预防VAP的集束化管理策略PPT课件

VAP发生的相关因素
1
呼吸道 防御机 制受损
2
胃内容 物的反 流和误
吸
3
呼吸机 管道的
污染
4
抗生素 的不合 理应用
2020/11/22
VAP发生的相关因素
呼吸道防御机制受损
气管插管或切开
• 破坏生理防御功能 • 削弱清除细菌能力 • 抑制咳嗽反射 • “黏液湖”
2020/11/22
VAP发生的相关因素
预防VAP的集束化管理策略
2020/11/22
RICU 计文韬
教学目标
掌握
• 呼吸1 机相关性2肺炎的诊断3标准
4
• 呼吸机相关性肺炎发生的相关因素
• 预防VAP发生的集束化管理策略
熟悉
• 人工气道湿化的方法 • 机械通气患者的体位要求 • 微生物标本留取方法
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呼吸机 相关性肺炎
湿化不足
粘稠结痂
听 诊 无干鸣音无
痰鸣音
痰鸣音多甚至 诱发支气管痉
挛
闻及干鸣音
病 人 呼吸通畅安 频繁呛咳呼吸 刺激性咳嗽声
静
急促
音高亢
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物理治疗
• 吸净呼吸道痰液及口腔分泌物 • 翻身 扣背 侧到位 • 微波震动（多频震动治疗）
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餐前施行
气道分泌物的吸引
体位引流
护理措施
• 鼻饲前，应先吸净痰液，气囊适当充 气，速度缓慢匀速，量200~300ml/次 泵注法
• 进食30分钟不能进行拍背吸痰等操作
2020/11/22
护理措施
四 加强口咽的护理
• 口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP 的主要机制和途径
• 口腔护理能使常寄菌降至最低限度，防止 口腔黏膜干燥，提高黏膜防御能力
• 吸痰时戴一次性手套，使 用一次性无菌吸痰管
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护理措施
三 体位护理 严防误吸
• 胃内容物的反流和误吸是VAP的重要 危险因素
• 半卧位时胃内容物的反流和误吸明 显减少
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护理措施
患者的卧位
如无禁忌 抬高床头 30-45o
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能有效预防VAP的发生
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呼 吸 道 湿 化
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充分
咳嗽反射差的患者仍可以靠 纤毛的活动和体位引流排除 分泌物
不足
削弱纤毛的运动、导致排痰 困难和缺氧、引起或加重炎 症、降低肺的顺应性
加强人工气道 湿化非常重要
湿化效果的判断
判断 项目
痰液
湿化满意
稀薄、容易 吸引或咳出
湿化过度
过度稀薄呈清 水样
敏感性50%，特异 有创 性90%；
定量培养细菌菌 落计数 ≥105CFU/ml
定量培养细菌菌 落计数 ≥103CFU/ml
敏感性 65%，特 有创 异性 82%
定量培养细菌菌 落计数 ≥104CFU/ml
推荐：与ETA相比，PSB和BAL留取气道分泌物 2020/11/22 用于诊断VAP准确性更高（1B）
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气道分泌物的吸引
负压吸引术
❖ 人工气道建立使会厌失去作用，咳嗽反射减弱，肺功能严重 减退，全身衰弱，呼吸肌无力等，多数病人不能自行排痰， 极易造成分泌物潴留而阻塞气道，时肺部感染加重。所以对 人工气道病人都必须进行气道内吸引——吸痰。
2020/11/22
六 呼吸机管路管理
同一患者使用的呼吸机，管路不宜频繁更换
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护理措施
八 合理使用呼吸机，尽量缩 短通气时间
2020/11/22
护理措施
小 结
2020/11/22
强化 防范意识
提高 操作水平
增强
做好
↓
无菌观念
↓源自文库
↓
消毒管理
↓
预防和减少VAP的发生
↑↑ 防止 误吸
加强 口咽护理
↑
保持呼 吸道畅
通
↑
合理使 用抗生
素
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VAP-微生物学诊断
• 疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留 取标本行病原学检查。
• 留取标本方法： 1.ETA（经气管导管内吸引）； 2.PSB（经气管镜保护性毛刷）； 3.BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）；
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ETA PSB BAL
优点
缺点 阳性阈值
取样快、操作简 易被上气道定植 单、费用低;敏感 菌污染 性38-100%，特异 性14-100%
2020/11/22
人工气道湿化的实现
• 湿化器 (加热 非加热) • 热湿交换器(HME) • 雾化 • 气管内滴注
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人工气道湿化--加热湿化器
将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混 合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。 现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿 化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时 间、水温等因素的影响。
• 2）每日2次紫外线空气消毒 • 3）含氯消毒液每天拖地3次 • 4）定期进行空气培养
2020/11/22
护理措施
二 严格执行无菌操作规程 消毒隔离制度
2020/11/22
护理措施
严格执行无菌操作规程
• 接触患者进行操作前后要 严格洗手 时间≥15s
• 吸痰完毕脱去手套及时洗 手
• 气管和口鼻吸痰管要严格 分开
VAP发生的相关因素
1
呼吸道 防御机 制受损
2
胃内容 物的反 流和误
吸
3
呼吸机 管道的
污染
4
抗生素 的不合 理应用
2020/11/22
VAP发生的相关因素
胃内容物的反流和误吸
• 机械通气患者9 % --70 % 误吸性肺炎
• 留置胃管刺激咽部影响食 管下段括约肌关闭
• 食道括约肌持久松弛，胃 内细菌沿管壁上移至咽， 再进入下呼吸道
2020/11/22
人工气道湿化--雾化加湿
利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中 一起进入气道而达湿化气道的目的。 与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸 汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度 越大。
2020/11/22
湿化液的温湿度
♦国内文献报道温度多为32-37℃，不能低于20℃， 不能高于40℃。 ♦相对湿度95%-100%。 ♦吸入气体低于20℃可引起支气管纤毛运动减弱， 气道过敏者还会引起应激性反应，诱发哮喘。
• 口腔护理每天至少2次
2020/11/22
护理措施
五 加强人工气道的管理
• 适时吸痰 • 气道湿化 • 物理治疗
2020/11/22
护理措施
反复频繁吸痰增加气道黏膜损 伤及感染机会
气道 阻力
脉氧
肺部 听诊
2020/11/22
适时吸痰
护理措施
人工气道湿化
吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正
常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿 度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了 上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部 由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水 分的丢失因此增加。
VAP发生的相关因素
年龄60岁 ，有严重 的基础疾 病，免疫 功能低下
5
6
与宿主 有关的
因素
机械通 气时间
因素
↗
一天 1 % --3%
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VAP发生的相关因素
预防VAP发生的 集束化管理策略
2020/11/22
一 加强病房管理
• 1）定时通风 保持室温24~26℃ 湿度 50﹪~60﹪
体位引流是依重力作用促使各肺叶或肺段 气道分泌物的引流排出。其原则是将病变 部位放在高位，使引流支气管的开口方向 向下。
2020/11/22
气道分泌物的吸引
胸部叩拍
体位引流同时应用扣拍、振动等方法，粘附在气道壁上的 分泌物松解排出
方法： • 人工拍背：每1-2h翻身1次，辅以人工拍背
排痰； • 电动排痰仪：一日2次、 每次15分钟。
①管道，湿化罐
②湿化液 ③空气过滤网
① 7天 ② 24小时
③ 每日
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护理措施
• 不同患者使用要经过严格的消毒灭菌
• 管道中冷凝液及时倒掉，集水瓶置于 管路最低位置，防止流向湿化罐及患 者气道。
2020/11/22
护理措施
七 增强机体免疫功能 合理使用抗生素
有效的肠内营养能改善 营养摄取，增强机体免疫 功能，从而降低患者感染 性并发症的发生，是预防 VAP的重要因素。凡胃肠 道功能存在的患者，应优 先考虑给予肠内营养。
机械通气中 常见而严重
2020/11/22
7%～70%
发生率
并发症
50 % ～ 69 %
病死率
诊断标准
机械通气时间＞48h或撤机后48h出现
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1
体温≥38.5℃
2
白细胞计数＞10×109/L
3 X线胸片示肺部出现新的浸润性病变
4 呼吸道出现大量脓性分泌物
5 痰培养至少有一种致病菌生长
呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使用中吸入气体 温度维持在32-37℃。
2020/11/22
人工气道湿化--非加热湿化器
2020/11/22
人工气道湿化--热湿交换器
通过呼出气体中的热量和水份， 对吸入气体进行加热和加湿， 因此在一定程度上能对吸入气 体进行加温和湿化，减少呼吸 道失水。
不适于痰多粘或气道有出 血的病人
2020/11/22
VAP发生的相关因素
VAP发生的相关因素
1
呼吸道 防御机 制受损
2
胃内容 物的反 流和误
吸
3
呼吸机 管道的
污染
4
抗生素 的不合 理应用
2020/11/22
VAP发生的相关因素
抗生素的不合理应用
菌群 失调
口咽部 细菌
大量 繁殖下移
肺部 感染
2020/11/22
VAP发生的相关因素
2020/11/22
VAP发生的相关因素
VAP发生的相关因素
1
呼吸道 防御机 制受损
2
胃内容 物的反 流和误
吸
3
呼吸机 管道的
污染
4
抗生素 的不合 理应用
2020/11/22
VAP发生的相关因素
呼吸机管道的污染
• 呼吸机管道密闭 而潮湿
• 细菌移行定植重 要部位
• 随气流进入气道 • 引起VAP重要因素