眼肌型重症肌无力的诊断方法

低频重频刺激波幅递减10%以上，75% 全身型患者，50%眼肌型。 单纤维肌电图，Jitter增加。最敏感， 95%以上。 针电极肌电图和神经传导检查：鉴别诊 断。有时MG患者的肌电图亦可见肌源 性改变，如肌酶正常且药物试验后肌源 性改变恢复正常，则该表现为MG所致。
重复电刺激



神经重复频率刺激检查：常规检查分别用 低频（2～3Hz和5Hz）和高频（10Hz以上） 重复刺激尺神经、腋神经或面神经，如出 现动作电位波幅递减10％以上为阳性。 检测的阳性率因MG型别不同而异：Ⅰ型为 17.2%，ⅡA型85.1%，ⅡB型100%。 应在停用新斯的明8-24小时后检查，否则 可出现假阳性。
新斯的明试验注意事项
假阴性 注射前后进行疲劳试验时对患者的鼓励和要求不同： 注射前任其自然而注射后反复强调坚持。 药物剂量和观察时间不足：最大剂量为每千克体重成 人0.02mg/次。可从较小剂量开始，如无明显改善则 增加剂量重做，两次注射应间隔24 h以上，服胆碱酯 酶抑制剂者如病情允许至少停服8 h以上。一些患者 在40~50 min后才起效，故应从注射后20~60 min内 每10 min定量检查1次。 如注射后消失的症状4 h后重新出现则进一步支持阳 性。阿托品-新斯的明试验不仅减少副作用还可减少 暗示性造成的假阳性。
眼外肌的生化代谢


为耐受肌疲劳，眼外肌比骨骼肌需要更 多能量，因而需要更多的线粒体提供能 量。 眼外肌具有丰富的微血管床、充分的血 流供应和高浓度的线粒体及高代谢率。
眼外肌无力与免疫异常



约 在 40% ～ 50% 的 眼 肌 型 MG 患 者 血 中 检 测 不 到 AChR-Ab ， 但 是 眼 外 肌 NMJ 处 的 AChR 数 量 可 减 少 80%。 眼肌型MG患者抗体滴度在病程中不断变化。部分 MG患者，病初抗体滴度较低或者阴性，随着病情变 化，抗体滴度上升或转为阳性。 部分眼肌型MG患者胆碱酯酶抑制剂治疗无效或效果 不佳，而用免疫调节剂或抑制剂治疗有效。
少见的症状、体征


MG患者脑电图异常
1-2%患者有锥体束征
认知功能和记忆功能损害者甚至可高达70%
可有视、听、 体感诱发电位不同程度异常， 以视觉诱发电位的异常率最高(达68%) 表明MG患者可伴有中枢神经系统损害

少见的症状、体征



波动性视物模糊、瞳孔一侧或双侧扩大 以吞咽困难为唯一症状 味觉减退 伴尿潴留 伴周围神经病变 伴手足血管舒缩功能和皮肤营养障碍 伴胃轻瘫、血压不稳定 伴耳鸣和听力下降
上睑疲劳实验：令病人持续睁眼向上方注视，记 录诱发出眼睑下垂的时间（秒）。眼睑下垂：以 上睑遮挡角膜9－3点为标准，左、右眼分别计分， 共8分。 ______________________________ 绝对 记分标准（秒） 记分 ____ ________________________ ０ ＞60 １ 31－60 ２ 16－30 ３ 6－15 ４ ≤5 ______________________________
休息试验

在暗室内双眼闭目休息30 min。
冰试验



将装有碎冰块的外科手指套置于受试眼上睑表 面2-30 min分钟。用9 cm×6 mm塑料袋装满 水密闭冰冻后制成小冰袋，贴敷于患者下垂眼 睑或下垂更明显的眼睑2 min，眼裂宽度改善2 mm以上为阳性。 2 mim冰试验假阳性反应可见于睑肌痉挛，20 min冰试验假阳性反应可见于睑肌痉挛、动眼 神经麻痹、Tolosa-Hunt综合征、Horner征、 肌营养不良症。 若 以 睑 裂 变 化 差 值 ≥ 3 mm 为 阳 性 标 准 ， 20 min冰试验假阳性反应仅见于睑肌痉挛患者。
少见的症状、体征

1962年Bcumer等发现MG患者血清中存在抗心肌抗体 伴心肌损害者都是病情较重的患者 一般无心脏不适的症状，随MG症状的好转而心脏损害的表 现好转 有心跳骤停而猝死的病例 MG的心脏损害主要表现： ①心电图表现为窦性心动过缓，窦速、房早、室早、不完全 性右束支传导阻滞等，可见左心室肥厚、心房肥大，T波低 平、倒置、ST段压低或抬高等 ②心肌酶谱增高，主要为天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢 酶、羟丁酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等

患病率约为1/5,000。
《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》
流行病学

40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7） 40-50岁之间男女发病率相当 50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女 为3:2）
《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》
病因

自身免疫 被动免疫（暂时性新生儿重症肌无力）
眼球水平活动受限计分：病人向左、右侧注视， 记录外展、内收露白的毫米数相加，左、右眼 分别计分，共8分。 ______________________________ 绝对 内收露白＋外展露白(mm) 记分 ____ ________________________ ０ ≤2，无复视 １ ≤4, 有复视 ２ ＞4, ≤8， 有复视 ３ ＞8, ≤12，有复视 ４ ＞12, 有复视 ______________________________
疲劳试验

注意疲劳试验的正确应用，如让患者反 复闭目不易发现睑下垂，这使提上睑肌 得到一定休息而使眼轮匝肌疲劳，反而 易于发现埋睫征不全。且需要让患者最 大程度坚持每项检查。
⑴疲劳试验（Jolly试验）：重复活动(眨眼50次）
疲劳实验
疲劳试验

受试者在眉间描记一固定标志作基准，取直立 体位双眼自然睁开，向正前方平视不压迫额肌 状态下进行，用精度到0.5mm钢尺作测量工具。
新斯的明试验注意事项



新斯的明会使胃肠道蠕动增强，宜在餐后2小时以后 行此试验；会引起支气管平滑肌痉挛和心律改变，故 支气管哮喘和心律紊乱者慎用。正在服用胆碱酯酶抑 制剂的患者，应在服药2小时后行此试验。 由于不同肌群受累程度可以不同，在此项试验时可出 现对某些肌群已显示胆碱酯酶过量，而另一些肌群仍 处于用量相对不足的状态。故应观察影响最大的肌群， 或呼吸和延髓肌肌群。 有时此试验能使胆碱能危象加重到危及生命的程度， 试验时应在有人工呼吸机等相应急救设施的条件下进 行，若推注这些药物2 mg后立即出现出汗、流涎、 腹痛等症状时，可立即肌注阿托品0.5～1 mg来终止 反应。
2 min后
疲劳试验

每试验一旦结束立即在短时间内，采用试验前 同样体位、方法、工具测量并记录试验眼的上 睑下垂量，并观察改善程度。然后对比试验前 后上睑下垂的数据及改善程度，将试验后上睑 下垂改善并提高2 mm者为有效。
辅助检查


药理实验
电生理检查
①低频重复电刺激（RNS）
②单纤维肌电图（SFEMG）
冰试验

临床观察到冷刺激可以改善重症肌无力症状， 可能是乙酰胆碱酯酶的功能受到抑制，增加乙 酰胆碱的释放，而热刺激则使这一症状恶化。 电生理学发现局部降温可以改善神经肌肉的传 导。冰试验原理可能是通过其局部低温使乙酰 胆碱酯酶的功能受到抑制，增加了乙酰胆碱的 释放，从而改变了神经肌肉的传导。
冰试验前
眼外肌的神经支配

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80%以上眼外肌纤维由单神经支配（SIFs），其收缩速度 很快并具有很强的耐受疲劳、无力的特点。研究表明， SIFs的眼外肌的终板较四肢肌终板结构单一，提示SIFs眼 外肌神经肌肉接头（NMJ）突触后膜终板皱褶少，表面积 小，AChR量和钠离子通道量也少，致使眼外肌NMJ产生 的终板电位和其所需产生的动作电位之间存在较大差距， 导致眼外肌安全系数降低，致使眼外肌易疲劳。 约 20%的 眼 外 肌 是 由 多 终 末神 经 纤 维支 配 （ MIFs） 。 MIFs的眼外肌终板上的皱褶少，终板电位非常小，使MG 患者突触后膜对去极化降低更为敏感。
眼肌型重症肌无力的诊断方法
山东省立医院神经内科
陈春富
定义

重症肌无力是指乙酰胆碱受体抗体介导、细 胞免疫依赖、补体参与，主要累及神经肌肉 接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免
疫性疾病。
《中国重症肌无力诊断和治疗专家共识》
流行病学

平均发病率约为7.40/百万人/年 （女性7.14，男性7.66）
上睑无力计分：病人平视正前方，观察上睑遮 挡角膜的水平，以时钟位记录，左、右眼分别 计分，共8分。 ______________________________ 绝对 记分标准 记分 ____ ________________________ ０ 11－1点 １ 10－2点 ２ 9－3点 ３ 8－4点 ４ 7－5点 ______________________________
临床表现




眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是最 为常见的首发症状，瞳孔大小正常 面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变 浅、苦笑或面具样面容 咀嚼肌受累可致咀嚼困难 咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水 呛咳及声音嘶哑等 颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现 肌无力症状，以近端为著 呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等



因为其在多发性硬化、糖尿病神经病变 等疾病中出现假阳性，因此只有在出现 明显上睑下垂、眼外肌麻痹时，进行胆 碱酯酶药物试验才有意义。 假阳性：Lambert-Eaton综合征、医源性 因素、MS、糖尿病 医源性因素：强调足量、同一医师完成、 最大力量最长时间坚持、足够观察时间
电生理检查




免疫检查
胸腺检查
新斯的明试验

成人皮下注射胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的 明1.0～1.5 mg，可同时皮下注射阿托品消除 其M胆碱样不良反应；儿童可按体质量0.02～ 0.03 mg/kg进行皮下注射，最大剂量不超过1 mg。注射前可参照MG临床绝对评分标准记录 一次单项肌力情况，注射后每10 min记录1次， 持续记录60 min。
低频波幅递减 (5HZ, 右面神经)
假阳性： ALS、脊髓灰质炎、先天性肌强直、多发性肌炎、 局限性肌炎、有再生的周围神经病、肉毒中毒、 LES、用新斯的明
单纤维肌电图



FEMG被认为是最敏感的神经-肌疼接头 疾病检查方法。 正常人颤抖为15-20μs，若超过55μs为 颤抖增宽。检测的阳性率为91-94%。服 用胆碱酯酶抑制剂者检查前无需停药。 敏感性高，特异性差
新斯的明试验注意事项



患者不宜空腹饥饿时做新斯的明试验，妇女 在月经期间有痛经者、感冒发热期间也不宜 做此试验。 重症肌无力严重病例，可因神经-肌肉接头处 突触后膜上乙酰胆碱受体破坏过重而致试验 结果阴性，因此不能单凭此项试验阴性来否 定重症肌无力 的诊断。 不能静推：引起心脏骤停。
新斯的明试验注意事项


遗传性（先天性肌无力综合征）
药源性（D-青霉胺等）
病理改变
免疫复合物沉积
突触后膜的变化
临床表现

某些特定的横纹肌群表现出具有波动性和易
疲劳性的肌无力症状

晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓解
改良Osserman分型


Ⅰ型：眼肌型
ⅡA型：轻度全身型
ⅡB型：中度全身型
Ⅲ型：重度激进型 Ⅳ型：迟发重度型 Ⅴ型：肌萎缩型
眼外肌无力

眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼 复视是MG最为常见的首发症状(见于50％ 以上的MG患者)，还可出现交替性或双侧上 睑下垂、眼球活动障碍，通常瞳孔大小正 常。眼外肌受累的发病率高达90％。其中 70％以上睑下垂为初发症状。
眼外肌无力

根据眼外肌的解剖特点、组织形态学特点、 电生理特性、神经支配形式等，不能将眼外 肌归类于骨骼肌。眼外肌对某些疾病的易患 性也与骨骼肌不同，如Duchenne肌营养不良 和运动神经元病并不累及眼外肌，但是眼外 肌对慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）和MG易 感。

正常：15-20微秒 异常：一块肌肉记录20个，有2个大于55微秒
单纤维肌电图


SFEMG在OMG中的阳性率低于其在全身型MG中的阳性 率，这可能与患者病情轻，被检测肌肉系非OMG直接 累及的肌肉有关。OMG可直接累及眼外肌，如上睑提 肌、上斜肌、外直肌，国外研究报道OMG患者在上直 肌、上睑提肌SFEMG检测阳性率达100%，在眼轮匝 肌SFEMG检测阳性率为62%，但由于眼外肌SFEMG检 测创伤较大且操作技术要求高，在国内尚未开展。 额肌SFEMG检测的阳性率（80%-85%）高于指总伸肌 SFEMG检测阳性率（59%-62%），提示对于症状仅限 于眼肌的MG患者可首选额肌SFEMG。