精神病患者健康档案
村,走访精神病患者会议记录
村,走访精神病患者会议记录
走访精神病患者的走访记录表内容如下：
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。
7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0”;若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、
铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
10、填写患者姓名及编号。
重性精神病档案
居民个人健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号住院诊断：住院病案号：医院名称：省（区、市）知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)村号联系电话：本人同意下列事项：①为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
精神病患者建档和随访要求
精神病患者建档和随访要求1、建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
除个人基本信息外，还应包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等内容。
2、随访内容和要求对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。
具体内容如下:1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。
若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。
2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。
检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
精神病健康档案管理制度
一、总则为加强精神病健康档案的管理，提高精神病防治工作水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国精神卫生法》、《中华人民共和国档案法》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我国各级医疗卫生机构、精神卫生防治机构、社会福利机构等从事精神病防治、康复、护理等工作的单位和个人。
三、档案管理原则1. 完整性原则：精神病健康档案应当全面、准确地反映患者的病情、治疗、康复等情况，确保档案的完整性。
2. 安全性原则：精神病健康档案应当采取有效措施，确保档案的保密性和安全性。
3. 保密性原则：精神病健康档案涉及患者隐私，应当严格遵守保密规定，未经患者同意，不得向他人泄露。
4. 有效性原则：精神病健康档案应当符合国家相关法律法规和标准，便于查阅、统计和分析。
四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、联系方式、住址等。
2. 病情诊断：包括精神疾病的名称、诊断依据、病情严重程度等。
3. 治疗记录：包括药物治疗、心理治疗、康复训练等治疗措施及效果。
4. 康复记录：包括康复训练内容、进度、效果等。
5. 诊疗过程记录：包括就诊日期、就诊科室、就诊医生、诊疗方案、用药情况等。
6. 诊疗费用记录：包括医疗保险、自费等费用情况。
7. 亲属关系：包括患者家属的姓名、联系方式、住址等。
8. 其他相关资料：如患者病情变化、转诊记录、法律文书等。
五、档案管理职责1. 精神病防治机构应当设立档案管理部门，负责精神病健康档案的收集、整理、保管、利用等工作。
2. 档案管理人员应当具备相应的专业知识和技能，熟悉档案管理法规和标准。
3. 档案管理人员应当严格执行档案管理制度，确保档案的完整、准确、安全。
4. 患者有权查阅、复制其本人的精神病健康档案，但需符合国家相关法律法规和保密规定。
六、档案收集与整理1. 档案收集：精神病防治机构应当及时收集患者的基本信息、病情诊断、治疗记录、康复记录、诊疗过程记录、诊疗费用记录、亲属关系等相关资料。
对精神残疾人走访记录
对精神残疾人走访记录
走访精神病患者的走访记录表内容如下：
1、对于重性精神疾病患者，在建立民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。
2、监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3、监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4、初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
5、既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6、既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，写"0”，住过院的填写次数。
7、最近诊断情况:填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。
8、患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写"0” ;若发生过，填写相应的次数。
9、关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使佣某种工具(如绳索、铁链、铁笼等)限制患者的行动自由。
10、填写患者姓名及编号。
严重精神障碍档案格式
居民健康档案封面目录1、参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书.............2、个人基本信息表........................................3、严重精神障碍患者个人信息补充表........................4、严重精神障碍患者随访服务记录表........................5、严重精神障碍患者体检表...............................表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□严重精神障碍患者随访服务记录表编号□□□－□□□□□姓名：姓名：编号□□□－□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□。
重症精神病随访健康教育处方(回执)
处方号:
重症精神病人上门随访及健康教育处方（回执）
健康档案号:
姓名性别年龄住址
有无特殊表现：无，有：
患者监护人要求：
病人监护人签名（按手印）：联系号码:
医师：随访日期：年月日
公卫科负责人审核（签字）：院长（签字）：本次随访补助：元。
重症精神病人上门随访及健康教育处方（监护人保存）
处方号:
精神分裂症的康复指导：
1、早发现，早治疗是治好精神病的重要的第一步。
2、不要乱投医问药，应及早到专科医院诊治。
3、遵照医嘱服药，不能自行停药，因停药复发的机率较高。
4、发病期间严加看管，防止自伤，自杀，防止伤人毁物。
5、精神症状缓解后，要尽量鼓励病人参加各项康复活动，恢复社会功能。
6、要关心体贴病人，尊重其人格。
医师随访日期：年月日。
社区重性精神病患者健康档案的动态化管理 孙秀美
社区重性精神病患者健康档案的动态化管理孙秀美摘要】建立社区重性精神病患者健康档案不仅是社区卫生服务机构的工作职责，也是基本公共卫生的服务基础，是我国提出的十三项基本公共卫生免费服务之一。
重性精神病患者健康档案的正确收集、整理和存放是社区工作质量的具体表现，对患者的健康档案进行科学统一的动态化管理，建立一个完整、规范的档案管理系统，可以有效提高健康档案的利用价值。
【关键词】重性精神病；健康档案；动态化管理；社区【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）33-0351-02社区重性精神病健康档案是指患者的一系列检查、问诊、护理、治疗以及患者外出就医等行为中所形成的文字、影像、图表等一切相关资料的总和[1]。
目前，我国的精神病患者已达到1亿人以上，重性精神病患者已超过1650万人，精神障碍问题已成为我国严峻的公共医疗问题和社会问题[2]。
在本文中，笔者结合在工作中遇到的若干问题，对社区重性精神病患者健康档案的动态化管理进行一些浅薄的探讨。
1.目前社区重性精神病患者健康档案管理存在的问题1.1 不够重视健康档案的建立大部分社区的工作人员的建档意识较为淡薄，只注重完成健康档案的数量，更有甚者对档案进行虚填、瞒填，档案的登记信息与实际情况相脱节，档案甚至成为应付上级检查的工具。
同时，大部分重性精神病患者与家属的建档意识不高，由于档案登记的内容繁杂、耗时，以及对建档人员抱有怀疑态度等，使患者或家属出现缺乏耐心、隐瞒病史、避重就轻、回避等不配合行为，导致建档工作受到阻碍或信息收集不全[3]。
另外，多数重性精神病患者有心理负担和病耻感，无法坦然面对患病事实，故意隐瞒病史难以沟通；低层次的患者对建档工作不理解，高次层的患者大部分有公费医疗，认为没有必要建立社区档案等，以上原因均对健康档案的建立造成不利影响。
1.2 网络资源无法共享目前，社区重性精神病患者的健康档案普遍是纸质管理模式或单机管理模式，信息资源无法实现网络动态共享，也无法实现社区医疗与患者家庭之间的联网[4]。
高淳县重性精神病患者基础管理档案
编号□□□□□□□□-□□口□口重性精神疾病患者管理服务规范一、服务对象辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。
主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容（一）患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1〜5级中的任何行为； 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为； 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止； 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止； 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀； 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1. 病情不稳定患者。
若危险性为 3〜 5 级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。
精神病患者健康档案
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
学习能力
1良好2一般3较差□
社会人际交往
1良好2一般3较差□
患病对家庭社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
实验室检查
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药物不良
反应
1无2有□
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
此次随访
分类
1稳定2基本稳定3不稳定□
是否转诊
1否2是□
原因：
机构及科室：
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□
睡眠情况
1良好2一般3较差□
饮食情况
1良好2一般3较差□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
1良好2一般3较差□
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
宜丰县精神病患者档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范
二、信息补充表 1、纳入管理：表示患者 接受随访。 2、纳入管理时间： 即第一次随访时间。详细 到年月日。 诊断复核后，建档时，做 第一次随访。
经济状况选择不详 什么原因？
三、知情同意书
1、上半部分：由建档的精
父子
神卫生专干填写
2、下半部分：
由家属、监护人签字。
五、 危 险 性 评 估 表
1 2 3
4
六、随访表
填表说明：本随访表仅填写从上次随访到本
次随访期间发生的情况。
1、失访患者。将原因标注到表格最上方：外
出打工、迁居他出、走失、连续3次未访到
2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等
由直报户在最后一次随访中，将死亡时间/原
因录入系统。不可删除患者信息。纸质信息
13、康复措施：根据患者此次随访的情况 ，给出应采取的康复措施，可以多选。 14、本次随访分类：见评估表。 15、下次随访日期：根据患者的情况确定 下次随访时间，并告知患者和家属。
1 重性精神疾病患者建档资料 2 网络录入规范 3 工作绩效
1、系统使用环境
用户访问国家数据收集分析系统所需要的客户端环境要求：
（一）基础建档资料目录
患者个人档案： 1、个人基本信息表——居民健康档案首页 2、重性精神疾病患者信息补充表——
《工作规合并。 3、网络知情同意书——《工作规范（2012年版）》表1-3 4、精神卫生医疗机构诊断证明。
随访信息： 5、危险性评估表（每次随访先评估后填写随访表） 6、重性精神疾病患者随访服务记录表——《服务规范》附件2
建档资料与信息系统管理规范
西安市精神卫生防治技术管理办公室
1 重性精神疾病患者建档资料 2 网络录入规范 3 工作绩效
精神病档案表格指导
附件4国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统有关表格（表格 1－表格 5为患者个人信息及随访信息内容的根源表格，此中灰色底色标志的条目为国家重性精神疾病基本数据采集剖析系统需录入的数据项。
)表1个人基本信息表姓名：编号□□□ -□□□□□性别0未知的性别 1 男2女9 未说明的性别出生□□□□ □□ □□□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍2非户籍民族 1 汉族 2 少量民族□□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型4AB型5不详 / RH 阴性：1否 2 是 3 不详□ /□文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 做事人员和有关人职业员 4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设施操作人员及有关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚2已婚 3 丧偶4离婚 5 未说明的婚姻状况□医疗花费1城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医疗□/□/□支付方式4贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余药物过敏史1无有： 2青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余□/□ /□ /□暴露史1无有： 2化学品 3 毒物 4 射线□/□/□1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8 重性精神疾病9 结核病10肝炎11其余法定传得病 12职业病既疾病13 其余□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月史手术1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□外伤1无 2 有：名称 1时间/名称 2时间□输血1无 2 有：原由 1时间/原由 2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□ /□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□ /□/□/□/□1 无2 高血压3 糖尿病4 冠芥蒂5 慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9 结核病 10 肝炎11 天生畸形12 其余遗传病史1无 2 有：疾病名称□1无残疾 2视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾残疾状况6智力残疾7 精神残疾8 其余残疾□/□ /□/□ /□/□表 2重性精神疾病患者个人信息增补表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人地址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话1 赞同参加管理0 不一样意参加管理知情赞同署名：□署名时间年月日首次发病时间年月日1 幻觉2 沟通困难3 猜忌4 喜怒无常5 行为独特6 喜悦话多7 伤人既往主要症状毁物8 消极厌世9 无故外走10 自语自笑11 古怪懒散 12 其余□/□/□/□/□ /□/□ /□/□/□/□/□既往治门诊疗状况住院当前诊断状况近来一次治疗成效生病对家庭社会的影响关锁状况经济状况1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科次诊断确诊医院确诊日期1康复 2 好转 3 无变化4加重□1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次4自伤次 5 自杀未遂次 6 无1无关锁 2 关锁 3 关锁已排除□1贫穷，在当地贫穷线标准以下2非贫穷 3不详□专科医生的建议(假如有请记录 )填表日期年月日医生署名表 3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（ 0级） 1 （ 1级） 2(2级 )3(3 级)4(4 级)5（5 级）□1幻觉 2 沟通困难 3 猜忌 4 喜怒无常 5 行为独特 6 喜悦话多7 伤人毁当前症状物8消极厌世9 无故外走 10 自语自笑11 古怪懒散12 其余□/□ /□ /□ /□ /□ /□ /□/□ /□ /□ /□自知力1自知力完整 2 自知力不全 3 自知力缺失□睡眠状况1优秀2一般 3 较差□饮食状况1优秀2一般 3 较差□个人生活料理 1 优秀 2 一般 3 较差□社会家务劳动 1 优秀 2 一般 3 较差□功能生产劳动及工作 1 优秀 2 一般 3 较差9此项不合用□状况学习能力 1 优秀 2 一般 3 较差□社会人际交往 1 优秀 2 一般 3 较差□生病对家庭1轻度惹事次 2 闯事次 3 肇祸次社会的影响4自伤次 5 自杀未遂次 6 无关锁状况1没关锁 2 关锁 3 关锁已排除□0 从未住院 1 当前正在住院 2 既往住院，现未住院住院状况年月□末次出院时间日实验室检查1无2有□服药允从性1规律2中断 3 不服药□药物不良反响1无2有□治疗成效1康复2好转 3 无变化 4 加重□1否 2 是能否转诊转诊原由：□转诊至机构及科室：用药状况药物 1：用法：每天 (月 )次每次剂量mg 药物 2：用法：每天 (月 )次每次剂量mg药物 3：用法：每天 (月 )次每次剂量mg康复举措1生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往5 其余□/□/□/□本次随访分类1不稳固 2 基本稳固 3稳固0 未访到□下次随访日期年月日随访医生署名表 5重性精神疾病应急医疗处理记录单应急医疗处理单位：患者姓名性别年纪患者编号（非当地患者填身份证号）第一处理地址报告人报告时间报告门路报告人身份监护人家属目睹者（划√）警察社区管理者其余处理开始时间处理结束时间现场状况简要描绘（包含患者当时的表现、人员财富损失、大概处理过程等状况）精神科医师1：精神科护士1：履行人员精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称：署名人：处理缘故①轻度惹事②闯事肇祸③其余危险行为④自伤自杀行为（划“√”）⑤急性或严重药物不良反响⑥其余状况：主要处理举措①现场暂时性处理②精神科门诊 /急诊留观③精神科紧迫住院④会诊（划“√”）⑤其余：诊断①确立诊断：②疑似诊断：处理性质①自发治疗②保护性治疗③强迫性治疗资料移交①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫活力构处理成效①有效②部分有效③无效①当地居住，已经归入重性精神疾病管理治疗处理对象根源②当地居住，没有归入重性精神疾病管理治疗③非当地常住居民花费支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表 1-1行为异样人员线索检盘问题清单指导语：为了促使民众的健康，我们需要认识您身旁的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）能否以前出现下述状况，无论何时有过，此刻好或没好，都请您回答我的发问。
重症精神病案管理档案
重症精神病个案管理档案
健康档案号：口口口-口口口口口
姓名：
性别：男女
身份证号码：
现住址：
监护人：
联系电话：
责任医师：李波
黄河卫生院基本公共卫生服务办公室
个案管理计划
（请在符合的项目上打“√”，或者填写相应内容）
个案管理明细计划单
（由个案管理员和患者协商制定）
患者签字：个案管理员签字：李波
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□□ - □□□□□
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□—□□□□□
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重症精神病患者评估记录
评估时间：年月日编号□□□—□□□□□。
重性精神疾病患者信息汇总表
4.11626E+16张宽宽女1990-10-05小学农民汉族未婚无当地贫困线标准以'412727************'张金文2885358父女2005-05-04是刘省女1978-09-20小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘祥道2885358父女2002-04-03是刘社会男1969-09-20小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘占齐2885151父子2003-05-06是刘军政男1968-02-28初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘占波2885151父子1998-08-09是庄秀兰女1972-11-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'常晓艳136********母女1997-04-03是高天凤男1964-07-21初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'高娃136********兄弟2004-06-06是尤富男1968-10-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'尤怀生2885151父子2000-07-07是李芬女1968-05-08小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885151兄妹2004-05-05是赵克梅女1957-08-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘文彬2885151母子2002-08-07是李平女1941-12-10文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘文凯2885151夫妻2005-05-06是杨修凤女1948-07-26文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉135********兄妹2003-07-06是童秀平女1965-07-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉135********兄妹2006-06-05是卫金良女1968-11-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李伟2888259兄妹2006-05-05是白敬鹏男1951-01-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李伟2888259兄妹2004-04-01是豆文梅女1947-01-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033兄妹2004-08-08是劳国动男1961-04-18小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033兄弟2003-10-10是钟振明男1958-02-17文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄弟2003-08-09是葛长伟男1979-10-19小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄弟2007-05-07是重性精神疾病患者信息汇总表淮阳 县 王店 乡卫生院刘桂梅女1960-01-17高中农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'袁其宽2889055兄妹2001-07-03是宋宝华男1964-03-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2003-08-08是白刚强男1978-06-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2005-04-05是杨念军男1965-07-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航2888230兄弟2005-03-03是何丽女1987-08-09初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁2889121兄妹2007-04-04是梁心齐男1979-06-18初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁2889121兄弟2005-06-08是丁东华男1984-12-19文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'丁德义2885358父子1998-08-11是许素真女1981-08-11小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885358兄妹2000-04-04是于连荣女1982-06-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'于继灵2885358父女2002-06-07是侯九星男1954-10-07初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'侯美玲2885358父女2000-06-04是王坤男1989-04-12小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王修成2885358父子2008-05-04是高红霞女1978-04-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘平安2885358夫妻2006-05-05是刘陆军男1993-04-18小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘立林2885358父子2009-04-05是刘太妮女1989-06-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘立强2885358父女2003-08-08是张记海男1974-08-21初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412424************'张士亮2885358父子2004-06-07是张丽娜女1990-09-02初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'殷永山2885358兄妹2004-05-05是李云芝女1951-09-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1998-09-14是程桂香女1951-02-28小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1998-08-11是李志广男1980-09-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐弟2004-09-11是王国镇男1969-09-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹2003-06-05是刘贵兰女1968-09-21初中农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐妹1997-04-04是李宝登男1979-02-21小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031姐弟2003-04-05是吴昌良男1977-12-30小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟2006-03-06是吴雪梅女1979-07-02初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄妹2007-04-04是刘红梅女1978-01-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄妹1999-05-10是张庆海男1964-03-19小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘江136********兄弟2006-06-01是段青华男1989-06-03初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'朱清生131********兄弟2008-05-05是徐秀云女1946-11-22文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1999-07-10是王梅女1933-07-12初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1978-08-08是梁胡庄女1929-07-26小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹1985-10-14是于秀梅女1962-11-05小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2005-05-05是梁蔡氏女1937-03-03小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2002-10-10是蒋长长男1975-04-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266兄妹2005-05-04是刘弹女1982-12-08初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2007-03-01是任文灵男1946-06-22小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'任文印134********兄弟2008-06-06是何照梅女1960-02-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'任文印2883266兄妹2005-05-06是梁显俊男1977-04-03初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266兄妹2004-05-06是范玉英女1953-06-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁修兰2883266姐妹2007-06-06是彭作现男1962-12-28小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2003-07-09否彭大位男1972-06-25小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2003-06-07是彭西魁男1965-12-03小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'豆文美137********兄妹2002-10-08是许永丽女1984-11-13小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********兄妹2003-06-05是刘新芝女1975-10-12文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********兄妹2003-01-07是王国荣女1937-10-05小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'许廷东138********姐弟1997-06-14是李国真男1940-04-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹1992-08-16是王殿学男1940-10-02文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟1994-07-12是王殿红男1945-08-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟1997-04-12是贺丽女1976-04-18文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄妹2003-02-02是陈从贵男1952-08-21文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'陈从安159********兄弟2005-03-04是童士合男1950-07-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********兄弟2002-04-01是童彭氏女1930-02-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********姐弟1993-09-14是李勤山男1962-01-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占134********兄弟2003-07-10是皮理合男1965-03-02小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占134********兄弟1986-03-05是周川夏男1971-10-10文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2005-02-03是何洪中男1962-08-16初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2006-02-03是皮礼志男1951-11-14小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄弟2007-01-04是范萌女1983-04-17小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'皮精占1346139581兄妹2005-04-02是张梅英女1930-03-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2883190姐弟2004-04-02是路素梅女1925-02-05文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2883190姐弟2007-03-05是罗玉星男1974-05-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李学营135********兄弟2006-03-13是祝中全男1973-07-06文盲农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李学营135********兄弟2010-04-04是刘来义男1968-01-04初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘中欣131********兄弟2005-07-10是刘冬男1980-12-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄弟2002-09-09是王凤英女1962-10-12文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄妹2003-07-07是彭爱萍女1968-03-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王要灵2880512兄妹2008-02-02是刘永萍女1955-03-09文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉 1.31338E+11兄妹2002-09-08是刘金荣女1960-02-06初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦玉辉131********兄妹2003-07-06是张可男1969-12-11小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1998-08-15是梁田女1971-10-07文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1996-07-05是李凤英女1956-07-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1993-10-10是何文华男1978-10-12小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1995-06-06是何思华男1983-08-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1996-03-03是张平女1978-05-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1995-07-06是路金花女1982-07-19文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄妹1992-05-08是徐岗男1980-05-04小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟2005-05-06是张连合男1969-06-10小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照仁135********兄弟1996-07-07是庄修雨男1994-03-29初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔2003-04-16是庄智豪男1990-04-08小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔2002-05-14是'41162620420100103'庄智刚男1989-08-19小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'庄正灵2880033叔1993-09-27是'41162620420600106'许大领男1975-05-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'杨念凤134********母亲1995-05-19是'41162620420600107'许景波男1992-11-27小学农民汉族未婚无当地贫困线标准以'412727************'许廷光138********父亲2002-06-27是'41162620420600105'李妮女1978-09-17初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张孝奇159********父亲2006-05-22是'41162620422200108'王攀红男1978-12-02初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王全民2888259父亲2006-06-18是'41162620422200109'魏金霞女1968-11-16初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'田灯记2888259夫妻1996-04-27是'41162620422200110'白敬鹏男1975-10-09小学农民汉族离婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白于廷2888259父亲1992-10-21是'41162620422200111'张德全男1967-06-10初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张国荣2888259父子1995-05-09是'41162620421200112'孟子学男1945-07-18初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'孟子中187********兄弟1990-08-22是'41162620421600113'张士敏男1948-02-09初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'彭树粉155********夫妻2011-11-13是'41162620421600114'刘金梅女1947-11-06小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刚立用155********夫妻2002-07-22是'41162620421600115'豆金奎男1970-02-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'豆文安155********父子2004-04-21是'41162620421600116'黄四军男1976-01-01小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'高文芹155********夫妻1997-05-20是'41162620421900117'李秀云女1969-04-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张学广159********夫妻2000-06-23是'41162620422800118'劳高强男1975-03-08文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'劳国明138********兄弟2005-05-22是'41162620423000119'李国模男1937-06-16文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李玉兰2886031兄妹1968-08-22是'41162620423000120'王占春男1953-06-27文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张美兰2886031夫妻1995-07-20是'41162620423000121'李云之男1951-09-08文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李进2886031父子2006-07-22是'41162620423000122'庄永梅女1965-07-15文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王德亮2886031夫妻1999-06-25是'41162620422500123'张又函女2007-08-07小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'411626************'张井灵136********孙女2007-09-24是'41162620422500124'吴昌来男1952-12-29文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟1999-09-22是'41162620422500125'郭广山男1931-12-13小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张井灵136********兄弟2001-09-23是'41162620422900126'李正会男1970-08-26小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'李政权159********兄弟2000-10-20是'41162620422900127'王喜英女1967-10-01小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李政权159********兄妹2000-06-22是'41162620422900128'李喜云女1998-07-15小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'李祥言159********父女2009-06-22是'41162620422400129'豆晓艳女1969-05-24小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航132********兄妹2001-04-21是'41162620422400130'喻凤荣女1967-03-22初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航157********兄妹1999-03-25是'41162620422400131'李光金男1972-10-07小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'白士航136********兄弟2007-03-23是'41162620422100132'盛洪梅女1966-06-16小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'王金玉139********夫妻2005-08-24是'41162620422100133'郭聪聪男1993-10-13文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'郭广勤187********父子1997-04-23是'41162620422100134'郭文文男1999-06-13小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'郭永强187********父子2005-07-26是'41162620420400135'童志梅女1964-10-21小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********夫妻2000-07-19是'41162620420400136'焦娃蛋男1994-05-07文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********父子2001-07-18是'41162620420400137'焦妮女1990-03-14文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'焦士平135********父女2004-05-21是'41162620420400138'童勤房男1967-02-11初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘玉丽135********夫妻1992-08-20是'41162620420400139'冬梅女1970-04-20初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'童克玉135********夫妻1994-04-23是'41162620420400140'红恩女1953-07-25小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'童勤和135********夫妻1992-05-24是'41162620421200141'黄小燕男1978-07-07初中农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'黄春畅135********父子2007-05-23是'41162620421200142'段兰英女1954-05-04文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'徐海坤135********母子2006-03-20是'41162620421200143'刘全真男1978-12-26初中农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'刘威135********兄弟2003-07-23是'41162620421200144'梁心齐男1973-06-08小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'梁照敏135********父子2000-05-21是'41162620421200145'李凤英女1955-07-06文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'何青龙135********夫妻2000-07-26是'41162620421200146'何更华男1983-08-04小学农民汉族已婚无当地贫困线标准以'412727************'何青龙135********父子1999-03-24是'41162620421200147'张作华男1968-04-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张玉芝135********夫妻1993-02-23是'41162620421200148'张陆军男1987-10-11文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张作田135********父子1993-06-22是'41162620421200149'张顺男1956-10-20文盲农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********夫妻2007-03-24是'41162620421200150'张春杰女1997-08-16文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母女2003-02-23是'41162620421200151'张可男1986-03-01文盲农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母子1994-03-23是'41162620421200152'于国民男1953-10-27小学农民汉族已婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'于传民135********兄弟1986-01-26是'41162620421200153'梁大华男1977-04-12小学农民汉族离婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'张素梅135********母子1993-06-22是'41162620421200154'梁娴女1971-10-20小学农民汉族未婚无贫困，在当地贫困线标准以'412727************'叶昌平135********母女1990-07-22是精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍，未特定河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执性精神病河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡双相情感障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡癫痫所致精神障碍河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡偏执型精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症后抑郁河南省周口市淮阳县王店乡王店村精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡张庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症后抑郁河南省周口市淮阳县王店乡白庙精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡高庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡高庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡高庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡高庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡张庄分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡劳桥精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡棠隶精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡吴楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡吴楼精神分裂症河南省周口市淮阳县淮阳县大李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡大李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡白楼精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神发育迟滞（伴发精神障碍）河南省周口市淮阳县王店乡父子精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡陈庄精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡焦岗分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡焦岗分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡焦岗精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李分裂情感性障碍河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李癫痫所致精神障碍河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李精神分裂症河南省周口市淮阳县王店乡黄李。
重性精神病个人信息补充表、随访表
重性精神疾病患者个人信息补充表1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。
6．既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
8．患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
10．经济状况：指患者经济状况。
贫困指低保户。
11．专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。
如没有相关信息则填写“无”。
重性精神疾病患者随访服务记录表1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
重性精神疾病患者建档资料与信息系统管理规范
由直报用户在最后一次随访中，将死亡时间/
原因录入系统。不可删除患者信息。纸质信 息保存3年。
3、危险性：根据评估表判定结果填写。
4、目前症状 自知力 社会功能状况 药物不良反应
判定病情分类
5、患病对家庭社会的影响：
从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未 发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次
数。
轻度滋事、肇事、肇祸，必须有公安部门出警 记录
轻度滋事：是指公安机关出警并有出警记录，
但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、 骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损 害的，属于此类。 肇事：是指患者行为触犯了我国《治安管理处 罚法》但未触犯我国《刑法》，例如患者有行 凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。
渭南市 商洛市 榆林市 宝鸡市 延安市 铜川市
83.76 72.69 72.4 68.58 68.41 67.62
安康市
汉中市 西安市 咸阳市 杨凌区
63.62
56.88 51.57 51.51 12.04
11.06
21.41 26.63 16.63 80
25.32
21.71 21.8 31.86 7.96
2014
3.5‰
分子的确诊患者数
在册患者数（在库患者数） 辖区内常住人口总数
分母
分母
辖区内常住人口总数
2、管理
2.1 2.2 管理率 规范管理率
2.3
2.4
病情稳定率
治疗率
2.1
管理率
在管患者
（1）评定条件：
至少一条完整随访记录 or 所有随访记录均住院。
（2）分类（根据患者居住地点、生活区域）
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
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编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
宜丰县精神病患者档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
江西省宜丰县卫生局制
个人基本信息表
姓名：编号□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
尿常规*
尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
□/□/□/□/□/□
健康体检表
姓名：编号□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
杂音：1无2有
□
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
1阴性2阳性□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常□
阴道*
1未见异常2异常□
宫颈*
1未见异常2异常□
宫体*
1未见异常2异常□
附件*
1未见异常2异常□
其他*
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L
其他____________________________________
□
健康
评价
1体检无异常□
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5减体重（目标）
6建议疫苗接种
7其他
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：编号□□－□□□□□
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
表面抗原*
1阴性2阳性
□
心电图*
1正常2异常
□
胸部X线片*
1正常2异常
□
B超*
1正常2异常
□
宫颈涂片*
1正常2异常
□
其他*
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎