最新冠状动脉旁路血管移植术的麻醉
20例体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉护理配合
20例体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉护理配合目的：探讨体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）的麻醉配合技巧。
方法：根据麻醉记录处理记录，回顾性分析20例施行CABG术的患者临床观察及配合措施。
结果：术中出现低心排1例。
结论：良好高质量的麻醉护理配合，是不可忽视的，具有十分重要的临床意义，可确保手术能够有序进行且达到手术成功的目的。
标签：冠状动脉搭桥；体外循环；麻醉配合冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗冠心病心肌缺血的有效方法之一，搭桥为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命[1]。
该手术受术者的年龄偏大，心功能较差，冠状动脉多支病变，往往合并有其它病变，对麻醉要求较高，现将麻醉配合总结如下：1.临床资料选择进行冠脉支架植入或植入失败的冠心病病人10例，年龄在52-72岁，体重65-90kg，男12例，女8例，术前合并有高血压病6例，糖尿病人8例；术前心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级6例，Ⅳ级8例；心电图提示房纤或束支传导阻滞8例，心肌梗塞4例，并发室壁瘤1例，19例3支病变，4例左主干。
取左侧乳内动脉和（或）大隐静脉行冠状动脉搭桥术，搭桥1-4支，手术时间5-8h。
2.麻醉护理配合2.1麻醉前准备2.1.1体外循环用品准备术前一天准备按照患者年龄大小和体重选择体外循环机所需的物品，如：膜式氧合器、动、静脉插管、心肌灌注管等。
2.1.2药品准备备好体外循环进行时常规用药及各种抢救药物，如：盐酸肾上腺素、去氧肾上腺素、异丙肾上腺素、利多卡因、肝素、多巴胺、硝酸甘油、硝普钠、鱼精蛋白等。
严格按照患者的体重计算用药量。
2.1.3全麻准备术前一天麻醉护士应检查麻醉机是否漏气，各项参数指标是否正常，更换钠（钙）石灰，加满麻醉机上的七氟烷灌；正确连接好鼻温和体温探头、血脉传感器导联线。
2.2麻醉中的配合2.2.1 手术当日，麻醉护士应提前到岗，再次检查用物是否齐全。
65例非体外循环冠状动脉旁路移植术的麻醉方法及术后恢复
65例非体外循环冠状动脉旁路移植术的麻醉方法及术后恢复钟惠【摘要】目的探讨非体外循环下冠状动脉搭桥手术(OPCABG)的麻醉方法及术后恢复.方法择期行OP-CABG患者65例,ASA Ⅱ～Ⅲ.采用芬太尼、维库溴铵、七氟烷等静吸复合全麻.术中随手术操作出现血流动力学的骤然变化,应用血管活性药物及时处理.监测打开心包(基础值)、前降支(LAD)搭桥、回旋支(LCX)搭桥、右冠状动脉(RCA)搭桥,吻合完毕时各时点有创动脉血压、心率HR、中心静脉压(central venous pressure CVP).记录患者术后苏醒时间,呼吸机辅助时间、气管导管拔出时间、ICU停留时间.统计术后并发症.结果术中麻醉效果满意,血压心率可控性好易维持平稳.术后苏醒时间为(1.57±0.7)h,呼吸机辅助时间(2.2±0.7)h,气管导管拔出时间(4.42±2.7)h,ICU停留时间(1.2±0.9)d,术后并发症低,无住院期间死亡.结论 OPCAB围术期以保持血流动力学基本稳定为宗旨,合理术前用药,平稳的麻醉诱导、维持以及血管活性药物调控,对保证循环稳定、手术实施至关重要.患者术后并发症减少,恢复快.【期刊名称】《西南军医》【年(卷),期】2011(013)005【总页数】3页(P818-820)【关键词】非体外循环;冠状动脉旁路移植术;麻醉方法;术后恢复【作者】钟惠【作者单位】617023,四川,攀枝花,攀钢总医院麻醉科【正文语种】中文【中图分类】R654.2近几年随着冠状动脉搭桥手术数量的增加，麻醉技术的进步和心脏稳定器的发明及应用，非体外循环冠状动脉旁路移植术(Off－pump coronary artery bypass grofting，OPCABG)由于避免了体外循环的不良影响及相关并发症，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少，减少住院和ICU停留时间，恢复快、医疗费用降低等诸多优点而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择。
冠状动脉旁路移植手术的麻醉
麻醉科 周明星
概述
1958年，Sone成功开展了选择性冠状动 脉造影 ，推动了冠心病现代外科治疗的进程。
1967年，Favaloro用大隐静脉施行主动 脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直 接冠脉血运重建的新纪元。
概述
国内1972年开始冠心病外科治疗，首例病例为
冠状动脉造影
是诊断冠心病的金标准。 显示冠状动脉的解剖关系、病变部位、严重程度以及病变
远端的血管情况。 冠状动脉堵塞的范围越广，则耐受氧供与氧需之间不平衡
的能力越差。 多支病变特别是主干或主要分支病变在临床上是最危险的。
冠状动脉造影
窦房结动脉供应大部分心房及房间隔的血运，该支动脉的 堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。
– 心功能受损（高枕、下肢水肿，洋地黄） – 左心衰：呼吸困难，卧位心绞痛，突发夜间呼吸困难 – 心梗史，慢性心衰 – 心脏明显扩大
• 心电图及运动试验 • X线：胸部X拍片：心脏扩大 • 左室功能 EF＜0.4 • 冠状动脉造影：显示狭窄部位、程度、远端血管 • 周围血管疾病：颈动脉、腹主动脉、髂动脉、肾
血管紧张素转换酶抑制剂降低周围血管阻力，减轻心脏后 负荷。同时对冠状动脉有扩张作用增加冠状动脉血流量。
非强心苷类强心药（磷酸二酯酶抑制剂）有正性肌力及血 管扩张作用，能明显改善心衰病人的血流动力学，不影响 心率。
CABG&OPCAB术前准备
完成冠状动脉造影 超声多普勒检查外周动脉 术前一天的ECG 血液生化检查 HOLTER监测（有室性心律失常或室壁瘤） 脑CT检查
体外循环(CPB)
cardiopulmonary bypass
非体外循环下冠 脉搭桥术的益处
体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉处理10例总结
肾上腺素０ ． Ｏ ２ ～ ０ ． １ ｇ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 才能维持Ｂ Ｐ 相对 稳定 ； 出现低心排１ 例，
术后死于低 心排 １ 例。 ３讨 论
２ ０ １ ４年５月第 １ ２ 卷 第１ ５ 期
・临床研究 ・ ７ ７
体外循环 下冠 状动脉 旁路移植术 的麻醉处理 １ ｏ ｉ ￣ １ ］ 总结
黄 美清
（ 广西梧州市人 民医院麻醉科 ，广西 梧 州 ５ ４ ３ ０ ０ ０ ）
【 关 键词 】体 外 循环 ；冠状 动脉 旁路 移植 术 ；麻 醉处理
中图分类号 ：Ｒ ６ １ ４
文献标识码 ：Ｂ
文章编号：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）１ ５ － ０ ０ ７ ７ — ０ １
随着我 国人 民生活水平 的不断提 高 ，以及生 活习惯 和饮食结构 的
变化 ，冠心病 的发生率 逐渐增高 ， 已成为威 胁我 国人 民健康 的主要 疾
段 ，硝酸 甘油可 以通 过降低心脏前 后负荷来减少心 肌氧耗 ，从而预 防
术前常 规肌 内注射 吗啡Ｏ ． １ ｍｇ ／ ｋ ｇ 、东莨菪碱 ０ ． ３ ｍ ｇ 。人室后监 测
Ｅ Ｃ Ｇ、Ｓ ｐ Ｏ 及Ｂ Ｐ ，并开放静脉通路 ，面罩吸氧 ，局麻 下行桡动脉穿刺置 管持续监测Ｂ Ｐ ｛然后开始麻醉诱导 ，静脉注射咪达唑仑０ ． １ ￣ ｏ ． ２ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ 、 哌库溴铵０ ． １ ｍ ｅ Ｃ ｋ ｇ 、芬太尼 １ ０ ｇ ／ ｋ ｇ ，并根据 心率及血压变 化静脉注射
起搏器 ， 全部患者均应用硝酸甘 油０ ． ５ ￣ １ ． ５ ｇ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 扩张冠状 动脉及 多巴胺４ ～ ８ ｇ ｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｍｉ ｎ ） 支持心功能 ， 术前心功Ⅳ级 的４ 例患者同时加用
冠状动脉旁路移植术临床途径
冠状动脉旁路移植术路径【临床路径】冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗常规诊断标准：●心绞痛：①劳累性心绞痛运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。
劳累性心绞痛可分为3类：初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。
稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。
恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。
②自发性心绞痛胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。
与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。
心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。
自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。
●心电图：心电图呈t波低平、倒置及st段下移，特别是水平型和下斜型下移更有意义。
●B超可有左室室壁节段性运动障碍。
●平板运动试验常阳性。
●同位素心肌扫描（ect）可出现心肌缺血性改变。
●24小时心电图（holter）监测运动时出现缺血性改变。
●冠脉造影提示冠状动脉粥样硬化。
入院标准：●冠脉造影提示冠状动脉粥样硬化。
治疗常规：一、手术1.手术指征：急诊手术指征：①心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂至严重的二尖瓣关闭不全。
②冠脉三只病变诊断明确，内科治疗不缓解，心电图缺血改变，心肌酶谱变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下梗死改变。
③心肌梗死6小时内。
④介入治疗过程中出现并发症，如心包填塞。
以上除外手术禁忌症应急诊手术治疗2.择期手术指征；①药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。
②冠脉造影提示左主干病变、严重三支病变。
1-2支病变，狭窄严重或在重要部位不能介入治疗的患者合并左心功能不全，EF＜50%。
③介入治疗（PTCA或支架）失败或CABG术后再狭窄。
④室壁瘤形成可行单纯切除或同期CABG。
⑤陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%的患者,应行心肌核素和超声心动图检查,通过心肌存活试验判定是否需要手术。
冠状动脉旁路移植术技术指南
1、手术前的准备工作
术前评估：对患者进行全面的心肺功能评估，以确定患者是否适合进行手术。
血管供应：确保有足够的血管供移植使用，通常选用患者自身的血管，如桡动 脉、内乳动脉等。
2、手术操作步骤
手术麻醉：通常采用全身麻醉或局部麻醉加镇静剂。 手术切口：根据手术需要，选择胸部正中切口或胸部左侧切口。
3、术后疼痛管理：采取有效的 疼痛管理措施
1、严格的监测病情：术后应密切观察患者的生命体征，如心率、血压、血氧 饱和度等，以及心电图表现，以便及时发现异常情况。
2、及时处理异常情况：如发现异常病情变化，应及时采取有效措施处理，如 抗感染治疗、输血、调整治疗方案等。
3、定期复查：术后应定期进行复查，以便及时了解患者的恢复情况，发现并 处理潜在的问题。
3、缺乏支持和鼓励：一些患者可能会因为缺乏家人和朋友的支持和鼓励而感 到孤独和无助。此外，一些患者可能会因为缺乏专业的康复指导和建议而不敢 进行运动。
三、解决措施
1、提供专业的康复指导：医院应该为冠状动脉旁路移植术患者提供专业的康 复指导，包括适当的运动建议和康复计划。这些指导应该由专业的医生和康复 治疗师提供，以确保患者的安全和康复效果。
参考容
引言
冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）是一种 常见的治疗冠心病的方法，能够有效改善患者的心肌缺血症状。然而，术后康 复阶段对患者的恢复同样重要。本次演示将探讨冠状动脉旁路移植术后心脏康 复的专家共识，旨在为临床医生提供参考，以帮助患者更好地恢复。
6、实施认知行为疗法：认知行为疗法可以帮助患者改变不良的思维模式和行 为习惯，从而减少焦虑和其他负面情绪。医院可以为这些患者提供认知行为疗 法，帮助他们更好地应对手术带来的压力和焦虑。
冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉处理技术
冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉处理技术(一)外科要点1.概述冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。
当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来保证氧供，但冠心病患者的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血。
(1)避免增加心肌氧耗。
①控制心率：围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和(或)心率增快所致。
心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。
另外,心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。
因此，围术期心率应维持稳定，避免心率增快，应控制心率在术前安静状态下的水平。
②稳定血压：动脉血压对心肌氧供、氧耗的平衡起双重作用。
血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供。
术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。
③左心每搏量与左心舒张末期容积(LVEDV)密切相关，但LV-EDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上，则明显增加心肌的氧耗。
除心排血量低下的患者应该维持较高的LVEDP(M-ISmmHg)外，冠心病患者的LVEDP不宜超过16mmHg。
④心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗死病史，心功能尚好的患者，适度地抑制心肌收缩力则明显有利于维持心肌氧的供需平衡。
(2)避免减少心肌的氧供。
血压的变化不应超过术前数值的20虬维持收缩压在90mmHg以上。
维持平均动脉压(MAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)之间的压差＞55mπιHg0尽量维持MAP和HR的比值＞1,体外循环前＞1.2。
尤其应避免在心率增快的同时血压下降。
2.其他手术技术闭式体外循环下冠状动脉血管再通术、非体外循环下微创冠状动脉旁路移植术。
3,通常的诊断冠心病合并3或4级心绞痛(轻微活动或休息时发生心绞痛)。
（二）患病人群特征1.年龄60-80岁。
2.男:女2：I o3.发病率常见。
4.病因冠状动脉粥样硬化。
142例非体外循环冠状动脉旁路移植术的麻醉经验
142例非体外循环冠状动脉旁路移植术的麻醉经验昆明医学院第一附属医院麻醉科云南昆明650032梁荣毕李俊明罗用宇【摘要】目的对非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）的麻醉方法进行回顾性总结。
方法对142例冠心病行OPCABG术的病人，采用以芬太尼为主的静吸复合麻醉进行麻醉诱导和维持，术中监测ECG，SPO2，IBP，CVP，ETCO2，用血管活性药物对心率与血压进行调控。
结果142例病人有133例完成了OPCABG术，9例在CPB辅助下完成了手术，本组无麻醉死亡并例。
结论以芬太尼为主的静吸复合麻醉方法加上术中适当地应用血管活性药物对心率与血压进行调控是OPCABG术非常实用的麻醉方法。
关键词：冠心病；冠状动脉旁路移植术；麻醉中图分类号：R614 。
非体外循环冠状动脉旁路术（简称OPCABG），因避免了体外循环的不良影响及相关并发症，缩短手术时间，明显降低输血量，减少ICU停留和住院时间，已成为近年来治疗冠心病的主要手段之一。
此类手术对麻醉处理要求较高，它直接关系到手术的成功实施[1]。
我院截止2006年10月完成OPCABG共142例，本文回顾性分析此类手术的麻醉处理经验，报告如下。
一、资料与方法：全组142例冠心病病人，其中男121例，女21例，年龄40 ~78岁，体重48 ~92Kg，ASA Ⅱ级33例，Ⅲ级89例，Ⅳ级20例，其中急诊手术9例。
劳力性心绞痛108例，不稳定性心绞痛34例，其中伴陈旧性心梗23例，合并室壁瘤10例，合并高血压、糖尿病者103例，合并肾功不全5例，左主干重度狭窄12例，狭窄程度均大于90%，左心室射血分数（LV EF）24%~76%，每例病人移植血管数为2 ~5支。
二、麻醉方式、监测与管理所有病人麻醉前30min肌注吗啡0.1 ~ 0.2 mg/ kg，东莨菪碱0.3mg，入室后即监测ECG、SPO2，面罩吸氧。
局麻下行桡动脉穿刺直接监测动脉压，开放上肢外周静脉。
手术讲解模板：主动脉冠状动脉旁路移植术
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
术前准备：
2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜ 30%，左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒 张末期容积＞103ml/㎡，提示左心功能明 显受损，对这类病人术前应先行药物治疗， 尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另 外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子 发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活 心肌情况，
手术禁忌： 1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔 ＜1mm或已闭塞。
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
手术禁忌： 2.慢性心衰，严重肺功能不全。
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
手术禁忌： 3.左心室功能低下，左心室射血分数＜ 25%，或左室舒张终末压＞20mmHg者。
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
概述： 当大隐静脉桥不足时，还可采用胃网膜右 动脉和桡动脉血管桥等。
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
适应证： 主动脉冠状动脉旁路移植术适用于：
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
适应证： 1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药 物治疗无效者。
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
用血管钳夹持血管以免损伤内膜。大隐静 脉分支可钳夹后切断，并距静脉主干1mm 处用细丝线结扎。贴近主干壁结扎，容易 造成管腔狭窄（图6.46.1.1.1-1下），应 予避免。
手术资料：主动脉冠状动脉旁路移植术
手术步骤：
大隐静脉取出后，在远端插入一个橄榄状钝性针头作为标志，并结扎固定， 以防止方向弄错而造成血流受阻。向该段静脉内注入含肝素的生理盐水， 检查血管壁有无漏孔。当分支结扎线滑脱时，须用7-0无伤缝线与血管长轴 平行缝合。对此类孔眼切勿钳夹结扎，否则亦将造成管腔狭
冠状动脉旁路血管移植手术-的麻醉
冠状动脉的解剖
冠状动脉的解剖
左冠状动脉及其分支
主干(2cm)
前降支
左心室心尖部游离壁、室间隔 右心室壁肌
回旋支
左心室侧壁、下壁
左心房、左心室后壁 后降支（10％）
冠状动脉的解剖
右冠状动脉及其分支
主干(2.5cm)
窦房结A 右圆锥A 右心房合右心室支
左心室壁
锐缘支
左心房支
后降支 左心室下壁
麻醉前评估
麻醉前评估
（5）胸片：检查肺、心、大血管或骨骼有否异常。 但如果看到了以前没有发现的异常改变就可能需 要更多的检查。经食道超声心动图可以发现主动 脉或心脏血管的钙化以及瓣膜有否改变。
肺功能试验对于有肺气肿或慢性阻塞性肺病和 胸部放射发现新的肺病患者都有很重要的价值。
肺活量、每搏氧含量和动脉血气分析在某些患 有肺病或其他高危患者的辅助治疗中的作用是难 以估计的。
(外周动脉)
麻醉管理
（1）麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血 流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的 功能改变
（2）根据我们已掌握及不断更新的药理学基础 知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法 与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结 合）
（3）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合 判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体 接近于生理状态
麻醉前评估
（6）周围血管病变：冠心病人常常伴有 周围血管的病变，如颈动脉狭窄，术前应 用多普勒超声检查其狭窄程度。必要时先 行颈动脉血管内膜剥脱术主要是避免斑块 脱落造成颅内血管病变而引起中枢神经系 统损害。
（7）患者有否高血压及糖尿病。
麻醉前评估
（8）必要的化验检查：a：全血计数，包括 血红蛋白、血细胞比容、白细胞计数和血 小板计数。白细胞计数可能提示潜在的感 染。血细胞比容低于35%则提示贫血，它可 能是因为潜在的出血，会影响手术后的发 病率，或许需要输入更多的血。血小板计 数低于100,000/ml则可能是肝素诱发的血小 板减少症。
非体外循环下冠状动脉旁路移植术
非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处理流程一、术前评估和治疗：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情况，1是否存在急性不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭窄程度，一般左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。
但一定要注意狭窄50%左右，因为此时侧枝循环不是很丰富，所以更容易发生心肌梗死。
特别要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。
吸气时心率加快，呼气时心率减慢为心律不齐。
3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。
4有时候，还要合并一些瓣膜病变，或者室壁瘤，此时就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波潜在缺血，功能下降。
2）ST-T下降或抬高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高）6胸片7 此外，糖尿病肾脏疾病肺部疾病二、术前药物治疗1 b-受体阻滞剂2钙通道阻滞剂3血管紧张素转化酶抑制剂4利尿剂5他汀类6阿司匹林7肝素8胰岛素9抗生素10术前用药11术前硬膜外导管（6-8小时）三、手术室内的麻醉处理1病人进入手术室三方核对后，上手术床，及时监护氧疗（一般Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后一定要注意病人是否有带进手术室内的持续泵入的降压药或者扩冠药，必要时及时停止/。
2开放1-2条外周静脉通路，输血时使用加温器。
3以后，可以按照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。
4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观察动脉血压，同时监测无创血压进行对比5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽量降低病人的紧张情绪（语言交流）镇静催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。
冠状动脉旁路移植术的麻醉
冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称冠脉搭桥术），就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，改善狭窄部位心肌血供。
一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：1.降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。
（1）可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用β受体阻滞药物来降低心率。
（2）动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。
血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。
术中、术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持血压110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）为佳。
（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌氧的供需平衡。
2.增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。
冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。
可使用硝酸酯类和钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。
（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量，维持适当血细胞比容。
即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白>100g/L。
二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。
1.心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对固定。
最新冠状动脉旁路移植术
冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术发表日期：2006-09-13 出处：37度医学网本页面已被访问：4次图1沿大隐静脉的长切口2-1两钳间切断静脉分支2-2结扎线距大隐静脉1mm2-3结扎过近大隐静脉造成狭窄图2剥离大隐静脉图3用肝素液冲洗大隐静脉管腔图4心脏显露和插管5-1纵行切开冠状动脉5-2用剪刀扩大切口图5切开冠状动脉6-16-2图6阻断冠状动脉吻合部位7-1连续缝合7-2连续缝合1/3圈7-3连续缝合2/37-4完成吻合图7大隐静脉冠状动脉吻合的连续加间断缝合法8-1用刀切除一块血管前壁8-2用打洞器打洞图8升主动脉吻合口的形成9-1吻合半周9-2排气结扎9-3完成吻合图9升主动脉与大隐静脉吻合10-1切开纵隔胸膜10-2将左胸廓内动脉全长分离10-3分离胸内筋膜及胸廓内静脉10-4注入肝素液图10分离左胸廓内动脉11-1胸廓内动脉切口与前降支切口作褥式缝合11-2用一针在一侧作连续缝合2/3，另一针在对侧作同样缝合2/311-3剪除多余的胸廓内动脉11-4最后间断缝合5～7针11-5完成吻合图11胸廓内动脉左冠状动脉前降支吻合[适应证]1.心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。
2.经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1.5mm 以上者。
3.心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。
4.心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。
[禁忌证] 1.左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3kpa(20mmhg)者。
2.慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。
3.全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。
4.一般年过65岁者应慎重考虑。
[术前准备]1.参阅体外循环心内直视手术前准备。
2.冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。
3.如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。
心脏搭桥手术(冠状动脉旁路移植术)
心脏搭桥手术（冠状动脉旁路移植术）心脏搭桥手术，又称为冠状动脉旁路移植术，是一种为了改善心脏供血的手术。
它通常用于治疗冠心病，即冠状动脉供血不足引起的心脏病变。
本文将详细介绍心脏搭桥手术的过程和其在病患身上产生的效果。
冠心病是一种常见的心血管疾病，其主要病因是冠状动脉内脂质沉积形成斑块，导致冠状动脉供血不足。
这种供血不足会引起胸痛、心绞痛甚至心肌梗死等症状。
如果冠状动脉狭窄达到70%以上，通常会采取心脏搭桥手术来恢复血流，减轻病症。
心脏搭桥手术的过程一般分为四个主要步骤：手术准备、体外循环、搭桥和手术结束。
首先，手术前脚注射抗生素，消毒手部，对病人进行全身麻醉。
接下来，医生会进行体外循环，将病人的血管与体外循环机连接，让血液继续进行供氧供血以保持病人的生命活力。
在体外循环的状态下，医生会选择一段无瘤的血管作为移植物，最常使用的是来自大腿的大隐静脉。
接下来，医生会在狭窄的冠状动脉跳过一个或多个斑块，将移植物以一端连接到主动脉，另一端连接到冠状动脉，恢复供血通道。
最后，手术结束时，医生会将体外循环中的血液重新输送回病人体内，然后缝合切口，结束手术。
心脏搭桥手术的效果是明显的。
首先，通过搭桥，冠状动脉的血液供应得到了恢复，从而改善了心脏的供血状况。
这可以减轻病人的心绞痛症状，恢复病人的正常活动能力。
其次，心脏搭桥手术可以预防心脏梗死的发生。
通过移植物修复了冠状动脉的狭窄，避免了血栓形成和冠状动脉闭塞，减少了心肌损害的可能性。
此外，心脏搭桥手术还能够延长病人的寿命。
冠心病是一种慢性疾病，它的发展会导致心力衰竭等并发症。
心脏搭桥手术可以延缓疾病的进展，提高病人的生存率。
当然，心脏搭桥手术也有一些风险和注意事项需要考虑。
首先，手术本身存在一定的风险。
由于需要心脏停搏，存在术后出血、感染、血栓形成等并发症的风险。
其次，术后的护理也十分重要。
病人需要定期进行复查，进行心脏康复训练，并保证心脏健康的生活方式，如戒烟、控制血压和血糖等。
冠状动脉旁路移植术的麻醉
冠状动脉旁路移植术的麻醉发表时间：2014-06-11T08:59:41.500Z 来源：《中外健康文摘》2014年第2期供稿作者：孙洋[导读] CABG的手术方法主要分为两种:体外循环下行CABG和常温非体外循环下CABG。
孙洋 (黑龙江省医院 150000) 【关键词】冠状动脉旁路移植术麻醉【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2014）02-0243-02 CABG的手术方法主要分为两种:体外循环下行CABG和常温非体外循环下CABG。
目前世界多数医疗中心倾向于体外循环下行CABG。
两种方法的选择主要取决于各医疗中心的设备条件、患者的情况(如心功能状况、有无重要脏器合并症、冠状动脉的条件等)、外科医生的喜好、麻醉及体外循环医师技术等。
对于合并有呼吸功能不全、肝肾功能不全、严重的颈内动脉狭窄等体外循环高危的患者目前倾向选用常温非体外循环下CABG。
1.麻醉术前用药1.1一般情况下，术前治疗用药如β阻滞药、钙离子拮抗剂、硝酸酯类应持续应用至手术当日，并根据术前心绞痛的性质、心绞痛控制的程度及心率、血压等调整药物的剂量，必要时适时加量。
根据我院的经验建议术前停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，以防围术期发生顽固性低血压。
1.2镇静类药物建议根据患者的用药史、年龄等具体情况，特别是心功能状况合理应用，以消除患者的紧张情绪、充分镇静。
东莨菪碱在高龄患者不用或改用长托宁[2]。
2.术中监测2.1心电图(ECG) 必需和最常用的无创性监测，以5导联线的监测较好。
ECG不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血的检出率也较高，可达75%；可及时发现围术期各种心律失常、心肌缺血[1]。
2.2呼吸及氧合指标的监测包括最常用的脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气量、呼吸次数、气道压及呼气末二氧化碳等。
美国ASA建议所有气管插管的患者应监测呼气末二氧化碳波形及分压。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
冠状动脉旁路血管移植术的麻醉冠状动脉旁路血管移植术的麻醉王义军首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科一、麻醉前评估与准备（一）麻醉前评估1. 心绞痛首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有4种表现：(1)稳定性心绞痛；(2)不稳定性心绞痛；(3)变异性心绞痛；(4)无心绞痛症状。
2. 心脏功能病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。
有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（LVEF）＜50%。
3. 心电图冠心病病人约25%~50%的心电图是正常的。
有Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。
4. 冠状动脉造影约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。
供给窦房结的动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。
90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋支供给。
因此，后壁心肌梗死常并发III度房室传导阻滞。
5. 周围血管病变颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑CABG。
如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。
6. 糖尿病此类病人的冠状动脉病变呈弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。
7. 高血压冠心病病人中一部分患有高血压，手术前住院经治疗可将血压控制在正常范围。
8．术前药物使用情况冠心病人术前用药包括:硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和β-受体抑制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。
（二）麻醉前准备1. 心理准备冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。
作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。
2. 器械及用具准备麻醉机、监测仪、除颤器、中心静脉导管、Swan-Ganz导管、测压装置等都应在麻醉前准备好。
3．做好困难气道处理准备颈短粗肥胖、小下颌、头后仰受限的病人行气管插管时多不顺利，应引起足够的重视。
3. 药物准备麻醉诱导药和各种急救药如多巴胺、去氧肾上腺素、阿托品、利多卡因、氯化钙等药物应备好。
并稀释好硝酸酯类容液，待病人入手术室后即刻输注。
二、麻醉方法（一）麻醉诱导1．病人入手术室后处理2．诱导药物选择（1）. 咪达唑仑用量每次静注0.1~0.25mg/kg。
（2）. 依托咪酯用量每次静注 0.3mg/kg。
（3）丙泊酚：静注1.5~2.5mg/kg。
（4）芬太尼：静注0.7~1.5μg/kg。
（5）舒芬太尼：静注0.1~0.3μg/kg。
（6）.罗库溴铵：静注0.6mg/kg, 1min可施行气管内插管，。
（二）麻醉维持1．麻醉方法选择目前用于CABG麻醉的方法以静吸复合麻醉为主。
2．麻醉药物的选择（1）. 静脉麻醉药及给药方式镇静药通常选用咪达唑仑分次静注0.05~0.1mg/kg/2h，同时静注丙泊酚2~5mg/(kg·h)或TCI输入0.5~3.0μg/ml(血浆浓度)。
镇痛药基本使用枸橼酸芬太尼，静注总量一般不超过30mg/kg。
笔者通常用枸橼酸舒芬太尼，静脉输注0.3~1.0μg/（kg·h）或TCI 输入0.3~0.8ng/ml(效应室浓度)。
肌松药则选用哌库溴铵0.2mg/kg/1~2h。
（2）. 吸入麻醉药异氟烷维持浓度1.0%~1.5%。
七氟烷维持浓度1.5%~2.5%。
三、麻醉中的监测（一）心电图监测CABG麻醉中持续心电图监测主要作用有两项:1.通过监测各导联ST段变化了解心肌缺血的情况。
2.及时发现心率的变化和心律失常。
（二）经食管超声心动图监测经食管超声心动图（TEE）在监测心肌缺血上TEE优于心电图。
（三）心肌耗氧量的监测1. 心率收缩压乘积（RPP） RPP=心率×动脉收缩压。
最好维持在12,000以下。
2. 三联指数三联指数=心率×动脉收缩压×肺毛细血管楔压（PCWP）。
维持在150,000以下。
（四）肺动脉导管在监测中的应用肺动脉导管监测指标:通过连续血流动力学监测系统Vigilance Ⅱ在术中可持续监测CO、CI、SvO2、RVEF和RVEDV。
了解病人瞬间的血流动力学的压力和容量变化，并可通过仪器计算测出其指数及氧代谢变化指标。
同时可间接反映左心状况。
（五）动脉压力波形心排出量监测（APCO）APCO是通过Flotrac传感器连接患者的桡动脉通路，在Vigileo 监测仪上得到血流动力学的监测指标。
通过患者的外周动脉压力信号连续计算出患者的连续CCO、CCI、SV、SVV、SVR和ScvO2等血流动力学指标；即时监测的SVV显示心脏对液体治疗的敏感性,直接反映循环前负荷状态。
四、麻醉中管理（一）呼吸管理麻醉过程中既要防止通气不足，造成CO2蓄积，又要避免通气过度， PaCO2过低，会减少冠状动脉的血流量，同时血液偏碱可使氧解离曲线左移，有促发冠状动脉痉挛的可能。
（二）循环管理血压维持在120/80mmg，心率50~90次/分，即保障手术要求，又不使心肌耗氧量增加。
心功能不全者，酌情使用正性肌力药物。
重症病人则需设置肺动脉导管（PCA）或浅动脉传感器（APCO）监测血流动力学，以指导治疗。
心功能不能维持者使用主动脉内球囊反搏(IABP)，必要时设置体外膜氧合（ECMO）支持循环。
（三）内环境管理内环境管理的概念包括：血气分析、电解质、酸碱平衡、血糖和血红蛋白量的维护等。
主要指标要求：PaO2不能低于110mmHg，PaCO2在30~40 mmHg，钾离子在4~5mmol/L，碱储备保持在正常值的正值（+）范围内，乳酸不能超过2.5mmol/L，血糖值不能高于正常值的0.5倍,术后血红蛋白不能低于10g/dl。
（四）改善心肌血运药物的应用1. 血管扩张药（1）硝酸酯类如硝酸甘油、异舒吉等。
麻醉诱导后首先以0.5μg/(kg⋅min)的剂量输入，然后酌情调整剂量。
（2）在用硝酸酯类控制无效的情况下，可短时间加用硝普钠，用法：0.2~2μg/(kg⋅min)其目的是为了降压，当血压得到控制后即刻停药。
（3）前列腺素E1可用于冠脉远端狭窄和病情较重的病人。
用量2~5μg/(kg⋅min)。
2. 钙通道阻滞剂（1）地尔硫卓用量5~10μg/(kg⋅min)。
（2）尼卡地平用量为3~12μg/(kg⋅min)。
3. β受体阻滞剂（1）心得安用法：静注0.1~0.5mg。
（2）艾司洛尔用法：先静脉0.5~1.0mg/kg，维持0.05mg/(kg⋅min)。
（3）美托洛尔用法：5～10mg静脉注射。
（五）体外循环（CPB）的管理1．前并行２．心肌保护3．动脉压（MAP）4．血糖的处理5．心脏复苏6．术中高钾的处理7．后并行辅助循环的管理8．停机条件9．脱机困难或不能脱机者心室辅助特点。
注意以上各环节协调。
（六）非体外循环冠状动脉旁路血管移植手术（Off-pump CABG, OPCABG）管理1.病人体位调整２. 心率控制OPCABG术中要求心率控制在一个相对较低的水平，以利于手术的操作。
通常将心率控制在50~90次/分比较和适。
如心率仍较快，可用β受体阻滞剂控制，对心功能较差的病人可间断静注新斯的明1mg/次，以减少对心脏的抑制。
３．心肌缺血的监测和治疗（1）急性缺血的原因：①麻醉不平稳，血流动力学波动大；②手术者搬动心脏或手术固定器压迫心脏过紧；③移植后的血管内有气泡栓塞或吻合口不通畅。
（2）急性缺血的心电图表现：①ST段改变：在V5导联ST段可降低0.4mV以上，II导联ST段降低一般为0.1mV左右，或伴有U波倒置。
ST段降低的导联常见于V4~V6、I、II或aVL导联。
②T波改变：急性心内膜下或心外膜下心肌缺血，心前导联面向心内膜下心肌缺血时，T波对称高尖，在心前导联可高达 1.0mV~1.5mV。
常见于V4~V6、I、II、aVL导联，T波对称倒置。
（3）心肌缺血的预防和治疗麻醉诱导后，即开始静脉点滴或持续静注硝酸酯类或钙通道阻滞药。
术者对心脏的搬抬和固定器的压迫，常使部分冠脉血流严重受阻，心肌发生缺血，表现为血压急剧下降，心电图ST段急剧上抬，有的可表现为单向曲线。
此时，应停止使用一切麻醉药，加快硝酸甘油等药物的注入速度，并将病人置于头低脚高位。
４．心律失常的原因和治疗（1）心律失常的原因①术前应用利尿剂，造成隐性低钾血症和低镁血症，或心肌梗死区域累及心脏传导系统，或血液中儿茶酚胺等因素。
②术者操作对心脏造成的机械性剌激。
③核心温度低于35℃时。
（2）心律失常的治疗①麻醉诱导后即开始静脉点滴氯化钾和硫酸镁，以保持血钾、血镁在正常范围。
②当出现室性期前收缩时，可静注利多卡因1mg/kg。
③在切开心包和搬抬心脏前，可预防性用药，静注利多卡因0.5~1mg/kg。
④当发生室上性、室性心动过速或室颤时，应立即施行电转复。
6． CPB准备非CPB冠状动脉旁路血管移植手术（Off-pump CABG, OPCABG）均有转为体外循环下CABG的可能，所以无论病人病情如何，OPCABG期间都要作好体外循环的准备。
7．血液回收由于Cell Saver在离心清洗过程中将血浆成分丢失，单纯回输浓缩血细胞，当回收量超过800毫升时须要适当补充新鲜血浆，提供必要的凝血因子及其他血浆成分。
（七）肝素化效果监测和拮抗CPB期间监测全血激活凝血时间（ACT）保持＞480秒。
肝素量肝素总量ｍg×1.5＝鱼精蛋白剂量。
ＯPCABG阻断已游离的乳内动脉或大隐静脉前静注肝素1mg/kg，10分钟后监测ACT,值≤300s。
测ACT/每小时1次，预防游离血管内凝血，如ACT值＞300s,应酌情补充1/3~1/2肝素。
最后一个吻合口完成后静注鱼精蛋白1mg/kg，拮抗肝素。
（八）温度的管理术中中心温度＜36℃可造成术后一系列问题， CPB复温应将鼻咽温恢复到37℃、肛温36.5℃才可停机。
手术中，所输入的液体和血液要预先加温。
有条件时可用加温毯辅助保温和升温，以保持病人温度始终＞36.5℃。
五、特殊情况的处理（一）重症心功能不全病人的处理(1)冠心病人的麻醉强调维持心肌氧的供需平衡，应使这类病人入手术室时处于浅睡眠状态，无焦虑、紧张，表情淡漠。
(2)麻醉诱导的药物选择和给药速度至关重要。
(3)对于急症和重症心功能不全的病人CABG方式，目前认为在CPB下手术比较安全。
(4)合理应用血管扩张药和正性肌力药物。
(5)完善的监测是减少围术期并发症的重要措施。
（二）急诊CABG的麻醉处理（1）维持好呼吸，用纯氧通气，努力提高动脉血氧分压；（2）维持循环稳定，用正性肌力药增加心肌收缩力，同时补充血容量；（3）纠正代谢性酸中毒；（4）酌情使用利尿药；（5）注意大脑的保护；（6）病人对麻醉药的需求量很少，要控制用量，肌松药则要用足。