农村留守儿童情况调查表
农村留守儿童调查问卷
农村留守儿童调查问卷
A、基本情况
性别：①男②女
年龄：①0—6岁②6—14岁③14—18岁
B、家庭生活环境
1、你家打工的情况是？
①父亲外出打工②母亲外出打工③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲②母亲③爷爷、奶奶、外公、外婆④叔叔、姑姑等上辈⑤只有自己⑥其他
C、学习情况：
1、你上课迟到过吗？
①偶尔②有时③经常④没有
2、你逃过课吗？
①偶尔②有时③经常④没有
3、你打过架吗？
①偶尔②有时③经常④没有
4、你在学校的成绩如何？
①中等以上②中等以下
5、是否有厌学情绪？
①偶尔②有时③经常④没有
6、课外有没有进行学习辅导？
①偶尔②有时③经常④没有
7、是否经常干农活和家务活？
①偶尔②有时③经常④没有
D、心理状况：
1、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁②告诉监护人或老师③其他
2、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？
①不适应②孤独无助③无所谓
3、如果父母中一个要外出，你多想谁留在身边？
①母亲②父亲
4、你对父母外出打工是怎么想的？
①理解②不希望父母外出打工
5、你想念在外打工的父母吗？
①想念②不怎么想念。
德州市农村留守儿童调查统计表
表1
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。
2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。
2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。
德州市社区（村）留守儿童统计表
备注：1.农村留守儿童统计范围是指0-18周岁父母一方或双方外出务工且半年不能回家的儿童以及父母双亡、单亲以及离异家庭的儿童。
2.农村留守儿童类别分为父母双方外出、一方外出、单亲、父母双亡和离异五种。
留守儿童情况调查表提纲
留守儿童情况调查表提纲
所调查的地名乡(镇) 村屯。
全屯总户数
父母双亲外出户数
双亲外出儿童数
单亲外出户数
单位外出儿童数
全屯留宁儿童数
祖父母监护的儿童数
亲戚监护的儿童数
无人监护的儿童数
父母按时寄回生活费的儿童数
父母长期未与家庭联系的儿童数
学生能自觉学习、保持原有水平或有提高的儿童数
学生生活散漫、经常迟到、逃学、成绩下降的儿童数
学生性格变坏、不听教育，品德下降的儿童数
因父母外出，生活、学习受影响而辍学的学生数，并请列出名单
因父母外出，学生出走或发生安全事故的学生数，并请列出名单
调查人姓名
调查时间。
留守儿童个例调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。
农村留守儿童家庭教育现状调查问卷模板
农村留守儿童家庭教育现状调查问卷亲爱的同学们：你们好！这是一份关于大家学习和生活现状的调查问卷，同学们根据自己的实际情况如实填写即可，本次问卷采用匿名填写，请不必有任何顾虑，感谢你的支持！1、你现在读几年级？【单选题】○ 1-3年级○ 4-6年级○ 其他2、你家里谁外出务工？【单选题】○ 父亲○ 母亲○ 父母双方○ 其他3、你目前和谁一起居住？【单选题】○ 父亲○ 母亲○ 爷爷奶奶○ 姥姥姥爷○ 其他4、你的监护人（一起生活的家长）的年龄？【单选题】○ 30岁以下○ 30-40岁○ 41-50岁○ 51-60岁○ 60岁以上5、你的监护人（一起生活的家长）的文化程度？【单选题】○ 没上过学○ 小学文化○ 初中文化○ 高中文化○ 大学及以上文化6、你对父母外出务工的态度是？【单选题】○ 非常反对○ 无所谓○ 很支持7、你和父母（外出务工一方）多久联系一次？【单选题】○ 一个星期○ 一个月○ 一个月以上○ 其他8、你回家之后什么时候做作业？【单选题】○ 马上就做○ 不做○ 玩一会再做○ 有人管才做9、你的家庭作业如何完成？【单选题】○ 独立完成○ 监护人辅导○ 依靠手机○ 其他10、当你遇到学习上的问题时请教谁？【单选题】○ 同学或老师○ 家长○ 谁也不问11、监护人（一起生活的家长）对你学习的监管？【单选题】○ 严格要求○ 偶尔过问○ 基本不管12、对于玩电子产品，你的态度是？【单选题】○ 很想玩，无法自拔○ 知道合理安排时间○ 不是很感兴趣13、你觉得你的性格怎么样？【多选】【多选题】□ 活泼开朗□ 任性急躁□ 自卑内向□ 其他14、你在学校与老师同学们的关系如何？【单选题】○ 很好，有很多朋友○ 还行，一般般○ 不好，不愿意和他们玩15、你和监护人（一起生活的家长）聊天谈心多久一次？【单选题】○ 从不○ 一周之内○ 一周及以上○ 一个月之内○ 一个月及以上16、你犯错了，你的监护人（一起生活的家长）会如何对你？【多选】【多选题】□ 教训一顿□ 问清楚原因□ 不关心□ 其他17、当你遇到烦恼的时候的解决方式？【多选】【多选题】□ 和别人倾诉□ 写日记□ 闷在心里□ 其他18、你的监护人（一起生活的家长）会主动和老师联系吗？【单选题】○ 经常○ 偶尔○ 从不19、在生活中你希望？【多选】【多选题】□ 能得到学校的关注，父母在身边关怀□ 有很多朋友，可以和大家一起分享快乐□ 希望可以吃的更好一点，穿的更好一点□ 希望自理能力越来越强□ 希望获得自由，不被学校束缚□ 希望父母在外面可以平安、健康20、在学习上你希望？【多选】【多选题】□ 希望得到老师的更多指点和辅导□ 希望得到老师更多关心，和同学们一起学习、玩耍□ 希望自己的父母能够在自己身边帮助自己学习□ 希望自己学习好，给父母争光□ 希望自己有更好的经济环境，有更多学习资料□ 不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市□ 不想读书了，想自己去赚钱。
农村留守儿童调查问卷(由留守儿童填写)
农村留守儿童调查问卷亲爱的同学：你好！我们是安徽师范大学的学生，我们此次社会实践是来贵地了解有关留守儿童的生活、学习等情况。
这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。
此问卷不记姓名，不会给你和你家带来麻烦，调查结果仅供学术研究使用，谢谢参与！一、基本信息1、性别：A男B女2、年级：A一年级B二年级C三年级D四年级E五年级F六年级G其他___________二、情况调查1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）A (外)祖父母B 亲戚 C其他人 D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心 B有时担心 C不担心6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持 B不支持 C无所谓D不表态7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________8、平时你是否有零花钱? （）A 有B 没有9、是否明白父母外出打工的原因? （）A 明白B 不明白10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想11、你多久和父母联系一次? （）A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系12、你父母在外打工,多久回来一次? （）A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上13、平时学习上是否有困难? （）A 有B 没有14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导 C客观原因 D自己本来就不行16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略 B自己配药 C看医生，抓药 D打电话给父母 E其他_____________ １8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务 B做农活 C学习 D玩１9、你最感谢的人是谁（）A父母 B在家照顾自己的人 C老师 D其他______________ 20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕 B喜欢，不害怕 C不喜欢，害怕 D不喜欢，不害怕21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差 D我做什么都不成功22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）A 很多B 一般C 很少D 没有23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做24、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心 B很少关心 C不关心28、你经常在课后复习功课吗？（）A经常 B偶尔 C从不29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：注：本问卷由留守儿童填写。
关于农村留守儿童的情况调查表1
关于农村留守儿童及留守儿童活动室的情况调查一、留守儿童（一）、基本情况我镇共有义务教育阶段学生6265人，其中农村留守儿童为4338人，约占69.4%,其中有超过一半的留守儿童父母双方均在外务工，且大部分留守儿童都是隔代托管的学生，他们的健康成长值得关注（二）、留守儿童存在的主要问题1、留守儿童成绩不理想。
大部分的留守儿童学习成绩中等偏下，上课迟到有的甚至有过逃课的惯例。
分析原因，一是打工父母对子女学习引导的较少，虽然大部分打工父母都期望儿女能够学友所成，但是由于缺乏时间和经历，他们过多的满足了孩子的物质欲望，却没有意识到引导性学习对于孩子的重要意义。
二是监护人对留守儿童学习介入过少。
作为一个特殊的监护群体，这些老人普遍年龄大，身体差，文盲比例较高，不但在学习上无法给留守儿童切实有效的帮助和辅导，而且由于隔代监护，存在明显的沟通障碍，教育管理上弊端较多。
加之他们还要承担家务劳动和田间农活，基本没有时间和精力去关注孩子的学习。
2、留守儿童心理出现偏差。
农村留守儿童们由于其父母长时间不在身边，家庭的“缺陷”使留守子女无法享受到正常的亲情关爱，生活中的烦恼无法向亲人倾诉，成长中的困惑无法得到父母的正确引导和鼓励。
久而久之，无助感，失落感和被遗弃感逐渐形成，严重影响着留守子女心理的健康成长。
留守儿童大多年龄在1-15岁之间，正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期。
有的出生几个月后，父母就外出务工，长期与父母分离，使他们生理和心理上的需要得不到满足，缺乏父母的关爱，亲情失落，产生孤独感，心理失衡。
3、留守儿童道德行为较差。
处于义务教育阶段的儿童少年，自律能力很弱。
由于父母不在身边，儿童和监护人之间关系特殊，只要不犯大错，监护人对孩子的行为一般都采取认可态度，由于缺乏及时有效的约束管教，不少留守儿童纪律散漫、存在行为偏差。
不少留守孩子在家里不听祖辈教导，在学校道德品行较差，不遵守规章制度，常有迟到、旷课、逃学，说谎打架，欺负同学等行为，有的迷恋桌球室、网吧和游戏厅，甚至与社会上一些有不良习气的成人混在一起。
农村留守儿童生存及发展状况调查问卷
农村留守儿童生存现状及教育状况调查问卷县乡村性别：1.男 2.女年龄：（周岁）年级：选择题：一、你的父母都离开家乡了吗？1.一方外出2.双方外出二、你的父母离开家乡去做什么？1.经商2.打工3.其他三、你和父母通过什么方式联系？1.电话2.书信3.网络4.其他四、你大约多长时间与父母联系一次？1.不定时经常联系2.一周3.半个月4.一个月5.一个月以上6. 很少联系7.不联系六、你的父母多长时间回来一次？1.半年以内2.一年3.一年以上七、你平时去网吧上网吗？1.经常去2.偶尔去3.从来不去八、你每月的生活费大约有多少？1.无2. 50元以下3. 50—100元4. 100元以上九、你现在的抚养人是谁？1.单亲抚养2.隔代抚养3.寄养抚养4.自我抚养5.学校抚养十、你知道抚养人的文化水平吗？1.未上学2.小学3.初中4.高中及以上十一、你和抚养人交流有困难吗？1.有2.很少交流3.没有十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？1.溺爱2.放任3.惩罚4.对抗、排斥、厌恶5.冷漠、疏远十三、平时你与抚养人有矛盾吗？1.有2.无3.偶尔有十四、生病时抚养人会及时带你去就医吗？1.会2.有时会3.不会十五、你有以下感觉吗？1.无助感2.被遗弃感3.无用感4.失落感十六、你经常参加集体活动吗？1.经常2.偶尔3.从不参加十七、你是否有好朋友？1.很多2.很少3.没有十八、遇到困难你会怎么办？1.求助父母2.求助抚养人3.求助教师（非抚养人）4.求助同学或朋友5.求助亲戚（非抚养人）6.自己解决十九、你的老师会找你谈话吗？1.经常2.偶尔3.从来不二十、你认为学习压力大吗？1.压力很大2.一般3.没有压力二十一、你想到哪里读书？1.本地学校2.父母外出所在地学校二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？1.经常复习2.很少复习，没时间3.偶尔复习，想不起来4.很少复习，不喜欢二十三、你的学习成绩在班级处于？1.优等2.中等3.差等二十四、父母不在身边，你的性格变了吗？1.变了2.有点变化3.完全变了二十五、你赞同下面哪些观点？1.打工至上2.家庭幸福最重要3.读书无用4.读书就是出路二十六、你认为你们学校老师知识丰富吗？1.很丰富2.一般3.不丰富4.不知道二十七、你认为老师上得课怎么样？1.很好，幽默风趣2.好3.一般，比较沉闷4.不好二十八、你认为读大学好吗？1.非常好2.一般3.不好，因为大学生也很难找工作4.不知道二十九、平常出来课本，你们还会读哪一方面的书籍？1.名著2.《青年文摘》类文章3.看娱乐新闻4.很少看过。
农相留守儿童情况调查表
1、农相留守儿童情况调查表。
2、农村留守儿童调查报告。
3、小组成员对该调查情况的心得体会。
附件四：中小学生署假生活的调查情况。
1、中小学生署假生活情况调查表。
2、中小学生署假生情况调查报告。
3、小组成员对该调查情况的心得体会。
附件五：“我为家长做顿饭”实践活动心得体会。
附件六：1、“帮贫扶困”活动心得体会。
2、署假实践活动社会反馈表。
3、2014年署假社区服务和社会实践活动总结报告。
（二）改革开放后的社会巨变调查实践活动。
1、活动时间：国庆节假期及开学以后10月份。
2、活动目的：通过本活动，使学生得到改革开放前后中国社会巨变的直观印象，从而认识到改革开放政策的正确性，加强对学生的爱国主义教育，同时提高学生的社会实践能力，活动组织能力，融入社会与人交往沟通的能力等。
3、活动组织：放假前召开会议，安排布置本次社会调查活动。
指导学生制作调查表格，要求学生认真，真实地进行调查，认真书写调查报告和心得体会。
4、活动总结：开学后收交学生的调查表格，调查报告和心得体会，表彰先进的小组和个人，最后领导小组写出本次实践活动的总结报告。
附件七：改革开放后中国社会巨变调查活动等有关材料。
（三）参观杜凤瑞纪念馆活动1、活动时间：2014年11月30日。
2、活动目的：加强对学生的爱国主义教育，提高学生的思想道德水平，激发学生的学习积极性，努力学习，振兴中华。
3、活动组织：(1)事行先与杜凤瑞纪念馆取得联系，得到他们的支持与协助。
(2)出发前对学生做纪律安全教育。
(3)全体指导教师全程参加，领导学生步行到杜凤瑞纪念馆。
(4)在参观学的过程中，要求学生认真地看、听、记、思。
(5)活动结束后，将全体学生安全、按时地带回学校。
4、活动总结：回校一周后，收交学生的心得体会。
将优秀的文章利用课间时间，利用学校的广播向学生播放，加强对全校学生的爱国主义教育。
指导教师写总结报告，连同学生文章以及相关的影像资料装袋封存。
附件八：参观杜凤瑞纪念馆实践活动有关资料。
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表
农村留守儿童生活现状及心理健康问题调查表1. 背景介绍农村留守儿童是指双亲或双亲一方外出务工，留守在农村的未成年子女。
随着我国经济的快速发展，大量的农村劳动力涌向城市就业，留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
2. 农村留守儿童的生活现状1) 学习状况：由于父母不在身边，农村留守儿童的学习辅导和监督不足，导致学业进步缓慢。
2) 生活条件：缺乏家庭关爱和照料，生活缺乏温馨氛围，饮食、生活起居和个人卫生能力有限。
3) 社会交往：由于长期与父母分离，缺乏正常的亲子互动，容易产生社交问题和孤独感。
3. 农村留守儿童心理健康问题调查表1) 请问您的父母是否常年在外务工？（是/否）2) 您在家中的主要生活方式是独立生活还是由其他亲戚照看？（独立/亲戚照看）3) 对于父母长期不在身边，您是否感到孤独？（是/否）4) 您的学习成绩和兴趣爱好是否受到父母缺席的影响？（受到影响/未受影响）5) 您在面对挫折和困难时，是否能够得到及时的情感支持？（是/否）4. 心理问题与建议1) 孤独感：农村留守儿童容易产生孤独感，建议学校和社区加强心理关爱和沟通服务。
2) 自我学习：鼓励农村留守儿童自觉学习和自我管理，培养良好的学习习惯。
3) 家庭关爱：鼓励父母亲回乡务农、家政服务，陪伴家庭成员，减少农村留守儿童的孤独感。
总结：农村留守儿童问题关乎家庭、学校和社会的多方关注与关怀。
通过深入了解他们的生活现状及心理健康问题，采取相应的措施和建议，可以有效改善他们的生活质量和心理健康状况。
也需要加强对留守儿童家庭的帮扶和支持，让他们能够感受到更多来自社会的关爱与温暖。
农村留守儿童问题在我国乃至全世界都是一个长期存在的社会问题，尤其在我国农村地区，这个问题尤为突出。
随着我国经济的快速发展和城市化进程的加快，大量的农村劳动力涌向城市就业，导致农村留守儿童问题日益凸显。
他们由于父母不在身边，生活、学习、情感等方面面临一系列问题，包括心理健康问题。
农村留守儿童状况调查问卷表2
农村留守儿童状况调查问卷表第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有 B无3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些 C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗 B内向 C任性D暴躁E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定D 不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 c一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有 B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（）19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢 C不喜欢20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（）第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？ A喜欢C一般D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用 B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意D不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时2、有人监管你看电视吗？ A有人管B有时有人管 C没有3、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问 C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对 B放任自流 C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意 B无所谓 C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、留守儿童道德行为习惯：A好 B较好 D较差12、留守儿童不良道德行为习惯主要有： A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋Ｆ其他二、学校教育１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有２、老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）５、留守儿童中留级生的比率（）６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有８、学校是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有７、村、社是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有情况分析：从家庭的角度看，有必要改变家长外出的方式和亲子沟通方式，从调查材料可以看出，如果父母双双外出，则对子女学业成就的影响就比较大，但是如果有一个在家，则影响相对就要少得多，建议父母外出务工时，如果孩子已经上学，而又没有相当的人作为监护，最好就留一个在家监护孩子的学习与生活，保证家庭教育完整性，这样家长可以和学校保持联系。
农村留守儿童信息调查表
贫困等级*
低保情况(元/年)
五保情况(元/年)
养老金(元/年)
打工(元/年)
务农(元/年)
产业分红(元/年)
家庭年均总收入*
家庭情况 父亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
年龄
健康状况
月收入
从事行业
近一年回家次数及天数
母亲
姓名*
固定电话*
手机*
外出务工地点*
身份证号
农村留守儿童信息调查表
姓 名*
性别*
民*
身份证号码*
出生年月*
家庭成员姓名*
共 人*
详细地址*
就读学校
班级
是否寄宿*
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留守儿童家庭情况调查问卷
重庆市合川县郊区乡村留守儿童情况调查问卷亲爱的同学：你好！如果你的爸爸妈妈中有一方或双方都外出（做生意和打工），时间在半年以上，请你帮助如实填答以下问卷，你的意见很宝贵。
此问卷不署名，调查结果仅供研究使用，谢谢参与!性别；年龄；家庭住址：镇（乡）、村（居）；你是住校还是走读；你在城市里读过书吗？。
一、留守基本情况：（留守情况、监护形式、和监护人相处关系、家庭经济情况、父母职业及工作时间）1、你父母的外出情况（）A、爸爸外出，妈妈在家B、妈妈外出，爸爸在家C、爸爸妈妈都外出D、其他（父母离异等）2、若爸爸妈妈外出，他们外出在哪里经商或工作？（）A、在重庆市内B、在重庆以外的省市内C、出国3、你父（母）亲外出做什么工作？（）A、自己外出经商（做生意、摆摊等）B、给别人帮忙，在工厂里打工C、外出办厂D、出国E、其他4、你的家庭经济条件好吗？（）A、很好 B、好 C、一般 D、不好你知道每个月你家的总收入是多少吗？（）A、1000元以下B、1001-2000C、2001-3000D、3001-5000元E、5000元上5、你爸爸妈妈外出，你留守家里已经有几年了？（）A、不到1年B、1-3年C、4-6年D、7-9年E、10年以上6、你现在和谁（监护人）生活在一起? ( )A 和妈妈一起B 和爸爸一起 C和爷爷奶奶或外公外婆在一起D 和其他亲戚一起 E和邻居、朋友或老师一起 F、自己照顾自己7、你在家里是否需要照顾、帮助你的监护人？（）A、经常有B、偶尔有C、几乎没有 D没有8、你和监护人生活在一起时，是否和他们有矛盾?A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有( )9、如果你和监护人有矛盾你怎样处理? ( )A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 E、没有二、亲子互动与生活情况10、你爸爸妈妈外出后与你的联系方式一般是：（）A、打电话给你B、打电话给你的监护人转告你C、写信D、通过网上聊天E、不联系11、你爸爸妈妈外出后与你通电话的频率是：（）A、一周左右B、二周左右C、三周左右D、一月左右及以上12、你爸爸妈妈给你打电话的时候，每次能聊多久？（）A、5分钟以下B、5-10分钟C、10分钟-30分钟D、30分钟以上13、你爸爸妈妈给你打电话的时候，聊的内容主要是什么？(可多选，按聊天重点的顺序) （）A、生活、B学习、C性格、D安全、 E交往 F、情感 G、其他14、你爸爸妈妈外出后回来探望你的频率是：（）A、每个月回家一次或几次B、半年回家一次C、一年回家一次D、一年以上你有没有出去探望你在外的父母亲（你外出探望的时间超过3天的，父母亲在温州以外的，请在空格中打勾。
农村留守儿童教育问题调查问卷模板
农村留守儿童教育问题调查问卷此问卷不记姓名，请根据个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1.你的性别：□男□女2.家里谁出去务工？□父亲□母亲□父母双方□其他3.你父母在外打工多久回来一次？□一个月□半年□一年□一年以上4•你多久和父母联系一次？□平均一周一次□平均每月一次□不定时的经常联系□很少联系5.父母外出打工对你的影响有哪些？□学习没人监督、辅导□由于想念父母而分散精力□并没有影响□其他6.家里现在谁照顾你？□爷爷奶奶或外公外婆□父母双方□父亲或母亲□其他亲戚□和其他兄弟姐妹□一个人□其他7.他们的主要责任是？□照顾生活起居□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品德教育8.他们对你的管理或要求如何?□很严格□有点严格□无所谓□基本不管9.你认为当今社会救死扶伤、见义勇为以及助人为乐:□早已过时口看到别人做很感动，自己不会去做□不知道，没感觉10.你现在的学习情况如何？□成绩优异□成绩良好□成绩一般□成绩较差11.日常生活中，你的性格是怎样的？□活泼开朗□自卑内向□高冷孤僻□胆小懦弱12.你有过逃课的现象吗？□有过□没有13.你有过撒谎的行为吗？□有过□没有14.你撒谎的次数多吗？（有过撒谎经历的回答）□偶尔撒谎□经常撒谎15.在学校里与同学发生冲突，你会怎么办?□争吵甚至动手□控制情绪，冷静处理□消极退让16.你最崇拜的人是谁？□民族英雄□先进模范人物□科学家□明星17.班级的活动你会积极参与并协助老师吗？□每次都会积极参与□感兴趣的参与□没有兴趣，不关我的事18.你经常感到自卑吗？□经常□偶尔□几乎不19.你在考试中是否做过弊？□是□否20.对于学生考试作弊现象，你怎么看？□学生自身道德败坏□很普遍，见怪不怪□痛恨这种行为21.每天学校的作业以及各项任务你能认真按时完成吗?□每天按时完成□偶尔不能按时完成□经常不能按时完成而且马虎应对22.你的学习态度如何？□学习态度端正□学习态度比较马虎□对学习不感兴趣23.在和朋友相处的过程中会有心理压力吗？□没有□有24.交往的朋友多吗？□多□一般□不多25.你遇到烦心事的时候，会怎么做？□憋在心里不说□写日记□和父母说□和老师说□和同学、朋友说□和照顾自己的人说26.周末你的时间安排是怎样的？□写作业□和朋友玩□打游戏□看电视□陪爷爷奶奶□帮家里做一些家务活。
农村留守儿童养成教育探究统计表与调查表
袁寨镇农村留守儿童教育问题情况统计表袁寨镇农村留守儿童教育问题情况调查表（节选部分）学校：袁寨中心小学年级：三年级姓名：王一帆1、留守儿童的家庭类型（BCD ）2、留守儿童亲情缺失情况（ BE）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨中心小学年级：三年级姓名：姜家旺1、留守儿童的家庭类型（ AC）2、留守儿童亲情缺失情况（ CE ）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨中心小学四年级二班姓名：王灿1、留守儿童的家庭类型（C D）2、留守儿童亲情缺失情况（ AE ）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨中心小学四年级二班姓名：李子娴1、留守儿童的家庭类型（B C ）2、留守儿童亲情缺失情况（ AE ）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨中心小学四年级一班姓名：杨欣怡1、留守儿童的家庭类型（ A C）2、留守儿童亲情缺失情况（D E ）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨中心小学四年级一班姓名：张宇航1、留守儿童的家庭类型（ BC ）2、留守儿童亲情缺失情况（AE ）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨周庄村小学年级：四年级姓名：周康威1、留守儿童的家庭类型（B C ）2、留守儿童亲情缺失情况（ BE ）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨周庄村小学年级：四年级姓名：张子宇1、留守儿童的家庭类型（ B C）2、留守儿童亲情缺失情况（ A）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨李庄小学年级：五年级姓名：李晚晴1、留守儿童的家庭类型（ CD ）2、留守儿童亲情缺失情况（ CE）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起E、非常想念父母学校：袁寨李庄小学年级：五年级姓名：吕任豪1、留守儿童的家庭类型（ CD ）2、留守儿童亲情缺失情况（BE ）A、与父母半年见面一次 A、与母亲单独在一起B、与父母一年见面一次 B、与父亲单独在一起C、没去过父母工作地 C、与爷爷奶奶在一起D、与父母电话联系较少 D、与叔叔伯伯在一起。
农村留守儿童调查表
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表填报单位：
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表填报单位：（
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（。
农村留守儿童行为习惯情况调查表
农村留守儿童行为习惯情况调查表请把你认为正确答案的字母番号填在相应的括号里：一、自我约束方面1.你每天按时交作业吗？（）A、能按时交B、有时按时交C、经常不能按时交2.下午放学什么时候到家。
（）A、5点前B、5点30分C、6点或7点3.你早上起床是由家长叫醒吗？（）A、是B、不是C、偶尔4.参加学校的活动能准时吗？（）A、能B、不能C、老师叫才去5.假若上课期间不能到校上课，你是怎么做的？（）A、打电话请假B、请邻近的同学带假条C、等老师打电话时再请假6.星期一升旗仪式开始了，某同学迟到了，他应该怎么做？（）A、悄悄回到教室里B、快速跑到班级队伍中参加升旗仪式C、就地立正，待升旗完毕后再归队D、跑到队伍后面立正，参加升旗仪式7.你能按时起床、按时睡觉吗？（）A、能B、有时能C、基本不能8.课间与同学玩游戏时，你是否能遵守游戏前约定的规则？（）A、能B有时能C、不能9.出外玩耍前，和长辈约定好回家时间，你能否按时回家？（）A、忘记和长辈的约定时间B、按时回家，下次接着玩C、和长辈商量再玩一会10.和同学发生矛盾时，你选择那种方式应对矛盾？（）A、暴跳如雷、拳脚相加B、比较生气、大声争吵C、冷静处理、悄悄离开D、告诉老师11.发生矛盾后，老师问及情况及原因时，你最习惯怎么做，怎么说？（）A、低头，坦言“是我不对”B、高昂着头，“是他先惹我”C、不好意思承认错误，一声不吭12.在学校，哪些事最易激怒你？（）A、小事B、伤自尊的言行C、什么事都不会13.上课或集会时，你能自觉遵守纪律吗？（）A、能遵守B、不能遵守C、有时会违反14.你了解并能遵守交通规则吗？（）A、能遵守B、不能遵守C、有时不遵守15.乘公交车、买票、打饭、超市结账时，你能自觉排队吗？（）A、能B、不能C、有时能二、学习行为方面1.早晨到校后，你能自觉早读吗？（）A、能B、不能C、在老师或班干部的督促下能2.上课前，你能做好课前准备吗？(如准备好教科书、文具、上厕所等) （）A、能B、不能C、在老师或班干部的督促下能3.课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（如举手发言，和同学交流讨论等）（）A、会B、不会C、有时会4.你每天能按时完成并及时上交作业吗？（）A、能按时完成并及时交B、按时完成但不能及时交C、有时不能按时完成D、经常不能按时完成5.放学回家后，你何时做家庭作业？（）A、看电视、玩游戏后再做B、回家立即就做C、看电视、玩耍很久，忘记做6.完成作业，每次你都能做到书写美观，认真完成吗？（）A、每次都能B、有时能，有时不能C、大多数时候都不能7.上课铃响后，你干什么？（）A、迅速回到座位，准备好学习用具，等待老师上课B、呈现出兴奋状，继续和同学打闹、讲话等C、往厕所跑8.课堂上，你能认真听讲，做好笔记吗?（）A、能B、不能C、有时能，有时不能9.课后能及时复习和预习吗？（）A、能B、不能C、在老师或家长的督促下能10.课后的作业不会做时，你会怎么办？（）A、向老师、同学请教B、乱做C、不做D、自己查工具书、资料、上网等11.你使用网络一般都干什么？（）（可多选）A、QQ聊天B、打网络游戏C、学习需要D、听音乐E、看小说F、其他12.你一般多久上一次网，每次上网多长时间（）A、每天半小时以内B、周末上，平时不查资料不上C、周末上，玩游戏等2小时以上D、一有时间就上，上网时间不确定13.你写字姿势正确吗？（）A、正确B、不正确C、基本正确14.在家里，家长是否要求并督促你读课外书？（）A、是B、不是C、偶尔会15.课堂上，你有以下哪些行为？（）（可多选）A、认真听讲，积极回答问题B、传纸条，与邻近同学聊天C、玩游戏机、搞小玩意儿D、不讲话，但却心不在焉三、做人做事方面1.与朋友约会，你会因为其他的事而失约或晚点吗？（）A、绝不会B、有时会C、经常会2.答应别人的事，你会竭尽全力去办到吗？（）A、容易办的事就办B、不管事情多难办，都会尽力办C、答应后忘记了3.你会在老师、家长、同学面前撒谎吗？（）A、有时B、经常C、从来不4.你犯错后，会主动向老师、家长、同学承认自己的错误吗？（）A、主动承认B、担心受批评或惩罚，撒谎不承认C、谁都会犯错，没什么D、想承认，但没勇气5.朋友或同学有了困难时，你会主动帮忙吗？（）A、热情主动地帮忙B、视而不见C、想帮忙，但没有勇气帮6.当你发现你的朋友缺点时，你会真诚地指出来吗？（）A、想指出，但不知如何开口B、害怕同学今后会疏远自己，绝口不提C、真诚地大胆地指出来D、当面不提，但会和其他同学议论7.与朋友交谈时，你能说自己的知心话吗？（）A、能B、从不说C、有时说8.对于朋友提出的批评或建议，你会怎样对待？（）A、全都接受B、根本不接受C、表面接受，内心不接受D、选择性地接受9.老师布置的任务（学习以外的），你能认真完成吗？（）A、认为任务不重要，不完成B、不完成不好意思，勉强完成C、欣然接受任务，认真完成10.清洁大扫除时，你能认真做好每一个角落吗？（）A、认真做，不管多辛苦B、做过就行，不管做得是否干净C、没老师或家长在，偷一下懒D、开始时认真，后来马虎一点11.交友时，你会谨慎地选择吗？（）A、不考虑，只要别人主动与我玩B、认真考虑他的品行，品行好就交C、会考虑，但不好拒绝别人的热情12.你的朋友是以下哪类的？（）可多选A、成绩好的B、品行好的C、和自己成绩差不多的D、比较幽默的E、老师喜欢的E、和自己有共同爱好的F、调皮捣蛋的13.你有几个知心朋友？（）A、没有B、1个C、2个D、2个以上14.下课后你会主动积极地参加同学间的游戏活动吗？（）A、一般不参加B、每次都积极参加C、有时参加15.遇到高兴或悲伤的事，你会向朋友述说吗？（）A、有时说，有时不说B、一定会说C、一定不说四、生活习惯方面1.你的衣物、鞋袜、红领巾等，谁洗？（）A、自己洗B、家长包办C、有时自己洗，有时家长洗2.你一般多久洗一次头、澡？（）A、每天B、3天C、一周D、更长3.你有浪费粮食的习惯吗？（）A、有B、没有C、有时有4.用完水后，你能自觉关开关吗？（）A、会B、不会C、有时会5.你有没有乱扔垃圾呢？（）A、经常这样做B、没有这样做C、有时这样做6.你有没有在课桌、墙壁、书本上乱写乱画呢？（）A、有过B、没有C、经常乱写乱画7.你吃东西前，有自觉洗手的习惯吗？（）A、有B、没有C、有时有8.起床后，你能每天坚持整理自己的床吗？（）A、从没整理过B、有时整理C、每天都整理9.每天早晨，你都在哪里吃早饭呢？（）A、不吃B、在家吃C、到街上早餐店吃D、有时在家吃，有时在早餐店吃10.中午就餐，你经常选择的就餐地点是哪里？（）A、学校食堂B、街上小摊C、饭店D、家里E、有时在学校，有时在饭店11.饭桌上，每天你总会吃哪些食物？（）A、只吃蔬菜B、只吃肉类C、什么都吃D、只吃自己喜欢吃的蔬菜或肉类12.你所穿的衣物单价一般是多少钱？（）A、50元以下B、50——100元C、100元以上13.你每周的零花钱是多少？（）A、10元以下B、20——30元C、30元以上14.家长给你的零花钱，你会怎么花？（）A、看见喜欢的东西就买B、有计划地存一部分C、每天限量花15.看见同学漂亮精致的文具、玩具、衣服等，你会怎么做？（）A、回家撒谎骗钱，并将骗来的钱拿去买B、直接跟长辈说明情况，硬逼长辈拿钱购买C、在心理暗暗喜欢，但绝不向长辈开口提要求。
农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板
农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板第一部分：基本信息1.你现在读几年级□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级2.你的性别：□男□女第二部分：监护人基本情况3.你父母谁外出打工？□父亲□母亲□都出去了4.父母外出打工，你和谁一起生活?□（外）祖父母□亲戚□自己或哥哥姐姐□其他人：___________________ 5.你的监护人的年龄是多少？□20到30岁□30到40岁□40到50岁□50到60岁□60岁以上6•你的监护人的学历状况？□未上过学□小学□初中□高中□大学7•你的监护人是否辅导你功课？□经常□偶尔□从来没有8.你的监护人是否给你买学习用品？□经常□偶尔□从来没有9.你的监护人是否主动向老师了解你的学习情况?□经常□偶尔□从来没有10.你的监护人给你买的最多的是什么？□书籍□电子产品□衣服□零食第三部分：留守儿童父母的沟通I1你多久和父母联系一次？□一天一次□一周一次□一月一次□经常，不定时□很少12.你与父母一般通话时间是多久？□10分钟以内□10到20分钟□半个小时以上13.你和父母之间聊得最多的话题是什么？□学习成绩□生活状况□心理变化□兴趣爱好□人身安全14.你父母与你沟通时的态度怎么样？□很温和□温和□一般□强硬□很强硬第四部分：父母外出对留守儿童的影响15.你对父母外出打工的态度是？□支持□不支持□无所谓16.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？□孤单没人聊天，感觉孤独害怕□生活没人照顾，感觉被遗弃□学习没人指导监督，感到无奈17.父母外出打工对你学习是否有影响？□有很大影响□有一点影响□没有影响18.你遇到困难的时候，最先向谁求助？□给父母打电话□老师□亲戚□自己解决□同学或哥哥姐姐19.你父母外出打工，多久回来一次？□1个月□半年□一年□一年以上20.是否想念外出打工的父母？□非常想念□偶尔想念□从不想念21.如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行第五部分：留守儿童的学习与生活情况22.你对学习的态度如何？□听老师话，十分刻苦□听老师话，比较刻苦□一般，不爱听老师话□不努力，不爱听老师话23.有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？经常复习□很少复习，没时间□偶尔复习，想不起来□不复习，不喜欢24.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？□承认错误，下次不再犯□有点气愤，但只在心里想□无所谓，听完就算□当面顶撞，对着干25.平常的周末，放假时间都做些什么？□做家务□做农活□学习□玩26.在学校里的朋友多吗？□很多□不是很多□很少□没有27.你觉得身边的人关心你吗？□从不关心□很少关心口偶尔关心□很关心28.你最感谢的人是谁？□父母□在家照顾自己的人□老师□朋友29.你是否觉得自己很棒、很优秀？□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成功30.喜欢上学吗？感谢老师吗？□喜欢，感谢□不喜欢，但是感谢□喜欢，不感谢□不喜欢，不感谢。
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农村留守儿童情况调查表
1、我留守原因：（）
A、父母外出打工；
B、父母一方外出打工；
C、父母一方去世；
D、父母双方去世。
2、父母外出打工,你和谁生活在一起? （）
A (外)祖父母
B 亲戚
C 其他人
D 自己住
3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? （）
A 经常有
B 偶尔有
C 几乎没有
D 没有
4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? （）
A 吵架
B 闷不吭声
C 向父母诉苦
D 采取某种行为发泄
3、与父母的联系（）。
A、我们双方经常通话；
B、父母经常给我打电话；
C、我经常给父母打电话。
D、不常联系。
4、和父母联系方式（）。
A、父母的电话；
B、家里的电话；
C、父母打工的地址；
D、打公用电话。
5、父母与我联系的内容（）。
A、学习问题最多；
B、生活问题最多；
C、学习、生活较多；
D、了解祖父母外祖父母身体健康。
6、你敢把你的真实想法告诉父母吗？为什么？( )
A:不敢。
a、他们几年回来一次；不想再给他们添麻烦；b、怕父母不理解；
c、因为我在学
校没有认真读书；d、家里困难如果让父母知道了，父母更难过、更担心、伤心、失望；e、
怕父母吵；f、因为我说出来后怕他们不答应。
B:能把真实想法告诉父母。
理解父母。
7、您知道什么是留守儿童吗？（）
A、知道
B、不知道
C、有点印象，但具体不清楚
8、平时你是否有零花钱? （）
A 有
B 没有
9、是否明白父母外出打工的原因? （）
A 明白
B 不明白
10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? （）
A 想
B 不想
11、你父母在外打工,多久回来一次? （）
A 一个月 B半年 C一年 D.一年以上
12、平时学习上是否有困难? （）
A 有
B 没有
13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? （）
A 求助老师
B 求助同学
C 求助亲戚
D 自己解决
14、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? （）A自己平时不够努力 B没有老师或家长指导
C客观原因 D自己本来就不行
15、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? （）A承认错误,下次不再犯 B有点气愤,但只在心里想
C无所谓,听完就算 D当面顶撞,对着干
16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? （）
A 很多
B 一般
C 很少
D 没有
17、你平时做家务吗？（）
A 经常做
B 偶尔做
C 不做
18、你认为一个幸福的家应该？（）
A、和父母在一起
B、要什么有什么
C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样
19、你觉得身边的人关心你吗？（）
A 很关心
B 很少关心
C 不关心
20、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）
A很关心 B很少关心 C不关心。