏死的影像表现并不少见。

再看2例明显的：

《异病同像：难以鉴别的自身免疫性脑炎和克雅病》.丁香园神经

时间.

MELAS

Syuichi Tetsuka et al. Importance of Distinguishing Between Mitochondrial Encephalomyopathy With Elderly Onset of Strok e-

Like Episodes and Cerebral Infarction. J Clin Med Res. 2017;9(9): 812-819

一般MELAS的病灶影像学特征为不符合血管流域，病灶存在多灶性、进展性、可逆性、游走性等特点。MELAS对称性的还是很少见。

3种状态

低血糖脑病

低血糖脑病和缺血缺氧性脑病有类似的影像。

任彦.《朊蛋白脑病的临床分型及影像学诊断进展》

影像学方面，这类患者存在类似与急性缺血性卒中的细胞毒性水肿。在急性期，低血糖的影像学特征包括皮质坏死、脑回肿胀和脑沟