上海静安区11.15特大火灾事故案例分析.ppt共15页
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火灾案例分析PPT学习教案
第8页/共30页
原因分析：
经调查分析，该公寓在装修作业中，施工脚手架搭建时， 两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防护尼龙网和其 它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式大火，造成 大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规行为导致 的特别重大责任事故。
第9页/共30页
事故暴露的违法违规问 题主要有：一是电焊 工无特种作业人员资 格证上岗作业，严重 违反操作规程，且引 发大火后逃离事故现 场。二是装修工程违 法层层多次分包，导 致安全责任不落实。 三是施工作业现场管 理混乱，安全措施不 落实，存在明显的抢 工期、抢进度、突击 施工行为。
第4页/共30页
上海市静安区建设 总公司承接该工程 后，将工程转包给 其子公司上海佳艺 建筑装饰工程公司 （简称佳艺公司）， 佳艺公司又将工程 拆分成建筑保温、 窗户改建、脚手架 搭建、拆除窗户、 外墙整修和门厅粉 刷、线管整理等， 分包给7家施工单位。
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其中上海亮迪化工科 技有限公司出借资质 给个体人员张利分包 外墙保温工程，上海 迪姆物业管理有限公 司（简称迪姆公司） 出借资质给个体人员 支上邦和沈建丰合伙 分包脚手架搭建工程。 支上邦和沈建丰合伙 借用迪姆公司资质承 接脚手架搭建工程后， 又进行了内部分工
第15页/共30页
上海佳艺建筑装饰工 程公司原法定代表 人、经理黄佩信犯 重大责任事故罪、 受贿罪被判有期徒 刑16年，原副经理
犯重大责任事故罪、受贿罪被判有马期义徒镑刑15年6个月 ，原项目经理沈大同犯重大责任事故罪被判有期徒 刑5年，安全员陶忱犯重大责任事故罪被判有期徒刑 3年6个月；上海静安区建设总公司原法定代表人、 总经理董放犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年。
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事故原因
原因分析：
经调查分析，该公寓在装修作业中，施工脚手架搭建时， 两名电焊工违规实施电焊作业引燃施工防护尼龙网和其 它可燃物，在极短时间内形成大面积立体式大火，造成 大量人员伤亡和财产损失，是一起因违法违规行为导致 的特别重大责任事故。
第9页/共30页
事故暴露的违法违规问 题主要有：一是电焊 工无特种作业人员资 格证上岗作业，严重 违反操作规程，且引 发大火后逃离事故现 场。二是装修工程违 法层层多次分包，导 致安全责任不落实。 三是施工作业现场管 理混乱，安全措施不 落实，存在明显的抢 工期、抢进度、突击 施工行为。
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上海市静安区建设 总公司承接该工程 后，将工程转包给 其子公司上海佳艺 建筑装饰工程公司 （简称佳艺公司）， 佳艺公司又将工程 拆分成建筑保温、 窗户改建、脚手架 搭建、拆除窗户、 外墙整修和门厅粉 刷、线管整理等， 分包给7家施工单位。
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其中上海亮迪化工科 技有限公司出借资质 给个体人员张利分包 外墙保温工程，上海 迪姆物业管理有限公 司（简称迪姆公司） 出借资质给个体人员 支上邦和沈建丰合伙 分包脚手架搭建工程。 支上邦和沈建丰合伙 借用迪姆公司资质承 接脚手架搭建工程后， 又进行了内部分工
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上海佳艺建筑装饰工 程公司原法定代表 人、经理黄佩信犯 重大责任事故罪、 受贿罪被判有期徒 刑16年，原副经理
犯重大责任事故罪、受贿罪被判有马期义徒镑刑15年6个月 ，原项目经理沈大同犯重大责任事故罪被判有期徒 刑5年，安全员陶忱犯重大责任事故罪被判有期徒刑 3年6个月；上海静安区建设总公司原法定代表人、 总经理董放犯重大责任事故罪被判有期徒刑5年。
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事故原因
上海静安区高层建筑火灾案例分析PPT课件
事故 暴露的 五大问题
装修工程违法违规招标，安全责任不落实
施工现场管理混乱，安全措施为落实， 存在明显抢工现象
违规使用易燃材料，导致火势蔓延
安全监管不力，致使多次分包，无证上岗， 安全管理不到位
9
针对此事故的应急管理TEM体系
全过程 全系统 全方位
应急管理 TEM体系
全社会 全手段 全面应急相应
事故猛如虎，警钟需长鸣
LOGO
上海静安区高层建筑 火灾案例分析
突发事件应急处置与防范 3组
1
Contents
1
事故基本情况
2
事故原因
3
应急处置（救援过程)
4
善后处置
5
问责处置
6
案例分析与教训总结
2
1、事故基本情况
2010年11月15日 14时，上海余姚路 胶州路一栋高层公 寓起火。公寓内住 着不少退休教师， 起火点位于10-12 层之间，整栋楼都 被大火包围着，楼 内还有不少居民没 有撤离。至11月19 日10时20分，大火 已导致58人遇难， 另有70余人正在接 受治疗。
查组。
5
四、善后处置
金钱 赔偿
每位遇难人员将获得约96万元赔偿和救助 金。其中按《中华人民共和国侵权责任法》 一次性死亡赔偿约65万元、政府综合帮扶 和社会爱心捐助等31万元。
心理 治疗
各各医医疗疗机机构构纷纷纷纷开开辟辟绿绿色色通通道道启启动动应应急急方方案案，， 组组织织医医务务人人员员迅迅速速投投入入抢抢救救。。部部分分伤伤者者出出现现了了 创创伤伤后后应应激激反反应应，，心心理理专专家家为为他他们们进进行行疏疏导导和和 药药物物治治疗疗。。
管理制度并落实 规范自身分包行为，加强监督管理， 加大上岗要求及安全意识。
安全事故典型案例分析ppt课件
罪名
刑罚
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑2年
重大责任事故罪
有期徒刑2年，缓刑 3年
张永新
上海市静安建设工程监理有限公司总监
（总监）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行总监职责
重大责任事故罪
有期徒刑5年
卫平儒
上海市静安建设工程监理有限公司监理
（安全监理员）
对现场违规行为未及时制止，未认 真履行监理职责
12
第四章：典型事故案例分析
在规模庞大 的货物堆放场， 由于货品流动性 大，一般化工品 与危险化工品往 往会有码放在一 起的可能性，加 上边上还有汽车 等同样易爆的机 电产品，如果在 管理上不勤加注 意，易燃易爆的 隐患非常严重。
13
第四章：典型事故案例分析
而根据现场 消防指挥部消息， 已经能确定堆放 场存放着硝酸钾、 硝酸钠等硝酸盐 物质，这都是常 温环境下的良好 氧化剂，加上现 场还有遇水后会 产生反应释放氢 气并释放大量热 的钠，所以爆炸 后产生效果犹如 火箭燃料爆炸一
刑罚 有期徒刑16年
滥用职权罪
有期徒刑5年
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
滥用职权罪、 受贿罪
有期徒刑13年6个月
重大责任事故罪
有期徒刑5年
重大责任事故罪 有期徒刑4年6个月
6
第四章：典型事故案例分析
姓名
职务
过错
周峥
上海静安区建设总公司副总经理
（总包副总经理）
将工程转包给不具资质的分包；未 落实安全生产责任制
一、事故简介
2016年4月11日20-22时，冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业， 工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处，停机后 没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前，事故起重机没有作业。4 月13日2时起，广东省受到一条长约500公里的飑线影响，出现了8-10级、 阵风11级以上强对流天气。5时38分许，飑线弓状回波顶突袭事发地，风 力迅速增大，阵风达到10-11级。在风力作用下，起重机沿轨道向生活区 集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨 道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌 部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员18人死亡、33人受 伤，直接经济损失1861万元。
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例
上海“11.15” 胶州路高层公寓大楼火灾案例一、起火单位基本情况（一）建筑基本情况上海市静安区胶州路728号教师公寓于1997年12月建成投入使用，为钢筋混凝土剪力墙结构，地上28层，地下1层，建筑高度85m，总建筑面积约18472㎡；其中地下一层为设备用房、停车库，地上一层为消防控制室、办公室及商业用房，地上二至四层主要为居住用房，部分用于办公，地上五层及以上层为居民住宅；整个建筑共有居民156户，440余人。
该建筑设有2部防烟楼梯和1部消防电梯；地下一层至地上四层设有自动喷水灭火系统；地上一层至地上二十八层公共疏散走道设有火灾自动报警系统；建筑公共疏散走道设有机械排烟系统；室内每层设有2个室内消火栓；室外分别设有2个消火栓水泵接合器和2个喷淋水泵接合器。
（二）节能综合改造施工情况2010年9月24日，上海市静安区建设和交通委员会组织对教师公寓进行建筑节能综合改造施工，施工内容包括外立面搭设脚手架、外墙喷涂聚氨酯硬泡保温材料、更换外窗等。
施工用脚手架沿建筑四周外墙用钢管架设，在建筑地上二层高度用木夹板沿建筑搭建一层防护棚，防止坠物伤人，临时堆放建筑垃圾；地上二层及以上层每隔1.80m左右高度沿建筑四周架设宽度约为1m的施工走廊，用毛竹排作垫板，凹廊部位全部架设；脚手架每隔6层（约4层楼面）铺设木夹板，堆放保温材料及手锯找平作业过程中产生的聚氨酯泡沫碎块、碎屑等杂物；脚手架外侧尼龙网满挂。
该建筑外墙外保温系统的结构由外及内依次为饰面层、薄抹灰外保护层、现场喷涂发泡的硬泡聚氨酯。
发生火灾时，建筑外墙地上一层至地上十四层的聚氨酯泡沫发泡喷涂作业已完成；北侧外立面地上八层以下及东侧、西侧、南侧三面地上十四层以下已完成无机材料抹平，但未覆盖玻纤网格布和进行其他防护层与饰面层施工；北侧外立面地上九层至十四层未完成找平作业，保温材料裸露。
（三）火灾时消防设施运行情况及效果火灾时该建筑设置的火灾自动报警系统、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统基本处于完好状态，在火灾初期均能工作。
上海11.15火灾事故案例分析
严重损失，应付直接领导责任。②施工企 业主要领导人平时不注重抓企业管理和对 作业环境不进行检查导致基层违章指挥违 章作业，负有领导责任。
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15” 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
1、基本概念 ①.燃烧 燃烧是可燃物与氧化剂作用发生的放热反 应,通常伴有火焰,发光和(或)发烟现象 通常伴有火焰,发光和( ②.火灾 在时间和空间上失去控制的燃烧所造成的 灾害
2、燃烧的三要素 ①.可燃物 能与空气中的氧或其它氧化剂起剧烈反应 ②.助燃物 能帮助和支持燃烧的物质 ③.着火源 能引起可燃物燃烧的能量
在施工过程中，要针对薄弱环节，重点检 查施工现场消防安全责任制落实情况、用 火用电和危险品的储存情况、职工宿舍的 消防安全、消防器材配备情况。 二、严格按照“谁主管、谁负责” 二、严格按照“谁主管、谁负责”的原则 层层落实责任制。 公安部有关条令规定， 建筑工地施工现场的消防安全由施工单位 负责，实行施工总承包的，有总承包单位 负责。分包单位向总承包单位负责，服从 总承包单位对施工现场的消防安全管理 。 对建筑物局部改建、扩建和装修的工程 ， 建设单位应当与施工单位在立订合同中明 确各方对施工现场的消防安全负责。
3、辽宁万达商业广场火灾。2010年8月 、辽宁万达商业广场火灾。2010年 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 28日，辽宁沈阳万达商业广场售楼处发生 火灾，造成9 火灾，造成9死9伤的后果。火灾系售楼处 沙盘电路故障引发。
上海胶州路11.15重大火灾事件ppt
消防云梯救火
四
事件背后
（一）改造工程遭层层违规转包分包 2010年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受 上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的
请求，违规决定静安区建设总公司承包静安胶州路教
师公寓节能改造工程，并将该工程整体转包给不具备 相应资质的佳艺公司，由时任静安建交委副主任姚亚 明等人以违规招投标等方式具体落实。
一
事故经过简介 事故原因分析
三
二
责任认定及处理
四
事件背后
事发地点示意图
一
事故经过简介
2010年11月15日13时，上海胶州路728号教师公寓
正在进行节能改造工程，在北侧外立面进行电焊作业。
14时14分，金属熔融物溅落在大楼电梯前室北窗9楼平
台，引燃堆积在外墙的聚氨酯保温材料碎屑。火势随
后迅猛蔓延，因烟囱效应引发大面积立体火灾，最终 造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面 积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
本次事故给我们的警示之处很多，可能有很多施工
场地也存在一定的问题，但都存在着侥幸的心理。 此次事故给我们很大的教训，应该加强法制管理， 真正的落实相关的法规政策，规章制度。
此事故涉及到滥用职权罪、受贿罪、 行贿罪、重大责任事故罪，处罚最重的是 静安区建交委主任高伟忠，被判处了16年， 罪名为滥用职权罪和受贿罪；另外一个是 上海佳艺法人代表黄佩信判处16年，罪名 为重大事故责任罪和受贿罪。最轻的是两 名没有资质的电焊工，吴国略，判了1年， 缓期两年；王永亮，被免予刑事处罚。
三
责任认定及处理
根据国务院批复的意见，依照有关规定，
对54名事故责任人作出严肃处理，其中26名责
任人被移送司法机关依法追究刑事责任，28名
11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析
原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
暴露出5个方面的问题：
1.电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程， 引发大火后逃离现场；
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1.1亿元，但利润只有43万元 。
上海政府网11月22日消息
上海佳艺在静安区政府招投标建设项目
中最近一次中标是今年9月，项目是该区的 动迁办大楼装修工程，投资额为197.68万元。 而在今年8月，上海佳艺一口气获得静安区 教育系统8个项目，工程额度均在55万以上。
佳艺公司成立于1986年12月18日，于2002年6月 19日获得建筑装修装饰工程施工资质二级。工商 资料显示，上海佳艺为国有企业，具备二级施工 资质，注册员工人数54人，注册资本500万元人民 币，法定代表人为黄佩信。
央视大火案的着火原因在于施工方违规使
用了不能阻燃的保温板。作为央视新址配楼幕 墙施工方,中山盛兴公司应当使用阻燃等级为 B2级的挤塑聚苯乙烯保温板。然而,在实际过 程中,该公司采购了燃烧性不达标的挤塑板。 法院经审理后认为,被告单位中山盛兴股份有 限公司为牟取非法利益,销售以次充好的挤塑 板,销售金额达到人民币100余万元,破坏了市场 经济秩序,其行为已构成销售伪劣产品罪。
2.装修工程违法违规Biblioteka 层层多次分包，导致安全责任 不落实；
上海1115火灾事故案例分析PPT课件
起火建筑的四周搭满了脚手架。包围着 大量的可燃尼龙网，踏脚板则为可燃的
9
竹板。还因装修工程违法违规、层层多次 分包，施工作业现场管理混乱，存在明显 抢工行为。事故现场违规使用大量尼龙网、 聚氨酯泡沫等易燃材料。以致火势迅速向 垂直方向和周边蔓延，在极短的时间形成 大面积密集火情。同时，现场施工工地较 大、风助火势加速了火灾的蔓延。
事故简介
2010年11月15日，上海余姚路胶州路 一栋高层公寓起火。公寓内住着不少退休 教师。起火点位于10—12层之间，整栋楼 很快被火包围，楼内有不少居民没有能够 撤离。大火导致58人遇难另有70余人不同 程度的受伤，事故造成约5亿人民币的直接 损失。
5
事故回放
对生命的抢救与痛惋，对责任 的懈怠与追问，镜头定格这场比
27
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
多家作业和无证电焊工上岗，对项目安全
管理不到位。
12
13
14
外墙保温构造示意图
15
聚氨酯泡沫材料
16
17
大楼淹没在浓烟中
18
19
20
21
22
大火过后人们的家园
23
24
25
事故的结论和教训
1、事故主要原因：本次事故主要原因是由于施工 单位违章操作，在有易燃材料的作业场所使用电 焊作业没有制定相关的安全管理措施，也未配专 业人员对作业环境进行检查和配备必要的消防器 材。
9
竹板。还因装修工程违法违规、层层多次 分包，施工作业现场管理混乱，存在明显 抢工行为。事故现场违规使用大量尼龙网、 聚氨酯泡沫等易燃材料。以致火势迅速向 垂直方向和周边蔓延，在极短的时间形成 大面积密集火情。同时，现场施工工地较 大、风助火势加速了火灾的蔓延。
事故简介
2010年11月15日，上海余姚路胶州路 一栋高层公寓起火。公寓内住着不少退休 教师。起火点位于10—12层之间，整栋楼 很快被火包围，楼内有不少居民没有能够 撤离。大火导致58人遇难另有70余人不同 程度的受伤，事故造成约5亿人民币的直接 损失。
5
事故回放
对生命的抢救与痛惋，对责任 的懈怠与追问，镜头定格这场比
27
相关处罚
11月26日，上海市人民检察院第二分院 对上海“11.15”特别重大火灾事故中涉嫌 重大责任事故罪13名犯罪嫌疑人依法批准 逮捕。被逮捕的犯罪嫌疑人包括：原上海 市静安区建设总公司法人、总经理董放。 原上海佳艺建筑装饰工程公司法人、总经 理黄佩信。此前，经公安机关侦查上海市 静安区建筑总公司、静安区建筑工程监理 有限公司和上海迪姆物业管理有管负责人， 对事故负有重大责任，已被依法刑事拘留。
多家作业和无证电焊工上岗，对项目安全
管理不到位。
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13
14
外墙保温构造示意图
15
聚氨酯泡沫材料
16
17
大楼淹没在浓烟中
18
19
20
21
22
大火过后人们的家园
23
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事故的结论和教训
1、事故主要原因：本次事故主要原因是由于施工 单位违章操作，在有易燃材料的作业场所使用电 焊作业没有制定相关的安全管理措施，也未配专 业人员对作业环境进行检查和配备必要的消防器 材。
典型火灾案例分析PPT课件
上海静安区高层住宅 11.15特大火灾案例
六中队
.
1
目录
事故概况 事故地点 救援经过 事故原因 引发反思 采取措施
.
2
上海“11.15”特大火灾
事故概况
2010年11月15日13时，上海胶州路728号 教师公寓正在进行节能改造工程，在北侧外面 进行电焊作业。14时14分，金属熔融物溅落在 大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的 聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因 烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人 死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积 12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
备尚未到位。
.
8
事故及救援经过
15时50分，三架警用 直升机已经飞抵着火 大楼的顶部，救援被 困在楼顶的居民，后 因楼顶浓烟太大最终 被迫放弃索降救人。
.
9
事故及救援经过
15点31分，一个小 时十五分钟过去后， 才有了这一根水柱， 一直到16点20分，这 个方向都只有这一根 独苗。
.
10
事故及救援经过
.
6
事故及救援经过
15点15分，整栋 楼都已经燃烧了， 但此时高层未有脚 手架的地方尚未燃 烧。
.
7
事故及救援经过
15点27分，此时已经扩大 警戒范围，消防队员还在 此时从楼里救出十多人， 被陆续拉上救护车，火势 往高层蔓延，此时已经过 去将近一个小时，只有左 下的水柱可以够到7楼左右， 对于中高层的火势毫无办 法。但此时的高楼灭火装
五是消防监管不力，对正在建设项目消防安全管理 不到位
Байду номын сангаас
.
13
引发反思
1、高层火灾如何做好消防员的安全防护？ 2、灭火救援人员密集场所如何疏散？
六中队
.
1
目录
事故概况 事故地点 救援经过 事故原因 引发反思 采取措施
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2
上海“11.15”特大火灾
事故概况
2010年11月15日13时，上海胶州路728号 教师公寓正在进行节能改造工程，在北侧外面 进行电焊作业。14时14分，金属熔融物溅落在 大楼电梯前室北窗9楼平台，引燃堆积在外墙的 聚氨酯保温材料碎屑。火势随后迅猛蔓延，因 烟囱效应引发大面积立体火灾，最终造成58人 死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面积 12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
备尚未到位。
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事故及救援经过
15时50分，三架警用 直升机已经飞抵着火 大楼的顶部，救援被 困在楼顶的居民，后 因楼顶浓烟太大最终 被迫放弃索降救人。
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事故及救援经过
15点31分，一个小 时十五分钟过去后， 才有了这一根水柱， 一直到16点20分，这 个方向都只有这一根 独苗。
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事故及救援经过
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事故及救援经过
15点15分，整栋 楼都已经燃烧了， 但此时高层未有脚 手架的地方尚未燃 烧。
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7
事故及救援经过
15点27分，此时已经扩大 警戒范围，消防队员还在 此时从楼里救出十多人， 被陆续拉上救护车，火势 往高层蔓延，此时已经过 去将近一个小时，只有左 下的水柱可以够到7楼左右， 对于中高层的火势毫无办 法。但此时的高楼灭火装
五是消防监管不力，对正在建设项目消防安全管理 不到位
Байду номын сангаас
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13
引发反思
1、高层火灾如何做好消防员的安全防护？ 2、灭火救援人员密集场所如何疏散？
上海火灾事故案例分析
造成58人死亡、71人受伤的严重后果，建筑物过火面
积12000平方米，直接经济损失1.58亿元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，俞正声、 韩正等上海市委、市政府领导第一时间全力组织灭火救 援，迅速成立事故善后处置领导小组，统一指挥协调伤 员救治、遇难者家属安抚、受灾群众安置及人员抚恤、 财产赔付等善后工作。 11月17日成立了国务院上海市静安区胶州路公寓大 楼“11·15”特别重大火灾事故调查组。事故调查组经过 调查取证，查清了事故原因、性质和责任，提出对有关 责任人的处理建议。
重大责任事故罪
重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪 重大责任事故罪
有期徒刑2年
有期徒刑2年 有期徒刑5年 有期徒刑2年 有期徒刑3年6个月 有期徒刑1年，缓刑 免予刑事处罚
张永新
卫平儒 劳伟星 吴国略 王永亮
四
事件背后
（一）改造工程遭层层违规转包分包 2010年6月初，时任静安区建委主任高伟忠，接受 上海佳艺建筑装饰工程公司原法人、总经理黄佩信的
规及有关的技术标准、设计文件和建筑工程承包合同，
对承包单位在施工质量、建设工期和建设资金使用等 方面，代表建设单位实施监督。 因此工程监理人员在本次事故当中也应负一定的 责任。
五
事故警示录
《建筑工程安全生产管理条例》 第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的
安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全
业整顿，造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责 任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任： （二）施工单位主要负责人、项目负责人、专职安 全生产管理人员、作业人员或者特种作业人员，未经
安全教育培训或者经考核不合格即从事相关工作的；
火灾案例分析
事故性质
经调查组认定，台州天台足馨堂足浴中心“2·5”火灾是一起重大 生产安全责任事故。 对事故相关责任单位和人员的处理意见中建议追究刑事责任的人员： 1.厉海笑，足馨堂股东、法定代表人，对事故发生负有主要责任,涉 嫌重大责任事故罪。 2.熊守信，足馨堂股东、经理，对事故发生负有主要责任，涉嫌重 大责任事故罪。 3.徐挺强，足馨堂最大股东(占股45%)，对事故发生负有主要责任， 涉嫌重大责任事故罪。 4.朱平宰，协助足馨堂以弄虚作假方式取得消防审批许可，并收取 报酬，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。 5.王刚，一夫尚唐、东方尚雅的实际控制人，违规无资质从事装修 设计施工，对事故发生负有主要责任，涉嫌工程安全重大事故罪。
事故基本情况
上海市静安区 胶州路728号公寓大楼 所在的胶州路教师公寓 小区于2010年9月24日 开始实施节能综合改造 项目施工，建设单位为 上海市静安区建设和交 通委员会，总承包单位 为上海市静安区建设总 公司，
事故基本情况
设计单位为上海静 安置业设计有限公司， 监理单位为上海市静安 建设工程监理有限公司。 施工内容主要包括外立 面搭设脚手架、外墙喷 涂聚氨酯硬泡体保温材 料、更换外窗等。
其中支上邦 负责胶州路 728号公寓大 楼的脚手架搭 建，同时支上 邦与沈建丰又 将胶州路教师 公寓小区三栋 大楼脚手架搭 建的电焊作业 分包给个体人 员沈建新。
2010年11月15日14时14分，电焊工吴国略和 工人王永亮在加固胶州路728号公寓大楼10层脚手 架的悬挑支架过程中，违规进行电焊作业引发火 灾，造成58人死亡、71人受伤，建筑物过火面积
上海佳艺建筑装饰 工程公司原法定代表 人、经理黄佩信犯重 大责任事故罪、受贿 罪被判有期徒刑16年， 原副经理马义镑
海静安区1115特大火灾事故
• 此工程局部作业分包情况为：脚手架搭设作业分包给上海迪姆物业管理施工，搭设方案经公司总部和监理单位审核， 并得到批准；节能工程、保温工程和铝窗作业，通过政府采购程序分别选择正捷节能工程和中航铝门窗进展施工。
• 骆琳说，根据掌握的情况，经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内 形成密集火灾。这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火 后逃离现场；装修工程违法违规，层层屡次分包，导致平安责任不落实；施工作业现场管理混乱，平安措施不落实， 存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火 迅速蔓延；有关部门平安监管不力，致使屡次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的工程平安管理不 到位。
施工重大平安事故隐患未能及时排除。11月15日，支上邦在没有申请动火证的情况下，要求马东
• 法院同时查明，2004年至2021年期间，高伟忠等人利用职务便利帮助他人承接工程等， 收受贿赂。其中高伟忠受贿12.1万余元；周建民受贿12.5万元。黄佩信、马义镑利用 在国有企业中从事公务的职务便利帮助他人承接工程等，分别受贿62万余元和94万余 元。此外，支上邦等5人为承接工程等还向他人行贿。
• 记者随后按照施工告示牌提供的信息，拨通了保温工程负责人张先生的手机。张先生表示，自己是 上海静安区建立总公司的工作人员，负责保温工程工程，人在外地。现场的工作人员向他反响的消 息称，着火点位于1号楼20层，初步了解为工人焊接时引燃某种易燃物所致。张先生坚称，工程施 工和所用材料完全符合国家相关规定的要求，并通过有关验收，引燃物不可能是泡沫或聚胺脂等材 料，因为这些材料只铺设到大楼的12层上下，是否为过滤网或木板被首先引燃还在调查中。
• 骆琳说，根据掌握的情况，经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内 形成密集火灾。这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火 后逃离现场；装修工程违法违规，层层屡次分包，导致平安责任不落实；施工作业现场管理混乱，平安措施不落实， 存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火 迅速蔓延；有关部门平安监管不力，致使屡次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的工程平安管理不 到位。
施工重大平安事故隐患未能及时排除。11月15日，支上邦在没有申请动火证的情况下，要求马东
• 法院同时查明，2004年至2021年期间，高伟忠等人利用职务便利帮助他人承接工程等， 收受贿赂。其中高伟忠受贿12.1万余元；周建民受贿12.5万元。黄佩信、马义镑利用 在国有企业中从事公务的职务便利帮助他人承接工程等，分别受贿62万余元和94万余 元。此外，支上邦等5人为承接工程等还向他人行贿。
• 记者随后按照施工告示牌提供的信息，拨通了保温工程负责人张先生的手机。张先生表示，自己是 上海静安区建立总公司的工作人员，负责保温工程工程，人在外地。现场的工作人员向他反响的消 息称，着火点位于1号楼20层，初步了解为工人焊接时引燃某种易燃物所致。张先生坚称，工程施 工和所用材料完全符合国家相关规定的要求，并通过有关验收，引燃物不可能是泡沫或聚胺脂等材 料，因为这些材料只铺设到大楼的12层上下，是否为过滤网或木板被首先引燃还在调查中。
安全事故典型案例分析
1、通过行贿手段承包工程，并受 贿将工程再分包 2、没有落实安全生产制度，对工 地存在的重大安全事故隐患未进行 检查及督促整改
1、伙同黄佩信通过行贿手段承包 工程，并受贿将工程再分包 2、没有落实安全生产制度，对工 地存在的重大安全事故隐患未进行 检查及督促整改
1、为赶工期，未制定新的施工方 案，提出搭设脚手架和外墙保温交 叉施工 2、未按规定履行安全管理职责， 对工地存在的重大安全事故隐患未 进行检查及督促整改
重大责任事故罪
有期徒刑2年
第四章：典型事故案例分析
姓名 黄佩信
马义镑
沈大同 陶忱 吴国略
职务
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理
（分包商总经理）
上海佳艺建筑装饰工程公司原副经理
（分包商副总经理）
上海佳艺建筑装饰工程公司原项目经理
（分包商项目经理）
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员
（分包商安全员） 电焊工
过错
曹磊
上海静安区建设总公司安全设备科科员
（总包安全设备科科员）
未认真履行提供安全设备的职责， 电焊作业中，未向施工人员提供灭 火器、接火盆等设备。
范玮民
上海静安区建设总公司技术质量科科长 助理
（总包技术质量科科员
挂名该项目的项目经理）
从未到岗履行项目经理组织施工和 安全生产管理职责，致使项目经理 对工程监管职责虚置。
第四章：典型事故案例分析
6. 东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来 从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全 特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种 设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特 种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施， 提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重 机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。 7. 东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查， 对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检 查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监 管真空地带，在履行职责方面存在缺失。
1、伙同黄佩信通过行贿手段承包 工程，并受贿将工程再分包 2、没有落实安全生产制度，对工 地存在的重大安全事故隐患未进行 检查及督促整改
1、为赶工期，未制定新的施工方 案，提出搭设脚手架和外墙保温交 叉施工 2、未按规定履行安全管理职责， 对工地存在的重大安全事故隐患未 进行检查及督促整改
重大责任事故罪
有期徒刑2年
第四章：典型事故案例分析
姓名 黄佩信
马义镑
沈大同 陶忱 吴国略
职务
上海佳艺建筑装饰工程公司总经理
（分包商总经理）
上海佳艺建筑装饰工程公司原副经理
（分包商副总经理）
上海佳艺建筑装饰工程公司原项目经理
（分包商项目经理）
上海佳艺建筑装饰工程公司安全员
（分包商安全员） 电焊工
过错
曹磊
上海静安区建设总公司安全设备科科员
（总包安全设备科科员）
未认真履行提供安全设备的职责， 电焊作业中，未向施工人员提供灭 火器、接火盆等设备。
范玮民
上海静安区建设总公司技术质量科科长 助理
（总包技术质量科科员
挂名该项目的项目经理）
从未到岗履行项目经理组织施工和 安全生产管理职责，致使项目经理 对工程监管职责虚置。
第四章：典型事故案例分析
6. 东莞市麻涌镇经济科技信息局（质量技术监督工作站）自2015年以来 从未对事故发生单位进行检查，未能发现事故发生单位存在的未建立健全 特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种 设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特 种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察；未及时采取有效措施， 提高巡查人员业务能力；未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重 机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。 7. 东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查， 对辖区企业内部监督检查履职不到位，未将事故发生单位纳入日常监督检 查范围，未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题，存在监 管真空地带，在履行职责方面存在缺失。