压疮管理制度流程护理规范 ppt课件

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二、压疮风险上报制度： 1、建立上报制度，一旦病人评估值过危险 临界值，要逐一上报。轻、中度风险向护 士长报告，高度风险填写“压疮预报表” 向护理部上报。 2、发现皮肤压疮，无论是院内发生还是院 外带来，均要及时登记，24h上报护理部， 报表填写要详细，措施要有针p对pt课件性。
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3、压疮预报表在24小时内上报护理部，由 护理部质控组实施监控。 4、加强压疮预报患者的基础护理，密切观 察患者病情变化，并及时与患者家属沟通 并签字，并纳入重点护理和监控程序，每 班护士认真落实预防措施后在护理记录中 有记录描述，护士长每周有监控记录。
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一期压疮可能难以鉴别，但提示个体处 于压疮发生的危险中。连续受压后当 压力解除时，局部会出现反应性毛细 血管充血而发红，在解除压力15min 后，发红区会褪色恢复正常。
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II期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表 现为粉红色的擦伤，完整或开放、破裂的 充血性水疱，或者表浅的溃疡。表浅溃疡 可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮， 但无组织脱落，无腐肉。
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好发部位
• 好发于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪 组织保护又经常受压的骨隆突处。
• 临床上95﹪的压疮发生在下半身的骨隆突 上，典型的发生部位为骶尾部、足跟、坐骨 结节及外踝，枕部也比较常见。
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压疮的分期
2007年将压疮的分期进行更新，并作进一部描述。
• 可疑深部组织损伤：
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6、当患者转科时，系院外带来压疮或住院 期间发生不可避免的压疮，请将压疮申报 表按规定填写后交所转入科室继续填写。 如申报不可避免压疮未发生者，将申请表 按规定填写交护理部。 7、当患者出院或死亡后，请将申报表按规 定填写后及时交护理部。
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8、对院外带入压疮经治疗全愈后，实行质 量考核加分，如发生继发压疮，纳入科室 质量考核扣分，并与绩效工资挂钩。 9、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成 绩挂钩。
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• 3、压疮的易患和高危人群(年老体弱、活动
受限、长期腹泻、皮肤情况、水肿、病情
危重、恶病质、有医嘱禁止翻身的病人等)
，应在未发生前进行，由责任护士、护士
长、进行评估，制定相应预防措施，填写
压疮申请预报表，制定相应的预防措施。
报科护士长、护理部现场查看、签字、记
录。
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4、病人入院时带入的压疮(院外压疮)由责 任护士评估、压疮面积、深度、皮肤表面 情况及压疮护理、治疗情况。 5、申报不可避免压疮，出院、转科或死亡 时，未发生压疮，应写清未发生压疮，如 发生了，应写清发生时间，压疮面积，深 度及皮肤表面情况。
• 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力
的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，
如紫红或褐红色，或导致充血的水疱。与
周围组织比较，这些受损区域的软组织可
能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、
发热或冰冷。
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I期压疮： 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪 色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤 可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围的皮肤不同。发红部位有疼痛、变 硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤 温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体
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压疮风险评估与报告制度
一、压疮风险评估： 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良 、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当 天内必须完成初次评估，病情严重者每天 评估，病情稳定者当评估值达危险临界值 时，应48-72小时进行评估一次，直到评估 值至正常范围，当患者发生变化时随时评
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IV期压疮
临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌
腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织或焦
痂。通常有潜行或窦道。深度随解剖位置
的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝
部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延
伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或关节囊，
可导致骨髓炎。
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不可分期 表现：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖 （黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色） 和（或）有焦痂（黄褐色、褐色或黑色） 覆盖。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正 的深度和分期。 2.踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢 固、完整，且皮肤无发红或波动），可以 作为身体自然的屏障，不应去p除pt课件。
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• 5、护理质控组收到预报表，须亲临病房， 了解情况，指导和督促预防措施的落实， 每周跟踪，并做好记录。
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6、由于病情所致，护理人员对患者做了大 量护理工作，患者仍发生压疮，为“难免 压疮”，病区护士长应及时填报压疮表上 交护理部，护理部组织质控成员会诊，现 场评估确认为“难免压疮”，可不定护理 缺陷，但仍需积极护理。 7、当患者转科时，要详细进行皮肤交接， 并将科室评估表带至所转科室。
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III期压疮
临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂
肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有
腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可
能包含有潜行或窦道。此阶段压疮的深度
因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕
骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表
浅溃疡。
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压疮的特征
1.多发生在骨隆突部位； 2.可发生于任何的压力源； 3.可以在数小时内发生； 4.深浅不一； 5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；
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6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色， 7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物 流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现 炎性改变、增厚、硬化，并可破环其骨质 和关节； 8.患者往往伴有营养不良；
崇德修身 精业济世
压疮管理制度、流程、护理规范
仪陇县人民医院内一科
宋娜
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压疮定义
2007年将压疮的定义更新：压疮指皮肤和 皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。
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压疮管理制度
1、发生皮肤压疮，无论是院内还是院外带 来的，均应及时上报登记。 2、24小时内通知大科护士长，大科护士长 及时上报护理部，并一起到病房查看核实 皮肤评估情况，并签署意见，如遇特殊情 况可电话通知护理部。