肺结核患者第一次入户随访记录表(最新)
肺结核患者第一次入户随访记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
第一次入户随访表
3、自服药
家庭居住 环境评估 生活方式 评估
单独的居室 通风情况 吸 饮 取药时间 烟 酒
3、差
□ □ □ □ □ □
/ /
时间: 1、掌握 1、掌握 1、掌握 1、掌握 1、掌握 1、掌握 1、掌握 1、掌握 1、掌握 年 月 2、未掌握 2、未2、未掌握 年 日
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名： 编号
□□□-□□□□□
月 日
随访时间 随访方式 患者类型 痰菌情况 耐药情况 症状及体征： 0 没有症状 2 低热盗汗 4 胸痛消瘦 6 头痛失眠 1 咳嗽咳痰 3 咯血或血痰 5 恶心纳差 7 视物模糊 其他： 1、门诊 1、初治 1、阳性 1、耐药 2、家庭 2、复治 2、阴性 2、非耐药
支/天
两/天
服药记录卡的填写 服药方法及药品存放 健 康 教 育 及 培 训 肺结核治疗疗程 不规律服药危害 服药后不良反应及处理 治疗期间复诊查痰 外出期间如何坚持服药 生活习惯及注意事项 密切接触者检查 下次随访时间 评估医生签名
□ □ □ □ □ □ □ □ □
月 日
年
□ □ 3、未查痰 □ 3、未检测 □ □/□/□/□/□/□/□
8 皮肤瘙痒、皮疹 9 耳鸣、听力下降 化疗方案 用 药 用 法 1、每日 2、 间歇
药品剂型 督导人员选择
1、 固定剂量复合制剂 3、 板式组合药 1、医生 1、有 1、良好 2、家属 2、无 2、一般
□ □
2、 散装药 4、 注射剂 4、其他
肺结核病人随访记录(2)
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“×核药物个月，（5）治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。
初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。
正确的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。
复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。
夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。
如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。
唾液或口水为不合格标本。
（6）外出期间如何坚持服药？如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗。
肺结核患者第一次入户随访 记录表(最新)
1.耐药2.非耐药3.未检测
□/□/□/□/□/□/□
其他:
用
化疗方案
药
用法
1.每日 2.间歇
□
药品剂型
1.固定剂量复合制剂 □
2..散装药
□
3.板式组合药 □
4.注射剂
督导人员选择
1.医生 2.家属 3.自服药 4.其他 □
家庭居 住情况 评估
单独的居室 通风情况
1.有 2.无 1.良好 2.一般 3.差
□ □
生活方 式评估
吸烟 饮酒
/ 支/天 / 两/天
取药时间、地点
地点: 时间:
年
月
日
服药记录卡填写 1.掌握 2.未掌握
□
服药方法及药品 1.掌握 2.未掌握
□
存放
健 肺结核治疗疗程 1.掌握 2.未掌握
□
康 不规律服药危害 1.掌握 2.未掌握
□
教
育 服药后不良反应 1.掌握 2.未掌握
□
及
及处理
附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访时间
年月 日
随访方式
1.门诊2.家庭
□
患者类型
1.初治2.复治
□
痰菌情况
1.阳性2.阴性3.未查痰
□
耐药情况
症状及体征 0没有症状1.咳嗽咳痰 2.低热盗汗3.咯血或血痰 4.胸痛消瘦5.恶心纳差 6.头痛失眠7.视物模糊 8.皮肤瘙痒、皮疹 9.耳鸣、听力下降
培 治疗期间复诊查 1.掌握 2.未掌握
□
训
痰
外出期间如何坚 1.掌握 2.未掌握
□
肺结核患者随访表格
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
肺结核患者第一次入户随访记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4. 督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5. 家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6. 生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
肺结核患者第一次入户随访记录使用表
附件1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日随访方式1门诊2家庭患者类型1初治2复治痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□耐药情况1耐药2非耐药未检测□病症及体征：□/□/□/□/□/□/□0没有病症1咳嗽咳痰其他：2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6头痛失眠7视物模糊皮肤瘙痒、皮疹耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日2间歇□药药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药4其他家庭居住单独的居室1有2无□环境评估通风情况1良好2一般3差生活方式吸烟/支/天评估饮酒/两/天取药地点、时间时间:地点:年月日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品存放1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反响及处理1掌握2未掌握□培治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□训外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及考前须知1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名3.填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡〞、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡〞。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村〔居〕民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡〞、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡〞中获得。
督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0〞，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天〞斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天〞8.饮酒情况：“从不饮酒者〞不必填写其他有关饮酒情况工程。
肺结核随访记录表
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
并发症或合并症1无□Βιβλιοθήκη 2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
1无□
2有____________
转
诊
科别
原因
2周内随访，随访结果
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
1 固定剂量复合制剂□
2 散装药□
3 板式组合药 □
4 注射剂□
漏服药次数
次
次
次
次
药物不良反应
1无□
9 耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其他：
用
药
化疗方案
用法
1每日 2 间歇□
药品剂型
1 固定剂量复合制剂□2 散装药□
3 板式组合药□4 注射剂□
督导人员选择
1医生2家属3自服药4 其他□
家庭居住环境评估
单独的居室
1有 2无□
通风情况
1良好2一般3差□
生活方式评估
吸烟
支/天
饮酒
两/天
健
康
教
育及培训
取药地点、时间
地点:
时间: 年月日
服药记录卡的填写
肺结核患者第一次入户随访记录使用表.docx
附件 1肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访时间年月日随访方式 1 门诊2家庭□患者类型 1 初治2复治□痰菌情况 1 阳性2阴性3未查痰□耐药情况 1 耐药2非耐药3未检测□症状及体征：□ / □ / □ / □ / □ / □ / □0 没有症状1咳嗽咳痰其他：2 低热盗汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5恶心纳差6 头痛失眠7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9耳鸣、听力下降化疗方案用用法1每日2间歇□药药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□督导人员选择1医生2家属3自服药 4 其他□家庭居住单独的居室1有 2无□环境评估通风情况1良好2一般3差□生活方式吸烟/支 /天评估饮酒/两 / 天取药地点、时间时间 :地点 :年月日健服药记录卡的填写1掌握2未掌握□康服药方法及药品存放1掌握2未掌握□教肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□育不规律服药危害1掌握2未掌握□及服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□培治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□训外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□密切接触者检查1掌握2未掌握□下次随访时间年月日评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8 位编码。
前面 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为： 001-099 表示居委会，101-199 表示村委会， 901-999 表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
肺结核患者第一次入户随访记录表
肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：编号□□口- □□□□□填表说明1.本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”2 .编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999 表示其他组织；后面 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“** 支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“ ** 支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“XX两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4 两。
7．健康教育及培训的主要内容（ 1 ）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物 1 个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为 6 个月，复治肺结核患者为8 个月，耐多药肺结核患者24 个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
新 附件5(说明) 肺结核患者第一次入户随访记录表
附件1 填表时不能打勾，要在□内填数字肺结核患者第一次入户随访记录表姓名：如身份证不能录入健康档案此编号暂时不填编号□□□-□□□□□随访时间年月日填通知单下发日期三天内的时间随访方式1门诊 2家庭未上门访视的均填1 □患者类型1初治 2复治见通知单□痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰□耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测□症状及体征：0没有症状 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□其他：有左边0-9项症状体征填号码在上面□内，有其它症状的写在此处用药化疗方案填通知单上面出的化疗方案用法1每日 2 间歇未作特殊说明基本填1 □药品剂型1 固定剂量复合制剂□2 散装药未作特殊说明填2□3 板式组合药□4 注射剂□督导人员选择1医生 2家属 3自服药 4 其他填1 □家庭居住环境评估单独的居室1有 2无□通风情况1良好 2一般 3差□生活方式评估吸烟 /支/天饮酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间未作特殊说明填医院，FDC药填疾控地点:时间: 年月日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握□服药方法及药品存放1掌握 2未掌握□肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握□不规律服药危害1掌握 2未掌握□服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握□治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握□外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握□生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握□密切接触者检查1掌握 2未掌握□下次随访时间年月日以这次的时间推10天以后评估医生签名填表说明1．本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
结核病患者入户随访记录本
编号□□□-□□□□□病案号：肺结核患者入户随访记录本患者姓名：诊断结果：始治日期：管理方式：陕西省市县（单位公章）随访记录本填写说明本说明仅对需要特别申明的事项做说明，其他请参照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《结核病患者健康管理服务规范》。
1.本访视记录本由各县区编印成册，每例患者乡镇卫生院和村医各持一本，在面对面访视结核病患者时填写。
2.随访时间：指基层医疗机构管理医生实际面对面访视患者的日期。
3.下次随访时间：由基层医疗机构医生按照访视要求和自身工作安排与患者约定的下次面对面访视时间。
实际的“随访时间”不一定与预约的“下次随访时间”一致。
4.随访方式：“门诊”是指患者每次到定点医院结核门诊随访；“家庭”是指医务人员入户或在约定地点与患者面对面随访；“电话”是未与患者见面，通过电话进行访视。
我省基本公共卫生结核病患者健康管理要求，基层医疗机构每次访视需面见患者，并填写记录表，作为考核依据；电话随访不用在方式表中记录也不作为考核依据。
因此，基层医疗机构应选择“家庭”随访方式。
5.症状及体征：0-4项为肺结核可疑症状，5-9项为药物不良反应。
如果患者出现5-9项症状或体征，需在“结核病患者入户随访服务记录表”中“药物不良反应”中勾选，并填写不良反应的“处理意见”。
6.督导人员选择：是指每日督导患者服药的人员选择。
“医生”是指患者每日由医务人员监督服药；“家属”是指患者每日由家庭成员监督服药；“自服药”是指无其他人监督服药，患者自己每日按要求服药。
7.乡镇医生、乡村医生、患者或家属签名：第一次入户随访时必须有乡镇专干、村医、患者或家属“三见面”的三方签名。
日常随访由随访医生、患者或家属签名即可。
8.入户随访记录表请真实记录，如与相关印证材料不一致则视为弄虚作假，将影响考核结果。
肺结核患者第一次入户随访记录表肺结核患者入户随访服务记录表定点医院结核门诊随访预约情况记录表注：预约原因包括（1）查痰，（2）取药，（3）胸部影像学检查，（4）肝功，（5）肾功，（6）血常规，（7）视力视野检查，（8）其他检查，请注明。
肺结核患者随访服务记录表
肺结核患者随访服务记录表（一）填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。
2．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
4．漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
5.药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
6.合并症/并发症：如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。
7．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。
8. 2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
9.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
12.全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。
结核病管理随访各种表格
结核病管理随访各种表格(总7
页)
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附件3
肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名：编号□□□-□□□□□
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件4
肺结核患者随访服务记录表
乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名：
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
附件6
结核病患者交通营养补助发放登记表
患者姓名：性别：年龄：电话号码：
户籍地址：登记号：
居民身份号：始治日期：
诊断：
符合条件：□耐多药肺结核□贫困肺结核患者
附件7
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县级督导考核乡镇用）
卫生院（卫生服务站）考核期间：年月至月考核日期：年月日考核人员：总得分：实得经费额度：元。
一、疑似病人推介转诊工作
本期病人推介指标完成率 %，得分；检出活动性病人比例 / ，得分。
二、患者追踪工作
三、患者管理
注：*指本期结束治疗患者名单。
（1）本期上级通知应管理患者数，实际管理患者数 ,患者管理
率： %。
（2）本期结束治疗患者数，漏服率小于5%患者数，规则服药
率： %。
（3）本期结束治疗患者数，判定及时随访患者数，随访及时
率： %。
四、健康教育工作
本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率 %。
五、督导培训
（2）督导
六、患者关怀
注：患者类型指普通患者或耐药患者。
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9.耳鸣、听力下降
□/□/□/□/□/□/□
其他:
用
药
化疗方案
用法
1.每日2.间歇□
药品剂型
1.固定剂量复合制剂□2..散装药□
3.板式组合药□4.注射剂□
督导人员选择
1.医生2.家属3.自服药4.其他□
家庭居住情况评估
单独的居室
1.有2.无□
通风情况
1.良好2.一般3.差□
生活方式评估
附件1
肺结核患者第一次入户随访记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访时间
年月日
随访方式
1.门诊2.家庭□
患者类型
1.初治2.复治□
痰菌情况
1.阳性2.阴性3.未查痰□
耐药情况
1.耐药2.非耐药3.未检测□
症状及体征
0没有症状1.咳嗽咳痰
2.低热盗汗3.咯血或血痰
4.胸痛消瘦5.恶心纳差
6.头痛失眠7.视物模糊
1.掌握2.未掌握□
生活习惯及注意事项
1.掌握2.未掌握□
密切接触者检查
1.掌握2.未掌握□
下次随访时间
年月日
评估医生签名
吸烟
/支/天
饮酒
/两/天
健
康
教
育
及
培
训
取药时间、地点
地点:
时间:年月日
服药பைடு நூலகம்录卡填写
1.掌握2.未掌握□
服药方法及药品存放
1.掌握2.未掌握□
肺结核治疗疗程
1.掌握2.未掌握□
不规律服药危害
1.掌握2.未掌握□
服药后不良反应及处理
1.掌握2.未掌握□
治疗期间复诊查痰
1.掌握2.未掌握□
外出期间如何坚持服药