结直肠癌肝转移外科治疗的进展
结肠、直肠癌肝转移治疗的进展
［］ ２ 陈带 城 ． 涵 铭 ， 振 平 高 血 压 脑 出 血 临床 分 级 的 建 议 中 国 急 救 扬 陈
医学 ，９ １１Ｉ ）３ —３ １９ ，１ ：１ ４ ３
［］ 义． 衔城 、 安 ， ３张 陈 孙 等
高 血 压 脑 出 血 外 科 治 疗 中 重 组 链 激 酶 的 局 Ａ ｔａ ｈ ｅｔｅｌｏ ｐｎ ｎｏ ｅ ｌ ｅ ‰ ～ ４ ｕｅａ ． ｅｓ ｎｎ Ｏ． ｋ
示轻 中重 病 ＾ 远 期 效 果 均 良好
表 ２ 轻 中 重 型 远期 疗效 结 果
Ｉｔ ｃ ｒ ｂａ ｈ ｍｏ ｒ ａ ｅ Ａ ｒ￣ ｃ ｔ ｅ 阻 ｎ — ｚｄ ４ ｌ ｏ ｓ ｒ ｅｅ ｒ ］ ｅ ｒｈ ｇ ： ｐ ｃ ｐ ｃｉ ｎａ ｖ ｄ ｅ ｎ ａ ｆ
ｃ 虮ｄ
３ ３ 远 期 疗效
对 出 院病 人 随访 ２ 例 ， 别 为 ６ ２个 月 。按 ３ 分 —１
部应 片 中 国临 床 神经 科 学 ．９９ ７ ３ １７ １９ ｊ １９ ． （） ６ ６
Ｇ Ｓ Ｏ 评分 并 结 合 Ｂ ｒ ｅ 评 分 ， 定 远 期 疗 效 ， 表 ２ 表 中 显 ａｔ ｌ ｈ 评 见 ，
维普资讯
１ ３２
２０ ０２年 ６月 第 １ 卷 第 ６期 Ｏ Ｃ Ｐ ＴＯ Ｎ Ｅ Ｌ旦 ０＿ ８ Ｃ Ｕ Ａ ＩＮ Ａ Ｄ Ｈ Ａ ］ ｌｌ
＿Ｉ ｌＪ Ｉ
或 小 的 马 蹄 形 切 口 ． 孔 后 扩 大 戚 直 径 约 ２５— Ｎ 的小 骨 窗 ， 钻 ４Ｃ１ 硬 膜 呈 十 字 或 星形 切 开 ２２ 先 行 脑 针 穿 刺 血 肿 ， 次 证 实 定 位 ， 行 皮 质 切 开 约 ｌ 再 后 一 １５ ． 硼。 穿 刺 道 深 八 血 肿 腔 ． 视 下 清 除 固 体 和 液 体 状 血 肿 ， 沿 直
结直肠癌肝转移围手术期的治疗进展
ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｐｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ ．
Ｃｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐ ｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ：Ｌ Ｉ Ｙ ｕ ｈ ｏ ｎ ｇ。Ｅ— ｍａｉ ｌ ：ｌ ｉ ｙ ｈ＠ ｓ ｙ ｓ ｕ ｃ ｃ ． ｏ ｒ ｇ． ｃ ｎ
【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ 】 Ｓ ｕ ｒ ｇ ｉ ｃ ａ ｌ ｒ ｅ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｓ ｔ ｈ ｅ ｍ ａ ｊ ｏ ｒ ａ ｎ ｄ ｍ ｏ ｓ ｔ ｅ ｆ ｆ ｅｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｅ ｕ ｔ ｉ ｃ ａ ｐ ｐ ｒ ｏ ａ ｃ ｈ ｆ ｏ ｒ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｃ ａ ｎ ｃ ｅ ｒ ｗ ｉ ｔ ｈ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｍ ｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｉ ｓ ，
・
４ ６ ８・
临床肿瘤学 杂志 ２ ０ １ ３年 ５月第 １ ８卷第 ５期
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｏ ｎ ｃ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ， Ｍａ ｙ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ ８ ， Ｎ ｏ ． ５
结 直肠 癌 肝 转 移 围手 术 期 的治 疗 进 展
５ １ ０ ０ ６ ０ 广州 中山大 学肿瘤 防治 中心 内科 华南 肿瘤 学国家重 点 实验 室 陈 翠 综述 ，李 宇红 审校
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展
结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展摘要：结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，而其发生肝脏转移往往则是结直肠癌患者死亡的主要原因之一。
近年来研究数据统计发现，本病的发病率呈明显上升趋势，有近一半患者会进展为肝转移，并且致死率非常高，逐渐成为国内外学者研究和关注的热点问题之一。
目前，手术切除仍是结直肠癌肝转移的主要治疗手段，也是唯一具有潜在治愈性可能的方法。
随着结直肠癌肝转移外科手术经验的不断积累、相关学科的迅速发展以及手术切除标准的不断完善，其外科治疗方法有了长足的进步。
相关学科专家的参与也使患者能够获得最佳的治疗策略，并保证了外科治疗的效果。
本文通过对结直肠癌伴肝脏转移的研究概况、诊断以及治疗方法进行研究探讨，以便为其临床治疗提供理论依据。
关键词：结直肠癌肝转移外科治疗【中图分类号】r-0【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）03-0041-02结直肠癌是全球高发性的肿瘤，其发病率和死亡率均位于各种恶性肿瘤前列，呈逐年上升趋势，并易发生肝脏转移。
临床数据显示，结直肠癌肝转移（colorectal liver metastases，clm）若得不到及时有效的治疗，其生存率会大大减小，甚至发生突发性死亡[1-3]。
因此，对于其治疗方法的研究探讨尤为重要。
本文现就对结直肠癌肝转移外科治疗的研究进展作一综述如下。
1结直肠癌肝转移的研究概况社会经济不断发展，人们的生活水平也在不断提高，因而患病的概率也因此越来越高。
根据过去的人口调查情况发现，我国结直肠癌患者的发病率每年以3.19%的速度递增，远高于世界水平。
另外，即使患者被确诊为结直肠癌伴有肝转移，其中也只有大概20%的患者适合进行手术切除。
一般情况下，对于这些有手术切除适应症的患者来说，手术切除依然是其治疗的首要选择，而一个合适的手术策略对结直肠癌肝转移患者的远期预后又是尤为重要的[4，5]。
近年来，肝胆外科、肛肠外科以及新辅助化疗等技术飞速发展，使得结直肠癌肝转移的诊治更加精准，围绕美国国家综合癌症网络（nationalcomp rehensive cancer network，nccn）关于结直肠肿瘤的临床实践指南，肝转移癌早切除的临床疗效逐渐受到了各界的认可。
结直肠癌肝转移的外科治疗进展
的应 用延 长了肝缺 血时 间． 得高难 的肝静 脉 、 使 腔静 脉重 建
术成为可能。
新辅助化疗 （ ｅａ ｉｖ ｎ ｃ ｅ ｔｅａ ｙ 即术前辅助 化 ｎ ０ｄｕ ａ ｔ ｈ ｍｏｈｒｐ ） 疗， 能够 有效 治疗 肝转移 ， 提高手术切除率 。Ｅｉ 【 ］ ｌｓＬ 等报道 ａ ２
Ｈｕ ｎ ｉ ｎ ＭａＺ ｎ ｃ ｅ Ｌ ｖ ｒＣ ｎ ｅ ｎ ｔ ｕｅ ｈ ｎ ｓ ａ ｓ ｉ ｌ ｕ ａ ｉｅｓｔ ，Ｓ ａ ｇ ａ ａ ｇＬ ｗｅ ｅ ｇｈ ｎ（ ｉｅ ａ ｃｒＩｓｉ ｔ ，Ｚ ｏ ｇ ｈ ｎ Ｈｏｐｔ ，Ｆ ｄ ｎ Ｕｎｖ ｒｉ ｔ ａ ｙ ｈｎ ｈｉ ２０３ ） ０ ０ ９ ２
皮 门静脉桂塞 （ ＶＥ） Ｐ 使余肝代偿 性肥大 ， 可提高手术切除率
和 安全性 ． 后疗效与一期切脒相仿 。 术
血管胆管的浸润和肝 外转移。诊断性腹腔镜 （ Ｌ） 以显示 Ｄ 可
术前影像学无法发现 的疽腔 内腹膜种植及淋 巴结 转移 ， 必要
２ 病例选 择标准
因目前非手术治疗疗效 尚差 ， 而肝切除术安垒性又大大 提高， 故选 择切除标准放宽 ， 有作 者仅 以能完整切脒肿 瘤 ， 残 肝量大于正常肝实质 ４ ％为选择标 准ｌ ０ 。但以下两 点对术
瘤细 胞摄 取 Ｆ Ｇ 不 再 排 泄 的 原 理 显 示 肿 璃 病 灶。Ｆ ｎ Ｄ ｏｇ 等 ］ …报道对 ４ ０例 Ｃ Ｃ肝转移灶拟行 手术者应 用 Ｆ Ｆ ． Ｒ ・ＤＧ Ｐ ＇ 扫描 ，６例 Ｐ Ｔ 结果 改 变 或影 响 了治 疗 方寨。Ｐ Ｔ ＥＩ ’ １ Ｅ Ｅ 与其他 资料相结台有助于检出肝外转移灶 ， 减少不必要 的剖 腹探 查， 对高危肝 转移病例尤 为有 用。 外科技术的进步促 进手 术切 除率 的提高 。垒 肝血流 阻 断能减少术 中失血 ， 尤适用 于腔 静脉受侵或邻近肝静脉 和腔 静脉 交界处病灶的切除手术。Ｍｉａａ ｉ “ 报道利用 自身 ｙ ｚｋ 等 静脉或人造血 管对 ｌ ４倒侵犯 下 腔静脉 的肝 转 移灶 实施 切 除， 手术死亡率 ６ ％， ５年生存率 ２ ％ ， ２ 与未侵犯腔静 脉者预 后 相仿 。在移置 自身静 脉或人造血管过程 中， 低温灌 注技 术
结直肠癌肝转移外科治疗进展
１ Ｃ Ｍ 手 术 切 除 的 适应 证 Ｌ
随着 肝 脏 切 除 手 术 技 术 的 不 断 提 高 ， 切 除 围 手 术 期 死 肝 亡率 明显 降低 ， 术 死 亡率 目前 为 １ ％一 ．％ Ｃ Ｍ 治 愈 性 手 ． ２ ， Ｌ ０ ８ 肝 切 除 术 的 安全 性 大 为 改 善 。 同时 ． 由于 对 Ｃ Ｍ 手 术 治 疗研 Ｌ 究 的不 断 深 入 ， Ｌ 手 术 的适 应 证 和 禁 忌 证 较 之 前 有 了 极 大 ＣＭ 改 变 。既 往 治 愈 性 肝 切 除 手 术 仅 限 于 病 灶 分 布 在 肝 单 叶 、 转 移灶＜ ４个 、 原发 癌 切 除 术 后 １ ２个 月 发 现 的肝 转 移 灶 、 肝 门 无
结 直 肠 癌 是 最 常 见 的 恶性 肿瘤 之一 ， 西 方 国 家癌 症致 在
例 有 ４个 以上 的肝 转 移 瘤 ， 术 后 ５年 生 存 率 为 ２ ％ 。 单 其 ９ 与
个 转 移 瘤 切 除术 后 的生 存 率 无 统计 学 差 异 。左 右肝 均 有 转 移 灶 一 直 被 认 为 是 Ｃ Ｍ 的 手术 禁忌 ． ｏｄ等［ 用 与 消 融 治 疗 Ｌ Ｇｌ ９ １ 采 相 结 合 的 肝 切 除 术 治 疗 ４ ０例 左 右 肝 均 有 转 移 的 Ｃ Ｍ 患 ４ Ｌ 者， 取得 ５ 生存 率 达 ３ ％的 满 意 疗 效 。Ｔ ｍ ｉｓｎ等【 经 过 年 ０ ｏｌ ｏ ｎ Ｏ ｌ 对 ６ ２例 Ｃ Ｍ 肝 切 除 患 者 长 达 １ １ Ｌ ０年 的 随访 后 发 现 ． 术后 １ Ｏ
切 除 是 目前 Ｃ Ｍ 患 者 获 得 治 愈 可 能 的 最 佳 手 段 ．也 是 外 科 Ｌ 治 疗 的 “ 标 准 ” 文 献报 道 ｅ Ｍ 患 者 治 愈 性 肝 切 除术 后 ５ 金 。 Ｌ
2024结直肠癌肝转移的转化治疗
2024结直肠癌肝转移的转化治疗结直肠癌肝转移具有极其特殊的生物学特性，肝转移灶的手术切除可以给患者带来明显的生存获益，20%左右手术切除的患者可以获得治愈。
近年,随着结直肠癌肝转移外科治疗研究的深入和经验的积累，肝转移灶的手术切除越来越积极，肝转移灶的数目、大小、发生的时间，甚至合并肝外转移，这些因素已经不是肝转移灶手术切除的禁忌。
对于不可手术切除的肝转移灶，应该积极地选择强效的转化治疗进行转化，对于转化治疗有效的患者应该在合适的时机进行手术切除或者手术切除联合射频消融术/立体定向放射治疗。
关键词：结直肠癌；肝转移；转化治疗1.转化治疗与肝转移灶的数目分析北京大学肿瘤医院截至2022年治疗的1000多例结直肠癌肝转移患者的资料，结果显示，肝转移灶越多，肝切除术后患者生存越差。
其中单发肝转移的患者5年总生存率为52.6%,5年无病生存率为39.9%;肝转移灶≥5个的患者5年总生存率为30.4%,5年无病生存率为14.2%o1.1肝转移灶的数目是手术的绝对禁忌证吗？欧洲肿瘤学会(EUroPean SocietyforMedicalOncology,ESMO)2016年指南指出，肝转移灶≥5个的结直肠癌肝转移患者不适合手术切除。
2013年美国一项研究显示，相较于肿瘤数目，肿瘤对化学药物治疗的反应性对预后的影响更大。
2017年BritiShJournalofCanCer发表的一项欧洲多中心研究分别统计肝转移灶1~3个、4~9个、≥10个的结直肠癌肝转移患者预后情况，结果显示肝转移灶≥10个的患者5年总生存率为30%o该研究中的总生存期是从诊断后开始计算，包括了转化治疗阶段。
近年，对于肝转移灶数目很多的结直肠癌肝转移患者，手术治疗越来越积极。
2019年Adam等的一篇综述显示对于结直肠癌肝转移患者的治疗，外科切除的指征范围越来越大，包括年龄、肿瘤负荷、肿瘤数目、肝外转移、R1切除等都不是禁忌，可以进行手术治疗。
结直肠癌肝转移多元化治疗新进展
１ ． １ 手 术 治疗 一 般情 况 下 ， Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ 可 分 为 以下 ３
Ｂ ８ ４
种类 型 ： 可 明确 的手术 切 除 、 可 能切 除 、 明确 的不 可
Ｃ Ｅ Ａ 明显增 高 、 肿 瘤直 径＞ ５ ｅ ｍ。 肝 脏手 术 后 残 肝 部 分 在 正 常 肝 和 肝 硬 化 患 者
为外 科 手术 的候选 ［ ７ ］ 。
３ ０ ％～ ６ ０ ％Ｉ １ ７ ］ ． 否 则术 后发 生 肝功 能不 全 或肝 功 能衰 竭 的可能性 增大 。
１ ． １ ． ３ 手 术 时 间上 的选 择 对 于 同时 Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ（ ｓ ｙ ｎ ．
ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｌ ｏ ｒ ｅ ｃ ｔ ａ ｌ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｍ ｅ ｔ ａ ｓ ｔ ａ ｓ ｅ ｓ 。 Ｓ Ｃ Ｒ Ｌ Ｍ ） 的 患 者
中 １ ３年 １ １月 第 １ ６卷
第 １ １ 期
不能 很好 地 提 高患 者 的生 存 率 ， 通 常为 ２种或 ２种 以上 联合 治疗
根 治术 的患者 可根 据 临床 评分 系 统 ， 将 危 险进 行 分 层［ １ ５ － １ ６ ］ ． 确 认 的预 测危 险 因素包括 淋 巴结转 移 阳性 、 无 病生存 期 ＜ １ ２个 月 、多 于 １ 个 肿瘤 、术 前静 脉 血
报 道距 无 肿 瘤 切 缘 的 宽 度 分 别 为 １ 、 ２ 、 ５ 、 １ ０ ｍ ｍ 等 对患 者 的生存 率和术 后 复发率 无 明显影 响 。
体积 或肝功 能不全 在边 界 的患者也 不应 该被 列入 一
期手 术 的候选 中 。
１ ． ２ 新 辅 助化疗
是 新辅 助化疗 。
新 辅 助治疗 可分 为新 辅 助化 疗 、
结直肠癌肝转移临床治疗现状
移 灶 、 肝 门淋 巴结 和肝 外 其 他 部 位 转 移 灶 ， 且 无 并 要 求 手 术 切 缘 必 须 ＞ １ａ ｍ．但 仅 有 ５ 一８ ％ ％的
Ｌ
Ｄ Ｉ １ ．８ ７ ｃ ａｊ ｓｎ１７ —７ ３２ １ ．４０ ４ Ｏ ：０３ ７ ／ ｍ ．ｉｓ．６ ４０ ９ ．０ ２０ ．１ ．
作者单 位 ：３ ０ ０ 南 充 ， ６７０ 川北 医学 院附属 医院普外一科 通信作者 ： 魏寿 江 ， — ａ ：ｉ ｕ ｎ ｅ ｈ ｕ ａ ｇ ２ ． ｍ Ｅ ｍ ｉ ｓ ｈ ａ ｗ ｉ ｏｊ ｎ＠１６ｃ ｌ ｃ ｓ ｉ ｏ
切 除患者来 说 ， 大多数 学 者 多主 张 ： 能 够耐 受 ① 手术； ②无肝外不可切除病灶 ； ③可切除的原发灶
￣ａｇ Ｄ ｐ ｒ ｅｔｆｔｅＦｒ ｅ ｅａ Ｓ ｒｅｙ ｎ ． ｅａｔ ｎ ｈ ｉ ｔ ｎ ｒｌ ｕｇｒ ， ｍ ｏ ｓＧ
Ｎａ ｃ ｏ ｇ ６ ７ ０ ｎ ｈ ｎ ３ ０ ０，Ｃ ｂａ ｈ ｔ
Ａ￣ｌ ｔ ｏｐｔ Ｎ ｒ ｉ ｕ ｄｃｌ ｏ ｅｅ ｊ ｉｅ Ｈ ｓｉ ｌ ａｄ ａ ｏ ｏｔ Ｓ ｈａ Ｍｅ ｉ ｌｇ ， ｆ ｈ ｃ ｕ ａＣ ｌ
考 虑 术 前 门静脉 栓 塞 或 分 期 切 除 ：③ 消 融 技 术 可 单独应用 ， 或结 合 手 术 切 除 ， 要 求 所 有 病 变 原 始 但 部 位 均 可 消 融 或切 除 ：④ 对 化 疗 耐 药 或 大 范 围肝 脏 转 移 而 肝 外 转 移 阴性 患者 ，可 采 用 动 脉 化 疗 栓
ｓｑ ｅｔ ｌｒａ ｅ ｔ ＭＳ ，ｓｃ ｓ ｅａｊｖｎ ｅａｙｓｒｉ ｌ ｘｉｏ — ｅｔ ｉ ｌｒａ ｎ ｏ ｒｅ ｅｕ ｎｉ ｅｔ ｎ （ Ｔ） ｕｈａ ｏｄｕａ ｔｈｒｐ ． ｇ ａ ｅｃ ｉ ｔ ｐｃ ｅｔ ｔ ｆａｇｔ ａｔ ｍ ｎ ｔ － ｃ ｓ ｎ ｈ ｏ ａ ｔ ｍｅ ｔ ｕ
结直肠癌肝外转移外科治疗进展
结直 肠癌远 处 转移 最 常 见 的部 位 为 肝脏 ， 占 约 ３％ ～６％ ， ３ ０ 手术 切 除被 认 为 是 唯一 可 能 治愈 结 直
虑手术 治疗 。结直 肠癌肺 转移 的手术 方式 取决 于肿 瘤 的部位 、 小 、 围 。术 中仔 细 探查 十分 重 要 ， 大 范 术
肠癌肝转移 的治疗方法 ， 结直 肠癌肝 转移 手术后 ５ 年生存率达到 １％ ～ ０ ｌ 成为普通外科 医生 ４ ４ ％＿ ， Ｊ 关 注 的热 点 。但 是结 直肠癌 转移 部位 中超过半 数 为 肝外转移或肝转移合并肝外转移 ， 其中肝外转移常 带来 症状 ， 严重影 响 了患者 生活质 量 ， 且虽然 手术 而 治疗是肝转移癌的首选治疗方法 ， 但是不可切 除的 肝外 转移是 肝转 移癌 手术禁 忌证 ， 因此 ， 肝外转 移癌 的治疗 日 趋被普通外科 医生所关注。肝外转移癌较 常见 的部位为肺 、 、 脑 卵巢 、 、 骨 肾上腺等 ， 现将结直 肠癌 肝外转 移治疗 进展 综述 如下 。 肺转 移 肺是结 直肠 癌最 常 见 肝外 转 移 部 位 ， 发生 率 为 １ ０％ 一２ ５％ ｌＪ ２ 如 果 不 加 以 治疗 ， 中位 生 存 时 间 其 不超过 １ ０个月 ， 仅有 ５ 的患者可 以生存 ５年 以 ％ 上 Ｊ ９４年 ＢＭ ｃ ＿报 道 了第 １例结 直 肠 癌 肺 。１４ １ｏｋ４
一
前 的检查 ， 包括ｘ线、 Ｔ都有可能存在假阴性。对 Ｃ 于手术范围的选择 目前存在一些争议 ， 有的学者建 议肺叶楔形切除术 ， 有的则建议肺叶切除， 前者可能 保 留较 多 的肺 组织 ， 别 是 预 计 到这 些 患 者可 能会 特 存 在肺转 移灶 复发 时 ， 后 者 可达 到 淋 巴结清 扫 的 而 效果。Ｉ 等 建议 ： ｋ ｅ 如果肿瘤是初次发现的孤立 性病灶 ， 则推荐较大范围的手术方式如肺叶切除等； 如果肺转移病灶是全身播散性肿瘤的一部分 ， 则推 荐小范围的手术方式如肺叶楔形切除等。结直肠癌 肺 转移 灶 切 除 术 预后 各 家 单位 报 道 差 别较 大 ， ５年 生存 率 在９ ～ ８７ ％ ７ ． ％ 一 。结 直 肠 癌 肺 转 移 灶 手 术治疗预后可多个 因素影 响， 但不 同因素对预后的 影 响 目前 仍存 在 较 大 争议 。Ｉｏｅ等 对 １８例结 ｎｕ ２ 直肠 癌肺 转移 接受 手术治 疗患者 的预后进行 回顾 性 分析， ５年生存率为 ４ ．％ ， ５３ 其临床病例指标与预后 关 系 的单 因 素 分 析 发 现 ， 转 移 灶 数 量 、 位 （ 肺 部 单 侧／ 双侧） Ｃ Ａ水平 、 门或纵膈有无淋 巴结转移 、Ｅ 肺 以及 原发 癌 Ｄ ｋｓ ｕｅ 分期 与 患 者 预后 密 切 相 关 ， 进一 步 多 因素分 析 结果 显 示 ： 直肠 原 发 癌 Ｄ ｋｓＡ期 结 ｕｅ 和单 侧肺 转 移 是 患 者 获 得 良好 预 后 的独 立 影 响 因 素。ｕ 等 对 ６ ｎ ３例结直肠癌肺转移患者进行了 转移灶切除手术 ， 术后患者均接受 了以 ５Ｆ 一ｕ为基础 的化疗方案 ， ５年总体生存率为 ４ ．％ ， ３９ 无病生存率 为１．％ ； ９５ 预后影响指标单因素分析发现， 肺转移灶 的切 除方 式 （ 形 切 除／ 剖 型肺 叶 切 除 ） 肺 手 术 楔 解 、 前是否存在肝脏转移以及发生结直肠癌肺转移的时 间是影响患者预后 的重要 因素 ， 而与患者年龄、 性 别、 原发瘤 Ｔ Ｍ分期、 Ｅ Ｎ Ｃ Ａ水平 、 肺转移瘤大小 、 部 位无关 ； 多因素分析结果显示 ： 肺转移灶 的切除方式
结直肠癌肝转移治疗进展
肿 ， 后很 差 ， 预 占不 到 １￣ 。 （ ） 时 肝 内 的 多 结 节 灶 而 未 累 及 门 静 脉 、 ０ｏ ２ 同 ／ 肝 并 肺 转 移 癌 再 次 手 术 切 除 后 ， 目前 无
性 转 移 ：原 发 灶 与 转 移 灶 几 乎 同 时 被 静脉 或下腔静 脉 ；３ 全 身情况 可耐受 瘤 生 存 已 ５年 。 （） 发 现 ， 状 均 明 显 ， 见 于 中 晚 期 消 化 麻 醉 和 手 术 ，无 重 要 脏 器 严 重 功 能 损 ２３ 肝 转 移 癌 切 除 后 复 发 的 处 理 症 多 Ｉ 道 肿 瘤 的 肝 转 移 ， 此 型 最 多 见 ． 害 ；４ 转 移 癌 切 除 后 肝 脏 能 维 持 正 常 肝 转 移 癌 切 除 术 后 ，０ ７ ％的 患 者 占 （） ６ ％～ ０
同 样 是 肝 转 移 癌 的 不 可 缺 少 的外 科 治 疗方法 。 ｍ ｄ Ｈａ ａ ｙ等 对 ２ ３例 进 行 手 ９
结 直 肠 癌 是 常 见 的 恶 性 肿 瘤 。 据
统 计 ，０ ４ 美 国 有 超 过 １ ５００ 结 ２０ 年 ４ ０ 的
２ 结直肠癌肝 转移 的手术治疗
． 直 肠 癌 新 患 病 例 ，有 超 过 ５ ０ 患 者 ２１ 结 直 肠 癌 肝 转 移 的 肝 叶 切 除 治 术 切 除 的 肝 转 移 癌 患 者 进 行 分 析 ， ６００ 其 死 于 结 直 肠 癌 …。 脏 是 结 直 肠 癌 血 行 疗 肝
除 是 安全 和 最 有效 的治 疗 手段 。Ｆ ． 手术禁忌 。现代 医学实践 证明如 病情 ｕ
ｓｉ 】高 纪 东 等 也 都 支 持 认 为 外 科 能耐受 治愈性 手术 ，则肝 外转移 并非 ａ【、 ６
结直肠癌肝转移治疗进展
尿苷的肝动脉化疗 可获得较 高的缓解率。随 着生理周期化疗 、 冉治疗 、 频 消融 治疗 、 血流 阻断灌注治疗等 方法的发 基 射 肝 展 ， 直肠癌肝 转移患者的治愈 率有 望获得提 高： 结
关键词 ： 结直肺癌 ； 肝转 移 ； 治疗 中图分类号 ： ７ ５７ Ｒ ３ 文 献标 识码 ： Ａ 文 章编号 １０ ２ ５ ２ ０ ）２０ ５—４ ０ ０８ ２ ｆ０ ２０ — １００
病 灶 和灶 间边 距 ｌｍ 或更 多 的 患者 ， ｃ 以及 切 缘 阴性 的
患 者 生存 率 高 。Ｃ Ａ 对 检 测 复发 患 者有 益 。肝 切 除 Ｅ 术 前 用术 后 Ｃ Ａ 水 平 是 很 好 的 预后 因 素。根 治性 切 Ｅ 除后 Ｃ Ａ呈 直线 下 降 ， 至 正 常 ； Ｅ 直 而当 隐性 癌 灶存 在 时 ， ＥＡ不 呈线 形 下 降 ． Ｃ 这部 分 患 者 术后 要 密 切 观 察 有 无 局部 复发 和 肝外 转移 的可 能 。异 时性 肝 转移 比同 时性 肝转 移患 者 预后 好 ， 移 前 的无 瘤 生 存 时 间也 是 转 影 响 预后 的 因素 ， 其是 无 瘤 生 存 时 间 大 于 ２年 的患 尤 者预后 好 。尽 管异 时性 肝转 移 患 者 预后 似乎 较 好 ， 但 是 由于发 生肝 转 移 时间 较 晚 ， 现 肝 转 移 时 却 可能 已 发 伴 有 局部 复发 、 巴结转 移 甚 至肺 转移 ， 淋 失去 手术 根 治 的机 会 ． ，
在 多数结 直 肠癌 患者 中肝 脏 是惟 ・ 的或 主要 的转
２ 结直肠 癌 肝转移 治疗 进 展
２ １ 肝 叶切 除术 ．
移灶 ， 直肠 癌 肝转移 将严 重威 胁 患者 生命 ， 结 因此控 制
结直肠肿瘤肝转移的外科治疗
膜形成者明显好于无包膜者。
五年生存率
未经治疗的肝转移患者：中位生存期3-5 月，3年生存期几乎为零。
经过手术切除：5年生存率可达20%以上， 也有生存10年的报道
结直肠肿瘤肝转移的外 科治疗
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演讲者：
结癌肝转移的现状
直接浸润、淋巴转移、血行转移、种植
肝、肺、骨、脑
结直肠癌肝转移率 50-
60
肠梗阻、手术
%
10%～25%的大肠癌患者在确立 诊断时即已存在肝转移
20%～25%的患者在癌术后发生 肝转移
微转移(micrometastasis)
如在两叶转移灶少于或等于4个、直径一 般要＜5cm，转移灶远离大血管。而全身 其他部位或腹腔内无转移者。 50%; 70% 保留足够的肝脏同时得到肝脏阴性切缘
手术禁忌症
不可手术切除的肝外转移灶。 不适合外科手术者。 转移灶累及肝70%以上者。
术前化疗
转移性化疗：缩小瘤体积，以便于转化为 可切除
H1先期转移：先发现肝转移，未发现有 原发灶，此类者预后差。
H2同期转移：即肝转移与原发灶同时出， 6个月,预后较差。
H3延期转移：即原发灶经手术切除后， 在术后随访期间出现了肝转移，>6个月。
结肠癌肝转移分期 -------日本大肠癌
处理规约分期
肝转移 Hx： 有无肝转移，不明 H0： 未发现肝转移 H1： 肝转移癌4个以下，最大直径小于 5cm H2： 肝转移，非H1、H3 H3： 肝转移5个以上，最大直径大于 5cm
新辅助化疗：术前即可切除病灶
其他
肝动脉灌注（HAI hepatic arterial infusion）：是将抗癌药物直接注入到肿 瘤的供血动脉，直接杀灭肿瘤细胞，全身 副作用小。（2B）
结直肠癌肝转移外科治疗进展
2008年4月中华医学会外科分会胃肠学组和结直 肠肛门学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会在 杭州联合发起制定了中国第一个《结直肠癌肝转 移诊断和综合治疗指南（草案）》
《指南》建议，肝转移灶I期同步切除患者的年龄应 <70岁，且应由有经验的肝脏外科医师谨慎选择。 能在结直肠癌原发灶根治术的同一手术切口或仅适 当延长后的切口内完成肝转移灶切除，也是选择I期 同步切除的依据之一，但在两切口内（如直肠和乙 状结肠癌）I期同步切除并非不允许，只是应更为慎 重。
新辅助化疗使原来不能切除的肝 转移变为可切除的效果
第一作者 （年份） Adam(2001) Zelek(2003) Adam(2004) Pozzo(2004) 例数 新辅助化疗方案 R0切除 生存率（%） 中位生存期 （月） 例/（%） 3年 5年 94(14) － 35 －
701 31 1104 40
结直肠癌肝转移 -----外科治疗进展
陈 文 斌
浙江大学附属第一医院 浙江省结直肠外科诊治中心
中国结直肠癌肝转移率高
100 80 60 40 20 0
70％
50％ 20％
初诊时
术后
尸解
保守估计我国每年有结直肠癌肝转移新病 例８.５万，全世界约５０万。
结直肠癌肝转移临床病理特点
高发。初诊15-20%肝转移，原发灶根治性切除后仍有 50%肝转移。 治疗效果好，手术后5年生存率30-40%，甚或达50%。 局限肝内转移多（约占1/3），术后复发局限肝脏1/2，可 考虑再手术。 结肠静脉回流存在流线型分流，右半结肠癌肝转移主要转 移至右肝；左半结肠癌肝转移则随机转至肝左右两叶；乙 状结肠癌肝转移最多。 直肠癌肝转移预后较结肠癌肝转移差。 结直肠癌肝转移很少合并肝硬化，伴有肝硬化的结直肠癌 患者极少发生肝转移。
结直肠癌肝转移的手术治疗进展
肝转移 。Ｃ ｐｓｏ ｉ ａｕｓｔ 等 研究 显 示 ， 时手 术切 除组 和延 时 ｔ 同 手术切除组手术并 发症 、 病死率 相近 ，０ａ １ 生存率 没有差异 。
Ｍａｔ ｌｎ等 对 ２ ０例结直 肠癌 肝转 移 手术切 除患 者作 回顾 － ｉ ４
过， 临床 上发现 ， 某些 比较早期 的结直肠癌就 已出现 肝转移 ，
分化 比较好的结直肠 癌似乎更容 易发生肝转移 。因此 ， Ｊ 结 直肠癌出现肝 移的主要 治疗手 段。现将 其手 术 治
疗进展情况综述如下 。 １ 结直肠癌肝转移 的分期
山东医药 ２ ０ ０ ９年第 ４ ９卷第 ｌ ０期
・
综 述与 讲 座 ・
结 直 肠 癌 肝 转 移 的手术 治 疗 进 展
李守付 。 关根 杨
（ 安徽 医科大学杭 州临床 学院， １ 浙江杭州 ３０ ０ ； １０ ９ ２杭州市第三人民医院）
［ 关键词 ］ 结 肠肿瘤 ； 直肠肿瘤 ； 结肠癌 ； 肠癌 ； 转移癌 Ｉ 手术 直 肝 夕科 ［ 中图分类号 ］ Ｒ ３ ． ７５３ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］ １０ －６ Ｘ（０ ９ １ ４１ １ ２ ０ ２２ ６ ２ ０ ）０ ）１ － ０ 后复发 ， 技术上可再次手术切除 。由于手术 技术 的提高 以及
灶， 如尾状叶和第 １第 ２肝门的转 移灶 ， 、 可在 术中反复行冰冻 病理 检查 ， 保切缘 阴性。 确
５ 结直肠癌同时性肝转移手术 时机 的选择
低肿瘤分期 ， 使不 能切除 的肿瘤 可 以切 除 ， 高治 愈性 手术 提
切除率 ， 减少复发率 。② 控制术前存在的微小癌灶和亚 临床
围手术期 患者病死率 的下降 ， 结直肠癌肝 转移的手术适应证
结直肠癌肝转移治疗的若干进展
１ 手 术 治 疗
的转 化治疗 （ｏｖｒｉｈ ｒｐ ） ｃｎｅｓ ｔｅａｙ 转变 为可 手术切 除 。 ｏ
１ ． 手 术切 缘 与 预 后 因素 ２
周 军 综 述 王捷 审校
文 献标识 码 ： Ｂ 文 章 编 号 ：０ ９ ９ ６ ２ １ ）６ ０ ３ — ３ １０ — ７ Ｘ（０ ０ ０ — ４ ９ ０ 中 图 分 类 号 ： ７ ５３ Ｒ３．
据 不 完 全 统 计 …． 球 结 直 肠 癌 每 年 的 新 发 病 例 约 为 全
小肿 瘤 ， 转化 为 叮手术切 除 。 ｃ 即转移 灶不可 切除 ， Ｍ１ 期 指 转移 灶 巨大 、 多发 或侵 及 ２个 以上肝 叶 。这 一新 的分期 系
统 对 于 指 导 临 床 医 师 制 定 Ｃ 的 治 疗 措 施 及 判 断 预 后 具 Ｉ Ｍ 有 重 要 的参 考 价 值 。
认 为 是 该 手 术 切 除 的 绝 对 或 相 对 禁 忌 证 。 近 年 来 的 学 者 但 认 为 这 种 严 格 的 “ ０ｈｍ 标 准 ” 制 ｒ肝 转 移 手 术 治 疗 的 １ ｉ 限 适应 证 ， 张只 要确 保 手术 切 缘 阴性 ， 缘距 离 大小 不是 主 切 影 响病人 生存率 的独 立预 后 因素 ， 年来越 来越 多 的研究 近 支 持 这 一 观 点 。１ ０ｍｍ 的 手 术 切 缘 标 准 限 制 了 结 肠 直 肠 癌 肝 转 移 外 科 治 疗 的 开 展 ， 目前 其 他 治 疗 手 段 仅 能 作 为 姑 而
２０ ０ ９年 新版 Ｎ Ｃ Ｃ Ｎ指南 又将 Ｃ Ｍ 叶 不可切 除肝 转移 Ｌ １ 分为 潜在 可 切除 或不 可切 除 的肝 转移 。通 过 全面评 估 ， 完
结直肠癌肝转移外科治疗进展
Rees等[1]采用“Basingstoke 预测指数”对929
例患者预后进行比较研究显示：
指数为0的患者5年存活率高达64%
中位存活7.4年
指数为7的患者5年存活率仅为2%
中位存活0.7年
[1] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135
“Basingstoke 预测指数”模型
具体包括3类、共7个预测指标： A.反映肿瘤负荷指标： ①肝内转移灶数目> 3个 ②肿瘤直径≥ 5cm ③CEA > 60 ng/ml B.反映肿瘤生物学指标： ⑤原发灶淋巴结阳性 ⑥原发灶病理低分化 ④伴有肝外转移灶
C.反映肝转移灶手术的指标：
⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性）
结直肠癌肝转移行肝切除术
作者 Fong Minagawa Choti Beli 年份 1999 2000 2002 2002 手术死亡率 2.8% 0.83% 1% 0% 5年存活率 36% 38% 40% 39.8%
Jato Fernandez Abdalla Pawlik Wei
2003 2004 2004 2005 2006
“手术时机”的争议
分期手术决定因素： – 延期时限为原发灶根治术后4-6周，期间若进 行治疗（如化疗等）可延至3月 – 急诊手术（如原发灶出血、梗阻或穿孔等） 宜选分期手术 – 可根治的复发性CRC肝转移患者倾向于分期 切除肝内转移灶
“手术时机”的争议
同期切除
①同期转移率 8.5％～26%
②可避免肝转移灶的进一步发展而失 去手术时机 ，术后恢复快，并发症少，可更 早行化疗 ①延期1～4月手术，病情不会出现大 的变化 ，生存率与同期手术无明显差异
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结直肠癌肝转移外科治疗的进展
发表时间：2015-05-04T12:55:11.217Z 来源：《医药前沿》2014年第34期供稿作者：冯国绸
[导读] 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。
冯国绸
(广西贺州市中医医院外1科广西贺州 542899)
【摘要】结直肠癌肝转移高发生率和高死亡率，是结直肠癌预后的重要影响因素。
目前以手术切除为主的综合性治疗及个体化的治疗，逐渐被临床广泛应用。
现将结直肠癌肝转移外科治疗作一综述。
【关键词】结直肠癌；肝转移；外科治疗；进展
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）34-0349-02
结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤疾病，严重威胁人类健康，世界上每年均有一百万以上的新增病例，近一半的患者因该病死亡。
约一半以上的结直肠癌患者循血行转移肝脏，而肝转移是结直肠癌预后的重要影响因素之一，亦是结直肠癌患者最主要的致死原因之一。
本文就近年来国内外文献对结直肠癌肝转移的外科治疗进展进行综述。
1.手术适应证
目前手术切除肝转移癌灶是结直肠癌肝转移患者唯一可能获得治愈的最佳手段。
随着肝切除术的改进和提高，肝切除术的相关并发症和死亡率明显降低，手术安全性已显著提高。
既往肝转移癌的手术切除适应证限于癌灶限于半肝、转移病灶≤3个、结直肠癌根治术后1年以后出现肝转移、肝门淋巴结或肝外他处无转移、并要求切缘于病灶外1cm以上正常肝组织，确诊时只有10%-15%患者有手术机会。
中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2010）》[1]在传统手术指征的基础上改进和扩大手术指征：（1）结直肠癌原发病灶能够或已行根治性切除；（2）根据肝脏解剖和肝转移灶可以完全切除（R0），保留足够的肝功能，残肝容积≥30%-50%；（3）患者一般情况良好，无不可切除的肝外转移灶。
2.手术禁忌证
术后残肝容量不足，结直肠癌原发病灶无法根治性切除，心肺功能无法耐受手术，肝外广泛转移者不宜手术治疗。
3.可切除的结直肠癌肝转移的治疗
直肠癌肝转移可分为同时性肝转移和异时性肝转移，同时性肝转移即结直肠癌确诊时已有肝转移灶，而异时性肝转移则在结直肠癌根治术后一定时间后在复查时发现肝转移灶。
一直以来结直肠癌合并肝转移的手术时机存在争议，争议的主要焦点为同时切除还是二期切除。
结直肠癌同时性肝转移较异时性肝转移生物学恶性程度更高，既往认为原发灶与肝转移灶应分期切除，即在结直肠癌完全切除术后2-3月后再行肝转移瘤切除，如此能保证手术的安全性，但是分次手术需2次手术打击，手术和麻醉等相关风险较大，住院时间长，增加医疗费用。
分期手术会延迟术后化疗，可能致肝转移瘤进展，病灶由可切除致不能切除。
周伟平等[2]认为，有以下情况，可考虑I期切除原发病灶与转移灶：原发病灶能根治切除，肝转移病灶≤4个，残肝量≥1/2，无肝功能不全或Child B级与C级肝硬化等，能在同切口切除结肠肿瘤与转移瘤。
因此同时性结直肠癌肝转移患者手术治疗应个体化，根据患者年龄，体质，结直肠肿瘤的大小、病理分型，肝转移瘤的数目、侵犯范围及当前医院的医疗技术水平来决定，为了手术安全、减少并发症，提高生存质量，有选择性的行同期或分期手术。
据研究认为，在结直肠癌肝转移病人经手术治疗后的复发灶，只要患者身体状况和肝功能允许，再次肝转移灶手术切除，仍然是安全的，其生存率和首次手术切除类似。
4.不能切除的结直肠癌肝转移的治疗
一般认为患者体质原因而不能承受手术打击，原发病灶不能根治，肝转移瘤切除后残肝量不足以维持正常功能，肝外不可切除的转移灶者称为不可切除的结直肠肝转移病。
因只有10%-20%结直肠癌肝转移患者有机会行手术切除治疗，而80%-90%的患者在原发灶确诊的同时就已失去根治性切除机会，5年生存率在1%-2%左右。
对不能切除的肝转移瘤患者，通过转化治疗使不能切除的转移病灶转化为可切除[3]。
即在术前行辅助治疗，如新辅助化疗、介入治疗及射频消融治疗等，使转移病灶转化为可切除，提高生存率，延长生存时间。
新辅助化疗亦有一定的不足，化疗造成肝功能损害肝毒性，如奥沙利铂化疗相关的肝血管病变，伊立替康化疗相关的非乙醇性脂肪肝，氟尿嘧啶对肝功能损害明确。
对于不可切除的结直肠癌肝转移行辅助化疗，待肿瘤转化为可切除时，即行手术治疗，以提高生存质量和生存时间。
5.结直肠癌肝转移的化疗
5.1 术前化疗
理论上术前新辅助化疗可以早期清除临床上未发现的微小病灶，缩小病灶及抑制转移癌灶进展，提高手术切除率[4]。
NCCN推荐一线化疗方案以FOLFOX、FOLFIRI、CapeOX、5-FU/LV或卡培他滨4种为主。
为降低化疗不利影响，原则上在6个疗程以内，2-3个月完成并行手术[5]。
延长术前化疗疗程不但无益，而且会产生严重的肝功能损害及化疗副作用。
但是，对于不可切除的结直肠癌肝转移瘤通过化疗，使其转化为可手术切除。
5.2 术后化疗
对于可切除的转移瘤病灶术后辅助化疗应为首选方案，建议肝转移瘤术后的患者行术后辅助化疗，化疗6个周期，行术前辅助化疗者的术后化疗可适当缩短时间[5]，完成化疗疗程后定期复查相关指标及随访。
6.结直肠癌肝转移的消融治疗
消融治疗是通过冷热效应使肿瘤蛋白质凝固变性坏死的原理，达到治疗肿瘤的目的。
消融技术具有方法简单，可重复使用，创伤小等优点，但是对于可切除的结直肠癌肝转移患者，因手术切除后生存期明显高于消融治疗，所以消融治疗是不可能代替手术治疗的。
消融治疗适用于不可切除的结直肠癌肝转移瘤、有严重基础疾病或拒绝手术的患者，以控制转移瘤的发展，延长生存时间。
消融治疗方法主要有射频消融、微波消融、冷冻消融、激光消融、超声消融及化学消融等。
综上所述，随着医疗技术的不断更新发展，结直肠癌肝转移的外科治疗也取得了巨大的进展，主要体现在手术理念的更新、手术适应症的扩大、手术根治切除率的提高、手术前后的辅助治疗及延长了术后生存时间等。
但是对于肝转移瘤的治疗仍以手术切除为主，手术根治性切除肝转移瘤仍是唯一能治愈结直肠癌肝转移的手段，腹腔镜肝转移瘤手术切除是安全有效的，但远期疗效有待进一步研究。
个体化
治疗肝转移瘤是结直肠癌肝转移治疗的趋势，根据不同患者的体质条件、基因类型及病理组织学等特点，制定个体化方案以提高疗效和延长生存期。
参考文献
[1] 中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2010版）[J].中华胃肠外科杂志，2010，13（6）：457-470.
[2] 周伟平，吴孟超.结直肠癌肝转移的治疗进展.中华胃肠外科杂志，2005，8：9-10.
[3] 薛雾松，周春宇，刘会良，等.不可切除的结直肠癌肝转移治疗方案的进展[J].中国医药指南，2012，10（15）：84-87.
[4] 白东晓，李保中，肖建安，等.FOLFOX化疗在结直肠癌肝转移手术中的临床分析[J].医药论坛杂志，2011，32（8）：92-94.
[5] 中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（V2013）[J].中国实用外科杂志，2013，33（8）：635-644.。