监理常用表格

监理常用表格 Revised at 2 pm on December 25, 2020.

常用表格监理单位：北海建联工程监理有限责任公司A1

工程开工/复工报审表

工程名称：编号：

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：编号：

报验申请表工程名称：编号：

工程款支付申请表

工程名称：编号：

监理工程师通知回复单

工程名称：汇海雅居工程编号：

工程材料/构配件/设备报审表工程名称：编号：

工程竣工报验单工程名称：编号：

监理工程师通知单工程名称：编号：

工程暂停令

工程名称：编号：

工程款支付证书

工程名称：编号：

监理工作联系单

工程名称：编号：

工程变更单

工程名称：汇海雅居工程编号：

工程材料/构配件/设备验收登记表

工程名称：编号：

试样取样试验跟踪登记表

工程名称：编号：

工程建设监理统一表格

隐蔽工程验收记录登记表

工程名称：汇海雅居工程编号：

混凝土（砂浆）试验见证取样台帐

北海建联工程监理有限责任公司

（监理用表）桂建安监理AL-01 建筑工程施工安全管理资料要点检查表

（监理用表）桂建安监理AL-02 建筑工程土方开挖与基坑支护安全要点检查表

“是”或“否”有关的栏目“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；

“检查结论”栏，仅选一项并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在

“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、深基坑工程判断标准：开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三

层）；或深度虽未超过5m（含5m），但地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。

3、以下工程属于危险性较大的分部分项工程，需要编制专项施工方案。

（1）基坑支护与降水工程

基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑

底以上等工程。

（2）土方开挖工程

土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。

4、依据标准：《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99和《建筑桩基技术规范》JGJ94-94。

（监理用表）桂建安监理AL-03

建筑工程模板安全要点检查表

在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、高大模板判别标准：支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于

10kN/m2，或集中线荷载大于15kN/m。

3、遇高大模板，监理人员须检查有无专家论证审查报告，专项方案有否经施工单

位技术负责人、项目总监理工程师审批同意。

4、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）桂建安监理AL-04

“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、临边防护栏杆上杆离地高度为~，下杆离地高度为~。钢管栏杆，应采用Φ48的钢

管，以扣件或电焊固定。钢筋栏杆，上杆直径不小于16mm，下杆直径不小于

14mm，栏杆柱直径不小于18mm，采用电焊或镀锌钢丝绑扎固定。防护栏杆必须自上而下用安全立网封闭，或在栏杆下边设置严密固定的高度不低于18cm

的挡脚板。

3、依据标准：《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-91。

（监理用表）桂建安监理AL-05

建筑工程扣件式钢管脚手架安全要点检查表

并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》JGJ130-2001。

（监理用表）桂建安监理AL-07

“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005

（监理用表）桂建安监理AL-08 建筑工程物料提升机安全要点检查表

并在选项的“□”内打“√”；其余栏目，在“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、高架机指提升高度在31~150m的物料提升机。

3、依据标准：《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》JGJ88-92。

建筑工程塔式起重机安全要点检查表

“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《塔式起重机安全规程》GB5144-94、《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001。

建筑工程施工机具安全检查要点

“□”内，肯定的打“√”，否定的打“×”；缺项的留空不填。

2、依据标准：《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2001、《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005

（监理用表）桂建安监理AL-11

建筑工程安全防护改进通知书

注：1、本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进通

知书》编号为〔2005〕进字1号。

建筑工程安全防护改进复查申请、批复书

注：1、若改进通知书是监理单位驻现场机构发出，本单一式三份，建设、监理、施工单位各一份；若改进通知书是监督机构发出，本单一式四份，建设、监理、施工单位各一份，抄送监督机构一份。

2、编号规则：年份+流水号，如2005年发出的第一份《建筑工程安全防护改进复

查申请、批复书》编号为〔2005〕进复字1号。