上海虹桥机场10.11事故案例(1)

值班工作性质
1.值班人员掌握当天生产的全部信息 2.值班人员实时关注现场设备
3.值班人员要对各种突发情况有相 应的处置能力
Add your title
Add your title
about
值班人员职责 responsibility
Know a lot of sense, but still had bad in this life
aபைடு நூலகம்out
眼看两架飞机就要呈“T” 字型相撞，A320客机紧急 起飞，从A330客机上头掠 过，两架客机垂直距离最 短仅19米，翼尖距13米。 如果再晚3秒，恐怕就要 导致机毁人亡的后果。
东航A320飞机从A330上空飞越，成功的让439条生命 避免了可能的事故（旅客413人、机组26人）
事件最终处理结果
ADD YOUR TITLE
Some text about your related goes here Some text about your related goes here
起初两架飞 机并不在同 一跑道
A330突然开始横 穿跑道
眼看两架飞机相撞， MU5643机长长短暂判断 后果断拉杆起飞
此次事故性质极为严重，属于A类跑道入侵，险 些发生飞机相撞。当时两架飞机垂直距离仅19米， 翼尖距13米，两机仅差约三秒就会发生碰撞。 320机组果断处理，操纵正确，避免了一起事故。 330机组接受了穿越跑道的错误指令后，虽然看 到了飞机起飞，但并未提出质疑。
事故分析总结如下
1
2 3
管制员违反相关规定，盲目指挥
Add your title
Know a lot of sense, but still had bad in this life
Add your title
Know a lot of sense, but still had bad in this life
各级调度岗实行24h连续值班制度 各级调度岗确保24h有人在岗
安全 案例
BY 陈媛
上海虹桥机场“10·11”事故
10月11日，东航飞行员（一名机长，两位副驾驶）同往常一样认真细致地做 着飞行准备。当天他们将驾驶A320（机号B-2337）执行MU5643航班，由上海 虹桥起飞，将147名旅客送往天津。
出。
1
2
11：54
飞机在晚点了19分钟后，终于接到塔台指令开车滑
双岗制责任落实不到位 管理手段和工作流程存在问题，要 系统思考原因，加以改进。
1
管制员违反相关规定，盲目指挥
塔台管制员观察不到位，未能严格的 执行制度。对于A330机组发出了错误 的指令，塔台管制员遗忘飞机动态、 违反工作标准。
2
双岗制责任落实不到位
我国的塔台管制员实施双岗制，一个人发出指 令另一个人要负责监督，两个人共同来决策。 在这次事件中，很有可能就是双岗制的流程没 有履行到位。
严禁无票证从事危险作业； 严禁脱岗、睡岗和酒后上岗；
严禁违反规定运输民爆物品、放射源和危险化学品；
严禁违章指挥、强令他人违章作业。
各级调度岗实行24h连续值班制度 各级调度岗确保24h有人在岗
各级调度岗实行双岗或双岗以上调度岗位
各级调度及时准确传达生产信息不瞒报误报 各级调度不违章指挥，不违章操作现场作业人员 未经中控调度同意不应擅自操作现场设备 各级调度应对SCADA系统上出现的报警及时确认并处置
12：03 查单之后进跑道。
塔台指挥飞机进跑道36L，机组在执行完起飞前检
3
12：04
塔台指挥：跑道36L，可以起飞。
然而，就在飞机滑跑速度达到110节（每小时200
公里）左右时，机长突然发现有一架A330正准备横 穿36L跑道，在立即让中间座询问塔台时，机长观察 并确认该A330飞机确实是在穿越跑道，此时飞机速 度已达130节（每小时240公里），在这千钧一发的 时刻，机长短暂判断现在减速刹车，很有可能因距 离太近停不下来，而此时飞机速度已接近抬轮速度， 加速起飞才可能避免相撞。于是决定继续起飞， TOGA（最大推力）带杆起飞。
机长何超被评为先进党 员，并奖励人民币300万 元。同时机组也获得表 彰和人民币60万元奖励。
Title
13名领导干部党内警告、 严重警告和行政记过、 撤职处分；吊销当班指 挥席和监控席管制员执 照，当班指挥席管制员 终身不得从事管制指挥 工作。
Title
Title
事故原因分析
这是一起塔台管制员遗忘飞机动态，违反工作标准而造成 的人为原因严重事故征候。
各级调度岗实行双岗或双岗以上调度岗位
各级调度及时准确传达生产信息不瞒报误报 各级调度不违章指挥，不违章操作现场作业人员 未经中控调度同意不应擅自操作现场设备 各级调度应对SCADA系统上出现的报警及时确认并处置
严格遵守
六
条
禁
令
1
严禁特种作业无有效操作证人员上岗操作；
2
3 4 5 6
严禁违反操作规程操作；
关键管制岗位人员培训是否严格落实，资 质能力和工作作风是否符合岗位要求
3
管理手段和工作流程存在问题
A330机组存在观察不周，不按规定，关闭了应答机的 问题。带飞左副驾驶不知道东航穿越跑道程序。没有 交叉检查，没有互相证实。没有遵守SOP标准操作程序
A330机组载着266名旅客从北京飞抵上海，得到 空管指令穿越跑道前往航站楼停靠。就在穿越 36L跑道过程中，MU5106航班机组也发现有飞机 正在滑跑起飞.那么民航局要求空管系统检查安 全生产责任制是否健全？管制运行程序是否合 理优化？要系统思考原因，加以改进。
站场是我家 安全靠大家
谢谢欣赏 By 陈媛