风湿免疫系统(协和内科笔记)

免疫系统疾病风湿免疫病概论基本概念：包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。

分为RA等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀脊柱关节炎病的共同特征-有家族聚集发病倾向与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切炎性外周关节炎常为病程中的突出表现无类风湿皮下结节血清类风湿因子阴性X线证实的骶髂关节炎病理变化主要为附着点炎炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。

脊柱关节病的ESSG分类标准主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎主要标准+ 任1次要标准弥漫性结缔组织病的特点多系统/器官受累，炎性表现，ANA阳性(except系统性血管炎)治疗：类风湿关节炎的治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗；NSAID药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备3个作用才是NSAID 药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用A药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换B药，再加量）；COX1被抑制导致胃肠道和肾的不良反应，COX2被抑制可抑制炎症反应，选择性COX2抑制剂更好；激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗；免疫抑制剂的使用了解就可以；抗体小结抗核抗体ANA：概述：免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。

正常人血清中1/3可阳性，故>1:80为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；四类：抗DNA抗体、抗组蛋白抗体（AHA）、抗可提取性核抗原抗体（ENA）、抗核仁抗体；均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型；斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对应抗可溶性核抗原抗体（ENA），应进一步作特异抗体检测；核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应dsDNA抗体，多见于SLE患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体rRNP，见于SLE、SSc；着丝点型-ACA主要与雷诺现象和CREST有相关性；(CREST综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积(calcinosis，C)、雷诺现象(Raynaud，s phenomenon，R)、食道功能障碍(esophageal dysfunction，E)、指端硬化(sclero —dactyly，S)和毛细血管扩张(telangiectasis，T)。

)抗DNA抗体：抗ssDNA抗体-非特异性抗dsDNA抗体-对SLE比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后dsDNA可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型抗组蛋白抗体AHA：无特异性，可见于SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA活动期；均质型抗可提取性核抗原抗体ENA：抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型抗nRNP抗体：临床常用的是U1RNP（73KD 32KD 17.5KD），抗原含有核糖核蛋白RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但无特异性，同CREST综合症相关，混合性结缔组织病患者100%阳性；抗rRNP抗体：抗原来自核糖体（38KD 16.5KD 15KD），由于ENA制备不纯而出现，实际不在细胞核内。

与SLE活动度相关，尤其是狼脑，与dsDNA消长平行，但消退较晚，常与U1RNP同时出现；抗Sm抗体：对SLE高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的SLE，但阳性率只有30%；抗SSA、SSB抗体：52KD的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与SSB同时出现；48KD的条带与干燥综合征有关，比SSA更特异，很少单独出现；与口眼干燥有关，SSA敏感性高，SSB特异性高；与原发和继发干燥有关；SLE也可出现；抗Scl-70抗体：系统性硬化的标记抗体，阳性率60%，发生肺间质纤维化的危险较大；抗Jo-1抗体：是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率20%；常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；抗着丝点抗体ACA：Crest综合征阳性率80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；抗核仁抗体：与系统性硬化症有关；核仁型抗DNP抗体：就是狼疮细胞SLE的筛选试验；抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体ACL：高水平的IgG型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；SLE中的ACL常为IgM、IgG型；也可见于感染、肿瘤等；狼疮抗凝物：与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于SLE患者，SLE中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；血中如存在狼疮抗凝因子，APTT将延长。

但APTT试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。

凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：完全混匀后，在37℃水浴中保存，测定前再混匀。

将各管混合血浆，分别测定APTT各两次。

余下的混合血浆仍置37℃,一小时再重复测定,每管测两次.血浆试管1 2 3 4 5正常人ml 0.0 0.1 0.25 0.4 0.5病人ml 0.5 0.4 0.25 0.1 0.0 结果解释：加入含50%正常血浆（即第3管），APTT仍延长者，可能存在抑制物。

如加入20%病人血浆（第4管）使正常血浆APTT明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。

有些抑制物需在37℃孵育1小时后才表现抑制作用(如第VIII因子抑制物)，而狼疮抗凝因子则两者无差别。

如加入正常血浆后，病人的APTT延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。

抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA：根据荧光分布分为胞质型C-ANCA（PR-3）和核周型P-ANCA（MPO）；C-ANCA相关Wegener肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN）、CSS综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG特异性95%（与活动性有关）；P-ANCA 相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC；P-ANCA是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；类风湿关节炎抗体谱：RF：不是RA独有的特异性抗体；出现率原发RA >干燥>SLE>SSC、PM/DM；持续高滴度RF提示RA活动，且骨侵蚀发生的可能性大；抗核周因子：APFAPF对RA诊断特异性高达90%以上，早期诊断RA的指标之一；抗角蛋白抗体：AKAAKA可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；抗Sa抗体：特异性高达98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重；抗RA33抗体：RA早期诊断中，抗RA33特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；系统性红斑狼疮SLE由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出现多个器官和系统的损害。

病情反复迁延。

女性占90%，常为育龄女性。

肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；病因：遗传、感染、雌激素、药物、环境发病机制：免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制产生的自身抗体免疫复合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎；针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解；免疫功能紊乱滑膜炎，但是不造成骨破坏临床表现：缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性，爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板减少；全身表现：长期低中度发热，乏力、消瘦、；皮肤粘膜：面部蝶型红斑（UV后加重）、盘状红斑（面部）、光过敏（日光暴晒后出现皮疹，为活动性指标）、脱发（播散性）、全身各部位斑丘疹（有色素沉着）；口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关），鼻粘膜溃疡；肌肉和骨关节：非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常无关节破坏肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高；心脏：心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过echo发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎无症状只能由echo发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；心内膜炎，Libman-Sack心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞冠脉炎，可导致MRI呼吸系统：胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除外感染；肺间质纤维化，进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染；肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血；消化道：无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎；血液系统：正细胞正色素贫血（可有溶贫）、白细胞减少、血小板减少（ITP有关）；无痛性轻度、中度LN肿大；脾大；肾：几乎虽有患者肾都有病理改变，狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿毒症，是SLE的常见死亡原因；血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常；神经系统：累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，狼疮脑病预后不良（rRNP抗体—狼疮脑病相关）其他：眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底渗出、出血继发干燥综合症—腮腺炎；脱发血栓性静脉炎月经增多，胎死宫内，自发流产辅助检查：免疫指标：ANA抗核抗体筛选试验，若多次阴性SLE可能性不大，可见于多种CTD故特异性差；dsDNA-表示狼疮活动程度，滴度高者往往有肾损害；Sm抗体-标记性抗体，与活动度无关，曾经有SLE也可查出，很难转阴；rRNP-SLE活动度相关，与dsDNA消长平行，但消退较晚，提示CNS受累；ACL-抗心磷脂抗体阳性，可继发于感染、肿瘤、CTD；SSA/SSB阳性；补体：CH50、C3、C4降低提示SLE活动；狼疮带试验：免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在IgG沉积带；炎性活动指标：ESR升高、CRP升高、轻度贫血、WBC、PLT降低；肾活检：活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好；腰穿：CSF压力升高、蛋白、Ig和白细胞增多、C4降低；尿：血尿、蛋白尿、管型尿；诊断标准：ACR诊断标准：颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎-至少2个关节（只有痛不能算关节炎）；浆膜炎-胸膜炎、心包炎；肾脏受累-尿蛋白>0.5g/d或管型（+）；血液受累-溶贫/白细胞减少4000/淋巴细胞减少1500/血小板减少100；神经系统受累-癫痫或精神症状；ANA阳性；免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物/梅毒血清假阳性之一；不论在病程中何时出现，满足4条就可以诊断；鉴别诊断：以下列表现发病的要考虑SLE可能AIHA-2%患者以AIHA发病；ITP-3%患者以ITP发病；NS-鉴别原发还是继发淋巴结肿大-起病时有发热和LN肿大，病理为组织细胞坏死性淋巴结或反应性免疫母细胞增生，可能为免疫病；关节炎-尤其是没有系统表现而RF阳性的要和RF鉴别；治疗：治疗原则，迅速缓解，防止复发治疗概述：NSAIDS：用于发热、关节、肌肉痛。