护理工作《电子医嘱处理规定及流程》

电子医嘱处理规定与流程

为进一步落实医嘱的规范处理，保证医嘱执行的及时性与准确性，拟定医嘱处理相关规定与流程，请遵照执行：

1、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出。必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。

2、医师下达医嘱时需有医嘱提示，各班应及时、准确处理医嘱。本班下班前查看“医嘱变更一览表”，原则上医嘱处理不得拖至下一个班次。凡需下一班执行的医嘱，要交待清楚，并有记录。责任护士每日下班前必须检查当日医嘱的各项治疗、护理完成情况，有情况及时处理。

3、各科室建立《医嘱核对登记本》，各班次双人核对医嘱，核对时一人对电脑，一人对各种执行单。连班医嘱由连班、主班核对，晚班医嘱由晚班、夜班核对，夜班医嘱由夜班、主班核对，并签全名。护士长每周至少参加三次白班医嘱核对，每周由护士长组织医嘱总查对一次。

4、治疗执行单（或核对单）在信息系统完善后分类建立，建立口服药、静脉输液、静脉注射、皮下注射执行单（或核对单）、肌肉注射、肠内营养治疗。等级护理、饮食及测量血压等生命体征在护理单登记，雾化吸入、氧气吸入等护理处置措施根据科室情况在护理单登记，或建立专项执行单。

5、处理电子医嘱时，各治疗执行单（或核对单）及护理单均应根据医嘱变更情况进行及时修改，避免治疗和护理措施的错误或遗漏。

6、执行治疗：医嘱处理者（主班护士）向医嘱执行者（责任护士）正确传达需执行的医嘱及执行瓶/标签，执行者（责任护士）执行各类治疗类医嘱前，需完成医嘱与各类治疗执行单（或核对单）及执行瓶/标签的核对，携带执行单（或核对单）与药品（贴好瓶/标签）至床边严格完成“三查七对”后执行。

7、执行血标本采集：采集血标本医嘱由医嘱处理者（主班护士）处理医嘱后打印采血标签，贴至相应采血试管后，交给医嘱执行者（责任护士），执行者再次核对医嘱，做到双人核对采血标签和试管。根据采血标签至相应病床，严格落实“三查七对”后执行采血。一人当班时采集血标本应两次核对医嘱及采血试管后执行。

8、医嘱执行后应及时完成执行签字、签执行时间，或使用PDA完成医嘱执行签字，留下执行痕迹。

9、一般情况下护士不执行口头医嘱，抢救患者医师下达口头医嘱时，执行者须复述一遍，无误后方可执行。用过的抢救药物空安瓿、瓶须保留，核对无误后再弃去，并于抢救结束后督促医师及时据实补记。

附：电子医嘱处理流程

医院护理部

2019年12月23日

电子医嘱处理流程