结直肠癌肝转移的诊疗规范
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困难肝切除的新辅助： 1，肿瘤缩小，减少肝切除体积 2，生物学行为的筛选
生物学行为：“Bad” ※ 最大可能筛选手术不获益病人 （除去CRS评分，肿瘤对化疗的 反应是其生物学行为的重要体现）
CRS：5分，新辅助化疗后进展
2014.03.14 基线
2014.04.30 化疗后
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗 - 手术 (2014.05.21)
2，基因表达状态：RAS、BRAF、HER2、MSI
3，术前化疗的反应性：CR、PR、SD、PD
目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学行为 治疗决策需要综合上述几类影响因素
术前化疗的重要性
• 可切除的肝转移的目的 了解生物学行为，筛选手术获益的人群， 降低术后的早期复发，改善生存 确定最佳的手术时机
结直肠癌肝转移的治疗策略
可切除
初始 不可切除
手术
新辅助 化疗
辅助化疗 手术
辅助化疗
多
转化性
学
可切除
辅
手术
助 化
化疗
科
评
不可切除
疗
估
可切除的肝转移：
直接手术 or 新辅助？
• Lancet； 2008 • 研究终点：PFS • 3年的PFS 两组相差9.2% • P=.025 • 围手术期化疗能够降低
5-FU （1957至今）
奥沙利铂 （1996至今）
伊立替康 （1997至今）
西妥昔单抗 （2004至今）
贝伐珠单抗 （2004至今）
十年无新药
药物如何组合
静脉 注射
单药 双药
三药
动脉 灌注
单药 双药 三药
5-FU XELOX/FOLFOX/FOLFIRI FOLFOX +CET/BEV FOLFIRI +CET/BEV FOLFOXIRI
• 不可切除的肝转移的目的 有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会 无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗
术前化疗反应性与切除后生存
— Adam 2004
不同的术前化疗反应与切除后生存
5-y PR SD PD OS(%) 37 30 8
5-y PR SD PD DFS(%) 21 17 3
ESMO指南：可切除肝转移术前化疗
术后复发
新辅助：化疗联合靶向
New Epoc 的研究结果
化疗+靶向：PFS和OS均无获益
MST(m)
早期复发
29.7
晚期复发
66
问题：1，所有的可切除的肝转移
手术切除都能生存获益？ 2，如何减少早期复发？
累计复发率：75.2%
决定肝转移生物学行为的因素
肝转移的 生物学行为
1，临床的特征：CRS（发生转移的时间、肿瘤大小、 数目、CEA、N分期）
• 肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法 • 可以使病人获得生存期的延长：五年生存>50% • 切除后的部分病人可以获得治愈：>20%
可切除的定义: 现代的
• 肝脏所有转移灶能够切除 • 切除后残余肝体积大于原体积的30% • 肝外的转移性病灶可以获得切除
20%的病人是可以切除的
Adam R Gastrointest Cancer Res 2009,3:515
初始不可切除 不可切除
转化性 化疗
多 学 科 评
可切除 不可切除
手术
辅 助 化 疗
估
转化性化疗的原则
• 有效率 → 切除率 → 生存率 • 选择病人能够接受的高有效率的方案 • 目标：获得切除的机会
转化性方案选择应考虑的几点问题
• 方案的有效性 （strong） • 转化治疗达到目的需要的时间 （fast） • 转化治疗引起的副作用 → 围手术期安全性 • 转化性化疗对病人长期生存的作用
FOLFOXIRI+CET/BEV
FUDR XELOX/FOLFOX/FOLFIRI
FOLFOX +全身CET/BEV FOLFIRI +全身CET/BEV
FOLFOXIRI+全身CET/BEV
影像学检查 – 初诊 肝（2014-4-8MRI）
S4/8 右叶-2
S8
S2/3/4 S2-2
S2-1
转化化疗6周期后检查评价 肝
65%属于二线或三线治疗 • 研究设计：Ⅱ期临床实验 • 首要终点：切除率 • 治疗方案：HAI FUDR(2000mg/m2, 48h of infusion)
HAI的有效率
RR
CR
PR
Overall RR
76% (37/49)
1
36
Chem-naive
82% (14/17)
1
13
Prev-treated
结直肠癌肝转移的诊疗规范
结直肠癌肝转移的特殊性
1，与肝细胞性肝癌不同 切除的适应症不同：≤3个 vs R0 切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖 vs 局部 围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同
2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同 结直肠癌肝转移极其特殊 生物学行为截然不一样
结直肠癌肝转移: 广泛的关注
72% (23/32)
HAI with Bev
75%
HAI without Bev 76%
不可切除 → 可切除
• 23例（23/49）病人获得切除：47% • 16例（16/23）病人是切除联合射频 • 6例病人进行了门静脉的栓塞，二期切除
CRLM获得最佳疗效的条件
理 念
MDT
技
药
术
物
化疗前
化疗4周期后
化疗6周期后
肝转移灶切除手术
消失病灶 新发现病灶
肝转移灶切除手术
肝转移切除术后影像
治疗前
1
LHV
3
2
MHV
RHV
4
治疗前 vs. 治疗后（FOLFOX＋CET 6C）
1
1
2
2
3
3
çç
4
V4
ççV
HAI的作用
HAI的作用
• 纳入时间：2007-2010 • 纳入病人：49例结直肠癌仅有肝转移，不可切除
• 肿瘤方面 结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加 生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌
• 治疗方面 有效的药物不断出现 → 生存延长 外科技术，方法，理念的不断更新 MDT：病人获益最大化
外科切除价值: 切除可能获得治愈
Adam R The Oncologist 2012
肝切除在CRLM治疗中的地位
肝右后叶部分（S6、S7）切除术
术后2个月影像
复发后化疗
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后化疗后：PR
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后再手术 (2014.10.20)
肝右后叶，左外叶部分切除术
术后2年影像 ：DFS
结直肠癌肝转移的治疗策略
生物学行为：“Bad” ※ 最大可能筛选手术不获益病人 （除去CRS评分，肿瘤对化疗的 反应是其生物学行为的重要体现）
CRS：5分，新辅助化疗后进展
2014.03.14 基线
2014.04.30 化疗后
ห้องสมุดไป่ตู้
治疗 - 手术 (2014.05.21)
2，基因表达状态：RAS、BRAF、HER2、MSI
3，术前化疗的反应性：CR、PR、SD、PD
目前还没有一个检查能直接，准确反映肝转移的生物学行为 治疗决策需要综合上述几类影响因素
术前化疗的重要性
• 可切除的肝转移的目的 了解生物学行为，筛选手术获益的人群， 降低术后的早期复发，改善生存 确定最佳的手术时机
结直肠癌肝转移的治疗策略
可切除
初始 不可切除
手术
新辅助 化疗
辅助化疗 手术
辅助化疗
多
转化性
学
可切除
辅
手术
助 化
化疗
科
评
不可切除
疗
估
可切除的肝转移：
直接手术 or 新辅助？
• Lancet； 2008 • 研究终点：PFS • 3年的PFS 两组相差9.2% • P=.025 • 围手术期化疗能够降低
5-FU （1957至今）
奥沙利铂 （1996至今）
伊立替康 （1997至今）
西妥昔单抗 （2004至今）
贝伐珠单抗 （2004至今）
十年无新药
药物如何组合
静脉 注射
单药 双药
三药
动脉 灌注
单药 双药 三药
5-FU XELOX/FOLFOX/FOLFIRI FOLFOX +CET/BEV FOLFIRI +CET/BEV FOLFOXIRI
• 不可切除的肝转移的目的 有反应：缩小肿瘤，争取获得切除的机会 无反应：肿瘤进展，二线方案，维持治疗
术前化疗反应性与切除后生存
— Adam 2004
不同的术前化疗反应与切除后生存
5-y PR SD PD OS(%) 37 30 8
5-y PR SD PD DFS(%) 21 17 3
ESMO指南：可切除肝转移术前化疗
术后复发
新辅助：化疗联合靶向
New Epoc 的研究结果
化疗+靶向：PFS和OS均无获益
MST(m)
早期复发
29.7
晚期复发
66
问题：1，所有的可切除的肝转移
手术切除都能生存获益？ 2，如何减少早期复发？
累计复发率：75.2%
决定肝转移生物学行为的因素
肝转移的 生物学行为
1，临床的特征：CRS（发生转移的时间、肿瘤大小、 数目、CEA、N分期）
• 肝切除是结直肠癌肝转移的最佳治疗方法 • 可以使病人获得生存期的延长：五年生存>50% • 切除后的部分病人可以获得治愈：>20%
可切除的定义: 现代的
• 肝脏所有转移灶能够切除 • 切除后残余肝体积大于原体积的30% • 肝外的转移性病灶可以获得切除
20%的病人是可以切除的
Adam R Gastrointest Cancer Res 2009,3:515
初始不可切除 不可切除
转化性 化疗
多 学 科 评
可切除 不可切除
手术
辅 助 化 疗
估
转化性化疗的原则
• 有效率 → 切除率 → 生存率 • 选择病人能够接受的高有效率的方案 • 目标：获得切除的机会
转化性方案选择应考虑的几点问题
• 方案的有效性 （strong） • 转化治疗达到目的需要的时间 （fast） • 转化治疗引起的副作用 → 围手术期安全性 • 转化性化疗对病人长期生存的作用
FOLFOXIRI+CET/BEV
FUDR XELOX/FOLFOX/FOLFIRI
FOLFOX +全身CET/BEV FOLFIRI +全身CET/BEV
FOLFOXIRI+全身CET/BEV
影像学检查 – 初诊 肝（2014-4-8MRI）
S4/8 右叶-2
S8
S2/3/4 S2-2
S2-1
转化化疗6周期后检查评价 肝
65%属于二线或三线治疗 • 研究设计：Ⅱ期临床实验 • 首要终点：切除率 • 治疗方案：HAI FUDR(2000mg/m2, 48h of infusion)
HAI的有效率
RR
CR
PR
Overall RR
76% (37/49)
1
36
Chem-naive
82% (14/17)
1
13
Prev-treated
结直肠癌肝转移的诊疗规范
结直肠癌肝转移的特殊性
1，与肝细胞性肝癌不同 切除的适应症不同：≤3个 vs R0 切除原则不同：（微转移的规律不同），解剖 vs 局部 围手术期治疗不同：对全身化疗的反应性不同
2，与胃癌，胰腺癌的肝转移不同 结直肠癌肝转移极其特殊 生物学行为截然不一样
结直肠癌肝转移: 广泛的关注
72% (23/32)
HAI with Bev
75%
HAI without Bev 76%
不可切除 → 可切除
• 23例（23/49）病人获得切除：47% • 16例（16/23）病人是切除联合射频 • 6例病人进行了门静脉的栓塞，二期切除
CRLM获得最佳疗效的条件
理 念
MDT
技
药
术
物
化疗前
化疗4周期后
化疗6周期后
肝转移灶切除手术
消失病灶 新发现病灶
肝转移灶切除手术
肝转移切除术后影像
治疗前
1
LHV
3
2
MHV
RHV
4
治疗前 vs. 治疗后（FOLFOX＋CET 6C）
1
1
2
2
3
3
çç
4
V4
ççV
HAI的作用
HAI的作用
• 纳入时间：2007-2010 • 纳入病人：49例结直肠癌仅有肝转移，不可切除
• 肿瘤方面 结直肠癌发病率在增加→肝转移病人在增加 生物学行为好，不同于胃癌，胰腺癌
• 治疗方面 有效的药物不断出现 → 生存延长 外科技术，方法，理念的不断更新 MDT：病人获益最大化
外科切除价值: 切除可能获得治愈
Adam R The Oncologist 2012
肝切除在CRLM治疗中的地位
肝右后叶部分（S6、S7）切除术
术后2个月影像
复发后化疗
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后化疗后：PR
2014.08.01 基线
2014.09.18 化疗后
复发后再手术 (2014.10.20)
肝右后叶，左外叶部分切除术
术后2年影像 ：DFS
结直肠癌肝转移的治疗策略