医学人文学概论课件_304

医学伦理学第四单元第三章医患关系伦理学第一节医患关系概述第二节病人权利第三节医务人员的义务第四节知情同意的概念和伦理意义第五节医疗保密的概念和伦理意义第六节讲真话与保护性医疗手段医患关系伦理原则知情同意保密原则讲真话第四节知情同意案例患者，女，演员，26岁。

自诉右侧乳房有硬结，经活体组织证实为乳腺癌。

医生明确将实情告诉患者父亲，她必须做右侧乳房全切除和周围淋巴结清除术。

在取得患者及其父同意后，按预定计划施行手术。

为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织切片，用迅速冰冻法检查，检查结果为“乳腺良性肿瘤，伴有腺体增生”，目前尚不是癌组织，但将来有癌变的危险。

所以在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。

术后其及患者家属认为，医生在未经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成患者精神上的巨大压力，要求追究院方及医生的责任。

院方则认为左侧乳房切除是防止癌变的措施，根本上是维护病人利益。

双方发生争议。

一、知情同意的概念知情同意(informed consent)也称知情许诺或承诺。

临床上指在病人和医生之间，当对病人做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向病人提供充分的病情资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其他意外情况，并以此建立诊疗方案，使病人能自主自由地做出决定，接受或不接受这种诊疗。

英国邓肯(Duncan)教授主编的《医学伦理学词典》对同意作如下解释：“在医疗实践中，同意意味着治疗、检查须获得病人准许，甚至在所有病人身上进行的医疗措施都须经病人同意。

当病人年龄小于16岁时，须经病人父母同意，当病人神志不清或无意识时须经其最亲近的人同意，除非在一些急诊无法获得同意时。

”知情是同意的前提，同意是知情的结果。

知情同意也广泛应用于临床中的人体实验、医学的其他研究和实验。

二、知情同意的伦理意义1．知情同意是自主原则的集中体现2．知情同意有利于建立合作的医患关系3．知情同意可以减少民事和刑事责任三、知情同意伦理分析一知情同意的伦理特征(1)义务性：病人了解与疾病有关的信息、协助医生诊疗，做出相关医疗的决定，都意味医患双方所承担的义务。

(2)意向性：病人越来越希望更多地了解与自身疾病有关的医疗信息，能有更多的机会参与治疗的决定。

(3)自愿性：知情是病人的自愿的要求，同意是病人自主自愿做出的，而不是在某种压力下（如强迫、权威、暗示）或欺骗下做出的。

（二）知情同意的伦理条件“知情”的条件包括：(1)医生动机和目的完全是为了病人利益；(2)有自主能力的病人有知情的自愿要求；(3)医生向病人提供让其做出决定的有关病情的足够信息；(4)医生向病人作充分必要的说明和解释；“同意”的条件根据《纽纶堡法典》精神归为：(1)病人有自由选择的权利；(2)病人有同意的合法权利；(3)病人对做出明智的决定有充分的理解力；
(4)病人有做出决定的充分知识。

四、知情同意的具体问题1．信息程度专业人员与非专业人员的交流，合适的交流方式；信息程度对病人决策有重要的影响（案例：为丈夫做手术签字的妻子）信息不足导致的医患纠纷；负责的、必要的、合理的信息量。

2．代理人同意案例：家属不签字能不能做手术? 一产妇，身材矮小，骨盆狭窄。

临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。

于是，将有关情况告诉了产妇的丈夫，但其丈夫故意躲着医师不签字。

他倒不是担心妻子接受剖腹产有风险，而是害怕妻子生的是女儿。

产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医师以家属不签字为理由，没有及时做手术，结果导致产妇子宫破裂，此时才进手术室实施子宫全切术，但为时已晚，结果母亲胎儿俱亡。

代理人同意程序病人病人直系亲属亲属家属同意与病人同意家属同意替代病人同意在中国是一个普遍现象。

家属同意的合理性――伦理思想背景医疗决定理性化避免对病人的刺激家属意见与病人意愿矛盾时的选择？3．治疗特权家长主义/医生干涉权案例-1：自杀病人拒绝输血抢救。

案例-2：急诊昏迷病人，无法定代理人陪同，无法履行同意手续的手术是否应该进行。

案例-3：病人与病人家属意见不同时，医生是否有特权作出符合医疗原则的决定。

案例：家属与病人意见不同某患者，男，主诉“舌异常感”，被诊断为舌癌。

医生未告诉患者病名，但说服患者入了院。

癌症灶尚未转移，早期切除为最佳选择。

医生将这一情况向患者实用性说明：“病灶是溃疡，因为是恶性的，所以必须除舌的三分之一。

”虽经家属劝说，患者仍然坚决反对手术。

为了挽救病人的生命，医生在违反患者意愿的情况下做了手术。

术后，患者上告，要求医生承担责任。

第五节医疗保密一、医疗保密的概念医疗保密是医学伦理学中最古老、最坚定不移的准则之一。

希波克拉底《誓言》中就规定了：“凡我们所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。

”◎世界医学会1949年采纳的医学伦理学《日内瓦协议法》要求：“凡是信托于我的秘密，我均予尊重。

”◎《国际医学伦理准则》中规定：“由于病人的信任，一个医生必须绝对保守所知的病人的隐私。

”这两个文件至今仍作为全世界医务工作者的职业伦理准则。

二.医疗保密的伦理意义 1 医疗保密体现了对病人权利，对病人人格和尊严的尊重。

2 医疗保密是良好医患关系维系的重要保证，是取得病人信任和主动合作的重要条件。

3 医疗保密也是一项必要的保护性防治措施，可以防止意外和不良后果的发生。

三、医疗保密的内容1．为病人保密①病人不愿向外透露的诊疗信息，如一些特殊疾病（性病、妇科病、精神病）；②病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如两性畸型病人；③病人不愿向外泄露的病史，如性病史；
④病人不愿外界知道的与治疗无关的一切个人隐私。

2．对病人保密3．守
医生秘密三、保密的伦理学问题1．与社会利益发生冲突案例：艾滋病人保密案例：传染病（如SARS）2．与无辜第三者利益冲突案例：婚前检查案例：为病人保密医生在为其负责的女病人琼做婚前检查时，由于是熟人（医生一直是琼的家庭医生），琼便兴奋地告诉医生自己的未婚夫大卫的一些情况，并对大卫的评价很高，说自己结婚后一定会很幸福。

其实，医生对大卫的情况十分了解，因为他是大卫的经治医生，并且为大卫免服军役开具过“同性恋证明”。

医生对琼的介绍并没有发表任何评说。

此后，琼与大卫结婚。

但是事与愿违，在他们举行婚礼后的第六个月，终于因为夫妻关系不正常而离婚。

当琼得知医生对这一切均了如指掌时，气愤地抱怨道：为什么不早通一些气，从而避免一场精神痛苦。

案例分析医生保密义务知情权利说明义务诚实原则男病人女病人隐私权利第六节讲真话案例一36岁女性，因排便性状的改变，前来就医。

医生经过检查诊断为直肠癌。

但估计不准确，认为采取单纯切除便可以处理。

于是根据病人家属要求，对病人说是息肉手术。

术中发现癌肿浸润位置较低，为保证手术效果，不得不切除肛门，腹部造瘘。

术后，病情自然败露。

病人对此十分不满，并称，早知如此，她绝不同意做如此手术。

一、讲真话的伦理争议一不赞成讲真话的观点有利无伤原则二赞成讲真话的观点病人自主原则三折衷观点具体问题具体分析道德难题――? 家长主义与自主原则的矛盾。

二、保护性医疗与讲真话保护性医疗制度是在医疗过程中，医疗一方为避免医疗非技术因素可能对病人身体和心理造成的伤害，从而影响病人疾病的治疗和康复所采取的防御性手段。

根据该制度，对临床上对病人的信息传达常常有所保留。

保护性医疗制度的理由①家属亲属不让医生说；②为避免因疾病反应给病人带来的不快；③医生对诊断治疗的把握并非100%；
④不想使病人绝望；⑤给病人真实情报会促使病人拒绝治疗；⑥病人自己不想知道；
⑦病人不要坏消息等等。

三、讲真话原则与艺术1-诚实与讲真话不仅是整个社会的道德要求，也是医疗实践的重要伦理准则。

2-讲真话是尊重病人自主权思想的重要体现。

3-讲真话原则的关键在于如何对病人讲真话――讲真话的艺术问题。

案例：如此真话对吗？患者：男，19岁，高三学生。

因突起发烧急诊。

体温38.9℃，咽红，鼻塞。

血常规：白血球1.7万，中性80％。

医生当感冒处理。

患者3日未退烧，再次急诊。

医生再开血常规，白血球降至6000，中性76％。

化验结果还注上“发现极个别未成熟细胞”。

医生嘱患者3天后再做血常规。

•患者母亲再三追问下，医生冷淡地说：“不说吧，你们要抱怨医生态度不好，说吧要吓你人一跳。

这种情况可以出现在白血病早期，现在还说不定。

”
患者和母亲不再作声，但心里惊恐不安，回家后一家人鸡犬不宁。

讲真话的艺术医疗的艺术就在于对什么人、在什么地方、什么时候讲真话、如何讲真话。

临床交流是一门艺术。

(1)患不同疾患的病人预后越好越可以告知(2)不同文化水平和社会地位的病人文化程度越高越应该交流(3)不同心理特征的病人不同气质性格类型交流的不同。

* * 医学人文学概论主讲教师：何伦东南大学远程教育第十五讲医学人文学概论主讲教师：何伦东南大学远程教育第十六讲*。