(完整版)25精神科联合用药诊疗规范
精神障碍诊断与治疗工作规范
精神障碍诊断与治疗工作规范精神障碍诊断与治疗工作规范为进一步规范精神卫生服务，提高精神科医疗服务质量，保证医疗安全，维护精神障碍患者的合法权益，根据《中华人民共和国精神卫生法》的相关规定并结合精神科医疗工作的特点，制定本规范。
第一章精神障碍的诊断第一条精神障碍的诊断和再次诊断，应当由精神科执业医师实施。
精神障碍的医学鉴定，应当由取得资质的法医精神病学司法鉴定人实施。
各级全科医师、县级以下综合性医疗机构的非精神科执业医师，可以在补充取得精神科执业资质后从事精神障碍的诊断和再次诊断工作。
第二条精神障碍的诊断、再次诊断和医学鉴定结论，应当依据卫生部发布的《疾病分类与代码(GB/T14396-2001)》中F01-F99分类（及代码），以及现行《国际疾病分类（ICD）》中“精神与行为障碍”的临床描述与诊断要点作出。
严重精神障碍的判断，应当以疾病症状严重程度为基础，同时结合患者社会适应等功能损害程度、对自身健康状况或者客观现实的认识能力,以及处理自身事务的能力进行综合评估。
以下精神障碍患者达到严重精神障碍标准时，应当纳入基本药物维持治疗、免费基本公共卫生服务、最低生活保障等制度，并将患者相关信息上报“重性精神疾病管理治疗信息系统”，开展相关的管理和治疗：精神分裂症（F20.900）、偏执性精神病（F22.002）、癫痫性精神病（F06.801）、分裂情感性精神病（F25.900）、双相性情感障碍（F31.900）、精神发育迟缓（F79.900）。
第三条医师做出精神障碍的诊断前，应当亲自检查患者，必要时向家属或知情人了解病史。
对患者本人的各种检查结果应当作为诊断精神障碍的最主要依据。
既往病历和诊断可以作为当前诊断的重要参考信息，但不应当做为当前诊断的唯一证据。
对门诊患者应当在不超过连续3次就诊过程内作出诊断；对住院患者应当在入院后72小时内作出诊断。
第四条如果因病情复杂需要延长观察时间，或者因各种客观原因造成在规定时间内难以做出诊断的，可以延期作出诊断。
精神药物的联合应用
抗精神病药 + 苯二氮卓类
• 适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦 虑、激越或迟滞性运动紊乱
• 用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药 使用2-3周，减量应逐步进行
第32页，共73页。
抗精神病药 + 利血平
• 适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行 的患者
• 初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副 作用情况，每周增加0.25mg bid。剂量范围 0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用
Байду номын сангаас
抗精神病药的镇静作用
• 镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同
– 镇静作用：D2，H1，1，M1 – 抗精神病作用：D2，5-HT2A
第19页，共73页。
肠道外给药控制激越的常用方法
• 快速神经阻滞剂化(RN) • 快速安定化(RT)
第20页，共73页。
快速神经阻滞剂化(RN)
• 传统高效价药物短时间内连续注射
• 抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性 激越
• 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ • BDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 • BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂
症的全病程治疗
第26页，共73页。
美国急诊精神病学会观点
• 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量 • 老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型
5-羟色胺抗抑郁药
1950 1960 1970 1980
1990 2000
非选择性
抗抑郁药
TCA
单胺氧化酶
多种精神药物联用指征及评估培训
氯丙嗪+氯氮平
氯丙嗪+泰尔登
氯氮平+泰尔登
氯丙嗪+喹硫平
氯氮平+喹硫平
泰尔登+喹硫平
氯丙嗪+奥氮平
氯氮平+奥氮平
泰尔登+奥氮平
奥氮平+喹硫平
（3）如果氯丙嗪、泰尔登、喹硫平或奥 氮平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用 量，不致复燃，又能减轻不良反应，还 是赞成联用的，两种药物均不要超过治 疗量的半量。所谓不赞成，是指不要将 这两种低效价药物都用到或接近用到治 疗量上限，以免不良反应不能耐受。
XX医院 多种同类精神药物联合使用
XXX
2013年12月06日
目的
为了进一步加强环节质量管理，不断提 高医疗质量，保障医疗安全，同时根据 创建三级甲等精神病医院文件精神和相 关的法律法规，结合我院实际情况，特 制定多种抗精神病药物联合使用指征及 评估标准。
联合使用指征
在精神分裂症治疗期间，抗精神病药立 足于单一用药，足程足量无效，则换一 种抗精神病药治疗；足量足程部分有效， 也可换一种抗精神病药治疗。但如果既 往两种抗精神病药足量足程无效，则部 分有效就值得珍惜，换一种抗精神病药 可能丧失了部分有效效应，此时可联合 一种抗精神病药。
（2）低效价与高效价抗精神病药可以联合 的种类见表1-2-1。
表 1-2-1 低效价与高效价抗精神病药联合种类
氯丙嗪 ﹢奋 氯氮平 ﹢ 奋 喹硫平 ﹢ 奋 泰尔登 ﹢ 奋 奥 氮 平 * * 乃静 乃静 乃静 乃静 ﹢奋乃静
氯丙嗪 ﹢氟 氯氮平 ﹢ 氟 喹硫平 ﹢ 氟 泰尔登 ﹢ 氟 奥氮平 ﹢ 氟 哌啶多 哌啶多 哌啶多 哌啶多 哌啶多
评估标准
精神药物治疗规范与流程PPT课件
02 精神药物治疗规范
药物治疗的适应症与禁忌症
在选择药物治疗时，医生需综合考虑患者的年龄、性别、病 情严重程度、既往治疗史等因素，制定个性化的治疗方案。 此外，药物治疗过程中应定期评估患者的病情和治疗效果， 及时调整药物剂量或更换药物。
精神药物的发展历程与现状
精神药物的发展经历了漫长而曲折的过程。自20世纪50年代以来，随着神经递质理论的提出和药理 了革命性的变革。
给药方式
根据药物性质和患者情况，选择 口服、注射等给药方式。同时， 需注意药物的副作用和相互作用 。
药物治疗的监测与评估
监测
在治疗过程中，定期监测患者的症状 、体征和实验室指标，及时发现和处 理不良反应。
评估
根据患者的症状改善情况，对药物治 疗的效果进行评估。若效果不佳，应 及时调整治疗方案。
03 精神药物使用流程
焦虑症药物治疗案例
总结词
药物治疗有效，需注意副作用
详细描述
焦虑症是一种常见的精神障碍，药物治疗是常用的治疗 方法之一。在药物治疗过程中，应选择合适的药物，并 注意观察副作用的发生。例如，某患者被诊断为广泛性 焦虑症后，医生为其开具了帕罗西汀等抗焦虑药物。经 过一定周期的治疗，患者的症状得到明显改善，但出现 了一些副作用如口干、便秘等。医生及时调整了药物剂 量和种类，患者的症状得到有效控制。
精神分裂症药物治疗案例
总结词
长期治疗需谨慎选择药物
详细描述
精神科口服给药法技术操作规范
精神科口服给药法技术操作规范【日的】协助患者遵医嘱安全、正确地服下药物，达到减轻症状、治疗疾病、维持正常生理功能、协助诊断和预防疾病的日的。
【用物准备】（1）药物准备：患者所需口服药由中心药房负责准备。
病区护士负责将医嘱发送至中心药房，中心药房的药剂师负责摆药、核对，再由病区护士核对无误后取回。
（2）用物准备：服药本、小药卡、药车、吸管、水壶（内盛温开水）等。
【操作方法及程序】（1）护士衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。
（2）备齐用物。
（3）评估患者的病情、年龄、意识状态及治疗情况；吞咽能力，有无口腔、食管疾病，有无恶心、呕吐状况；患者的遵医行为，是否配合服药；患者对药物的相关知识了解程度。
向患者及其家属解释给药的目的和服药的注意事项。
（4）发药1）在规定时间内送药至患者床前。
2）核对床头卡及腕带信息（床号、姓名、住院号等），询问患者姓名，得到准确回答后才可发药。
3）将药袋打开，核对药物。
（5）服药1）协助患者取舒适卧位，解释服药目的及注意事项。
2）提供温开水，协助患者服药，并确认患者服下（对危重患者不能自行服药的患者应喂药；鼻饲患者需将药物碾碎，用水溶解后，从胃管注入，尔后用少量温开水冲净胃管）。
（6）药袋放回时再查对一遍。
（7）发药完毕后，药袋按要求进行相应处理，清洁发药车。
（8）观察与记录，洗手。
【注意事项】（1）严格执行查对制度和无菌操作制度。
（2）需吞服的药物通常用温水送下，不要用茶水服药。
（3）婴幼儿、鼻饲或上消化道出血所用的固体药，发药前应将药片研碎。
（4）增加或停用某种药物时，应及时告知患者。
（5）注意药物之间的配伍禁忌，了解患者所服药物的作用、不良反应及某些药物服用的特殊要求，并对患者进行宣教。
（6）对牙齿有腐蚀作用和使牙齿染色的药物，如酸类、铁剂，服用时避免与牙齿接触，可用吸管吸入或服药后漱口。
服用铁剂忌饮茶，防止铁剂和茶叶中的鞣酸结合形成难溶性铁盐，阻碍吸收。
（7）止咳溶液对呼吸道黏膜起安抚作用，服后不宜饮水，以免冲淡药物，降低疗效。
精神科疾病诊疗规范
精神科疾病诊疗规范(共121页) -本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍第一节脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍一般诊疗原则【病史采集】1. 怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。
但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。
2. 首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。
询问病史时应避免做暗示性提示。
3. 要明确病人及其家人所用词汇的含义。
如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。
4. 现病史应具有明确的时间概念。
要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等）、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。
5. 病史应反映出影响主要症状的因素。
如诱发因素、加重因素、减轻因素等。
6. 病史应有空间概念。
如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。
7. 了解症状的性质对诊断很有帮助。
如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。
8. 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。
如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。
9. 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。
10. 现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）。
11. 个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常）。
12. 家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。
精神科诊疗常规及技术操作规范
精神科诊疗常规及技术操作规范2015年1月1日第一篇常见急危重症院前急救诊疗常规3--11 第二篇常见的非创伤性疾病急救流程12--45 第三篇创伤性疾病的急救流程图46--50第四篇各种急救技能操作技术51--62第五篇常见精神科急症诊疗规范63--67第六篇精神疾病常见症状及诊疗68--102第七篇中华人民共和国精神卫生法103--109急救通则（First Aid）常见急危重症院前急救诊疗常规诊断依据1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。
2.低血压成人收缩压≤10.6kPa（80mmHg），儿童则成比例地降低。
3.心动过速。
4.尿量减少。
5.周围血管灌注不足：四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。
6.精神状态改变：不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。
救治原则1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位；血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。
2.吸氧。
3.立即建立静脉通路。
4.补充血容量：这是治疗的关键。
立即静脉输液，恢复足够的血容量。
按先晶体液后胶体液原则补充。
5.血管活性药物的应用：休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺等。
6.过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗组织胺药和激素。
严重呼吸困难或喉头水肿时，应保证气道通畅，可给氧或做气管插管或切开。
注意点鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。
低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。
心源性休克的病因不同在处理上有显著的不同，如室性心动过速引起的休克，主要是复律治疗，风湿性心肌炎主要是抗风湿治疗，急性心脏填塞主要是心包穿刺抽液减压。
多发性创伤引起的休克不宜用快速补液纠正休克。
转送注意事项1.保持气道通畅。
精神科诊疗常规及技术操作规范
精神科诊疗常规及技术操作规范-(1)(总14页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--精神科诊疗技术规范贵德县人民医院常见精神科急症诊疗规程一、急性精神药物中毒的处理（一）治疗原则1、立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用。
2、尽快抢救，分秒必争。
对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。
3、尽快使用较为有效的解毒剂。
4、边抢救，边诊断。
（二）具体措施1、促进毒物排泄。
2、催吐。
3、洗胃。
4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml经胃管灌入。
5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。
6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。
三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。
7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。
（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20—100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。
2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。
3、抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。
4、预防反跳。
二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。
1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC＜2×109 /L，PMN＜1×109 /L（多形核白细胞）。
2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。
（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。
（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。
3、临床表现：（1）发生率高—%。
（2）死亡率高20—50%。
（3）发展速度快。
（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。
抗精神病药物的选择与联合应用
Geddes (2000)
52 Studies 12649 subjects
Leucht (2002) (AMI only)
Davis (2003)
18 studies 2214 subjects
利培酮联合舒必利
舒必利是多巴胺D2/D3受体选择性阻断剂，治疗量较 大，是因为它不易穿过血脑屏障，而它并没有低效 价药物的“三抗”效应，故还是高效价药物的特征 多，归为高效价药物处理。
利培酮和舒必利均无镇静性，均改善阴性症状和认 知障碍，对有阴性症状和认知障碍的年轻患者，可 选用这种药物联合。
一、2种抗精神病药联合
低效价与高效价
低效价抗精神病药是指治疗量≥100mg/d的 抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、 喹硫平等）
高效价抗精神病药是指治疗量＜100mg/d的 抗精神病药（如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮 齐拉西酮、阿立哌唑等）。
2种抗精神病药联合原则
一般主张低效价与高效价抗精神病药联合。 不主张高效价与高效价抗精神病药联合。 不主张低效价与低效价抗精神病药联合。
SGA药物各自的镇静作用亦不同（氯氮平、喹硫平、 佐替平强于氟哌啶醇；阿立哌唑则弱）。
Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia : a metaanalysis Lancet 2009 Volume 373, issue 9657, pages 31-41
副作用比较
二代抗精神病药物（SGA）与氟哌啶醇相比，很少 发生EPS副反应；
精神药物治疗规范和流程
有效继续 维持治疗 如无效
无效
换用长效AAPs?，或 换用另一种AAPs或 CAPs；如仍无效换用 第三种AAPs或CAPs ;可谨慎使用氯氮平或
ECT
AAPs或 CAPs合并使 用增效剂
AAPs或 CAPs合 并使用
氯氮平
有效继续
无效，ECT治疗*
[注] AAPs非典型抗精神病药物；CAPs典型抗精神病药物；BZDs苯二氮卓； ECT电抽搐治疗；*根据临床需要，如果为ECT适应症可用于各个步骤。
VPA丙戊酸钠；
精神分裂症急性期首次发作紧张症状群
静脉滴注舒必利
有效，继续治疗
口服 舒必利
口服 AAPs
无效，ECT治疗*
【注】AAPs非典型抗精神病药物；ECT电抽搐治疗；*根据临床需要，如果为 ECT适应症可用于各个步骤。
舒必利：3-5d加之治疗量（200-600/d）持续1-2W。
精神分裂症急性期首次发作阴性症状
12
抑郁症
单一药物（急性期治疗6-8W）
严重不良反应
部分缓解或无效
完全缓解(A)
减量或换药
无效，换药（可同类， 可不同机制新型药物）
有效 继续 （同A）
加量
维持4-6月 有维持指征
换同类药或不同机制新药 原量维持，时间视病情而定
仍无效，重新诊断，确定排除诊断，心理应激和依从性问题
心境稳定Li，T3等 可用TCA
无效
A换用其他SNRIs、SSRIs、TACs* B联合心理治疗和药物治疗
有效
有效
继续以有效剂量治疗 6个月至一年*
无效
A判断药物依从性 B重新讨论诊断 C有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗方案
多种同类精神病药物的联合应用ppt课件
2种低效价药物加1种高效价药物
2种低效价药物联合要考虑“三抗”、肝功能损害和 骨髓抑制不良反应的相加，这时镇静效应已放在次 要地位。
难治性患者多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静 导致思睡，急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超 过14h，才应减药；每天睡眠12h，可以等一等；每 天睡眠10h，就是理想状态。待到恢复期才考虑将 每天睡眠调整到8～10h。
当3种药物联用时，已是难治性，多数已用 氯氮平，奎硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合 氯氮平安全，但对难治性患者治疗力度往往 有限，3/10患者反而会因此而加重激越和冲 动症状。
氯氮平加奥氮平加氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄 想和冲动攻击是强强联合。
有证据表明，所有抗精神病药的效果以氯氮 平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果 不分伯仲。而氟奋静癸酸酯作为长效药物， 可对付快代谢者。
如氯丙嗪、氯氮平、氯普噻吨和奎硫平等相 互之间的联合。
不赞成不是杜绝使用
如果氯丙嗪、氯普噻吨或奎硫平能部分代替 氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃，又能 减轻不良反应，那是赞成联用的，2种药物 各不要超过治疗量的半量。
所谓不赞成，是指不要将这2种低效价药物 都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反 应不能承受。
谢谢！！
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2种抗精神病药联合原则
一般主张低效价与高效价抗精神病药联合。 不主张高效价与高效价抗精神病药联合。 不主张低效价与低效价抗精神病药联合。
联合应用的药理机制
低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治 疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗” （抗α1、抗胆碱、抗H1 受体）效应较强，故镇静和 心血管不良反应较重。
抗精神病药应用的原则
精神科药物适应症及常用剂量
证血药浓度在24小时内维持在正常水平。
2.该剂量适用于成人和体重超过17公斤的儿童。
3.本剂型不适合年龄小于6岁的儿童使用。
（存在误入气管的危险）4.使用本品可控制癫痫发作。
在那些为预防大发作发生而应用药物的患者中，不应该突然停用抗癫痫药物，这是因为如果突然停药，出现伴有缺氯和生命威胁的癫痫持续状态的可能性很大。
5.剂量1.起始剂量通常为每日10-15mg/kg，随后递增至疗效满意为止（见初始治疗）。
一般剂量为每日20-30mg/kg。
但是，如果在该剂量范围下发作状态仍不能得到控制，则可以考虑增加剂量，但患者必须接受严密的监测。
2.儿童服用本品时，常规剂量为每日30mg/kg。
3.成人服用本品时，常规剂量为每日20-30mg/kg。
4.老年患者服用本品时，给药剂量应根据发作状态的控制情况来确定。
5.每日剂量应根据患者的年龄及体重来进行确定。
但同时应考虑到临床上对丙戊酸盐的敏感度存在着明显的个体差异。
6.到目前为止对每日剂量、血药浓度水平和疗效之间的相关性仍不十分清楚，给药剂量主要依据临床疗效来确定。
当发作不能控制或怀疑有副作用发生时，除临床监测外，要考虑做丙戊酸钠血浆浓度水平的测定，已报道有效范围为40-100mg/l（300-700μmol/L）。
6.服药方法1.口服。
每日剂量应分1-2次服用。
2.在癫痫已得到良好控制的情况下，可考虑每日服药一次。
3.本品应整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼。
7.初始治疗▪新诊断癫痫或没有使用过其它抗癫痫药的病人，每2-3天间隔增加药物剂量，1周内达到最佳剂量。
▪对于服用德巴金其他速效制剂的且病情已得到良好控制的患者，使用本品替代时推荐每日剂量仍维持现状。
▪在以前已接受其它抗癫痫药物的病人，用德巴金缓释片要逐渐进行，在2周内达到最佳剂量，其它治疗逐渐减少至停用。
8.如需加用其它抗癫痫药物，应逐渐加入。
（见【药物相互作用】中内容）2.躁狂症1.口服给药。
临床心理科诊疗规范流程
临床心理科诊疗规范流程（一）焦虑障碍【病史采集】按照神经症诊疗技术规范总则“病史采集”的原则进行病史采集。
但应特别注意以下几点：1. 注意确定其焦虑是否没有明确的客观对象和具体而固定的内容。
2. 焦虑出现时所伴有的植物神经系统症状。
3. 是否存在精神运动性不安，是否存在与焦虑有关的躯体疾病。
4. 焦虑的出现是否与某种特定的情境有关以及出现焦虑的病程特点。
5. 共病情况或有鉴别意义的其它症状：特别注意是否伴有惊恐发作、抑郁发作、物质依赖、强迫症、恐怖症、疑病症等。
6. 个人史中是否存在人格障碍。
【体格检查】及时详细的体格检查，尤其应注意神经、内分泌、心血管系统的症状和体征。
【实验室检查】1. EEG、ECG及相关的内分泌系统（如糖尿病、甲亢等）、心血管系统等的实验室检查。
2. 心理测验：生活事件量表、个性评估量表、焦虑量表、抑郁量表、恐怖量表、副反应量表等。
【诊断与鉴别诊断】根据持续的原发性的焦虑症状，经常或持续的无明确对象或固定内容的恐惧或提心吊胆，以及伴有运动性不安或焦虑的植物神经症状，焦虑造成了明显的社会功能障碍或患者为此感到异常痛苦，病期达三个月以上；并结合病前性格、发病诱因、起病形式等特点可作出诊断。
但应注意排除由躯体疾病所致的焦虑症症候群，应注意与在精神分裂症及相关障碍、器质性精神障碍、情感障碍、物质滥用等病程中出现的焦虑进行区别，后者一般不独立作出广泛性焦虑症的诊断。
鉴别诊断方面应注意与强迫症、恐怖症、疑病症、抑郁性神经症、心理创伤后应激障碍等之间的鉴别。
亦应注意与恐怖症以及抑郁症的共病。
【治疗原则】1. 支持性心理治疗：减轻患者对所出现的焦虑的焦虑，提高对治疗的动机和信心。
2. 广泛性焦虑症药物治疗目前仍然首选苯二氮杂卓类，如阿普唑仑0.4～0.8mg， tid或qid。
3. 具有抗焦虑作用的抗抑郁剂如帕罗西丁等也可应用。
4. β受体阻滞剂以心得安为代表，对伴交感神经功能亢进的焦虑患者有明显的疗效，剂量范围通常为10～90mg/d。
精神科的合理用药
谢 谢！
急性期用药
是一个筛选用药的过程 换药：应有计划 换药的依据： 足够剂量、足够长时间--无效或不满意 副反应太大，影响日常生活或社会功能 患者依从性不佳 换药意味以往用药失败，会有经济损失
急性期用药
换用药物的选择 针对用药失败原因选药 尽可能选用药理作用不同的药物
同类药物疗效和副反应不一定相同 尽可能选用较熟悉的药物 尽可能选用起效快的药物 让患者或家属参与选择：知情同意
随机对照研究报告（RCT） 综述 试用新药取得的亲身经验
疗效、副反应
对传统药物的态度
不能全面否定：并非都已经被淘汰 充分认识传统药物的疗效和副反应 宁可使用你最熟悉的药物， 而不要盲目使用你不熟悉的新药 不是药物不好，而是您不会掌握它 熟悉、掌握的药物越多，可供你选择
的余地越大
全程治疗
从治疗开始到患者回归社会的全过程 是一个长期治疗过程，应有计划进行 应该采取综合措施，包括：
用药个体化
针对症状用药
抗精神病药 抗抑郁药 抗焦虑药 催眠药 情绪稳定剂 安慰剂
选好第一次用药：首选药
看准目标症状：所有药物都是对症治疗 精神病性症状？情感症状？ 阳性症状为主？阴性症状为主？ 控制兴奋？消除幻觉、妄想？ 抑郁为主？焦虑为主？ 镇静？安眠？
避免跨类别用药
选好第一次用药：首选药
尽可能单一用药 有利于明确该药的敏感性和耐受性 有利于下一步用药 有利于减少药物的相互干扰 常规的联合用药：预防用药的利与弊 抗精神病药+安坦 三环类药物+心得安
妊娠与精神障碍的药物治疗
妊娠期抑郁 有明显精神病性症状 有自杀危险 药物治疗困难者 可采用电抽搐治疗 在58年的300例孕妇中只有4例早产
结束语
精神障碍诊疗规范(2020 年版)-抽动障碍
精神障碍诊疗规范(2020 年版)-抽动障碍持续性运动或发声抽动障碍是一种持续存在超过1年的抽动障碍，主要表现为不自主的快速、重复、刻板的运动或发声抽动。
运动抽动通常涉及头颈和肢体，而发声抽动则包括咳嗽、喉咙清洁和喉咙咳嗽等。
这种抽动障碍可能会对日常生活造成一定的影响，但并不影响患者的社交能力。
3.Tourette综合征Tourette综合征是一种最严重的抽动障碍类型，其主要特征是不自主的快速、重复、刻板的运动或发声抽动。
这种抽动障碍通常涉及头颈和肢体，而发声抽动则包括咳嗽、喉咙清洁和喉咙咳嗽等。
此外，Tourette综合征患者还可能出现强迫症状、注意力不集中和冲动控制障碍等症状。
这种抽动障碍可能会对患者的社交能力、研究和工作能力造成严重影响。
二）评估抽动障碍的评估应包括病史采集、体格检查和神经系统评估。
病史采集应重点关注抽动障碍的症状、持续时间和程度，以及任何可能的危险因素。
体格检查应包括神经系统检查和全面的身体检查，以排除其他可能的疾病。
神经系统评估应包括评估抽动障碍的类型、频率和严重程度，以及评估患者的心理健康状况和社交功能。
四、治疗一）非药物治疗非药物治疗包括认知行为疗法、行为治疗和心理治疗等。
这些治疗方法旨在帮助患者控制抽动障碍的症状，减轻对日常生活的影响，并提高患者的心理健康水平。
二）药物治疗药物治疗是抽动障碍的主要治疗方法之一。
目前主要采用的药物包括神经肌肉阻滞剂和神经递质调节剂。
神经肌肉阻滞剂主要用于控制抽动障碍的肌肉运动，而神经递质调节剂则可调节神经递质的水平，从而减少抽动障碍的症状。
五、预后与随访抽动障碍的预后取决于其类型和严重程度。
短暂性抽动障碍通常会自行缓解，而慢性抽动障碍和Tourette综合征则需要长期治疗和随访。
随访应包括评估症状的变化和治疗效果，以及评估患者的心理健康状况和社交功能。
抽动症状通常在兴奋和紧张时加重，而在放松时减轻。
这经常导致患者感到焦虑、自责，甚至不愿出门或社交退缩。
精神分裂症的规范化治疗文档讲课文档
方便
受体影响 由简至繁
安全
有效
第二十页，共57页。
首发、复发急性发作患者的急性期治疗措施
1. 急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主 要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，尽快缓解症状；
2. 争取扩大基本痊愈患者的比例； 3. 疗程至少4～6周；
4. 根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；
恢复期治疗(巩固期治疗)策略
①仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩 固治疗；疗程至少3～6个月。
②可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随 访治疗；或社区治疗。
③同时配合家庭教育和对患者的心理治疗
23
第二十三页，共57页。
恢复期治疗(巩固期治疗)措施
告知患者及家属坚持药物治疗的重要性，
渐停原药同时渐换新药 原药合并新药至新药增加到治疗剂量再缓慢减停
原药
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第四十页，共57页。
药物不良反应的识别和处理
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锥体外系副作用（EPS）的处理１
类帕金森症（运动不能、震颤、肌强直）的处理步 骤
１、苯海索（安坦）2-12mg/日 ２、异丙嗪（非那根）25-75mg/日 ３、减少药量 ４、换药
5. 进行家庭教育和对患者进行心理治疗。
第二十一页，共57页。
精神分裂症的治疗目标
✓缓解主要症状
✓为恢复社会功能、回归社会做准备
✓预防自杀及危害社会的冲动行为
✓降低不良反应
✓巩固疗效、预防复发
✓预防自杀
✓促进社会功能恢复
✓控制和预防分裂后抑郁及强迫
✓降低或减轻长期治疗的不良反应
第二十二页，共57页。
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药剂科 2014 年 4 月 25 日
四、避免不必要的联合用药
联合用药的意义在于疗效提高和毒副作用减少，因此凡是违背上述两点的联 合用药都应该避免 。如患者在足量足疗程使用氯丙嗪效果不佳时 ,再联合使用三氟 拉嗪则意义不大，因为两者同属吩噻嗪类抗精神病药物，联合使用不会提高疗 效，反而有利达嗪会导致 QT 间期延长，就不应与具有延长 QT 间期的药 物合用，如齐拉西酮、氯丙嗪等，两者合用会加重对心脏的不良反应。
抑制 CYP1A2
喹硫平
增加 4 倍
抑制 CYP3A4
齐拉西酮
中度增加
抑制 CYP3A4
氯氮平
中度增加
抑制 CYP1A2
奥氮平
增加 2 倍
抑制 CYP1A2
氯氮平
轻度增加
抑制 CYP3A4
喹硫平
轻度增加
抑制 CYP3A4
氯氮平
中度下降
诱导 CYPl A2
奥氮平
中度下降
诱导 CYPl A2
氯氮平
平均下降 50% 诱导 CYP1A2,CYP3A4
药名 丁酰苯类
氟斯必灵 氟哌啶醇癸酸酯 吩噻嗪类 哌泊噻嗪棕桐酸酯 氟奋乃静癸酸酯 氟奋乃静庚酸酯 奋乃静庚酸酯 硫杂蒽类 三氯噻吨癸酸酯
表 3 常用的长效抗精神病药
作用时间
给药方式
I周
肌注
4周
肌注
4周
肌注
3周
肌注
2周
肌注
2周
肌注
2? 3 周
肌注
mg/ 次
2? 6 50 ? 150
50 ? 150 12. 5? 25 12. 5? 25 10 ? 50
七、联合应用注射剂的注意事项
抗精神病药的注射剂分为短效制剂和长效制剂，注射剂主要用于治疗不合 作、拒药的患者。当患者单药高剂量口服效果不佳时，为提高疗效又减少毒副作 用，可联合使用抗精神病药 的长效注射剂。在用药时应将原来的抗精神病药适 当减飨，并且注意长效注射剂的给药剂量 和给药问隔时间，防止蓄积中毒。常 用抗精神病药的长效注射剂见表 3。
I.药物在药代动力学方面的相互作用药代动力学过程包括药物的吸收、分布、 代谢、排泄四个环节。
在药物的吸收环节，由于胃肠道内 pH 值，胃肠道运动，所服食物及药物的影 响，都会导致 药物的相互作用的变化。 如含镁铝的抗酸药在胃肠道内对吩噻嗪类 抗精神病药物发生吸附作用 ,使抗精神病药物的血药浓度降低。 盐酸苯海索使胃排
氯氮平 奥氮平
轻度增加或下 降中度下降
不明 诱导 CYPlA2,UDPGT
注:轻度 :0? '20% ?中度 :20%? 50%
Spina E?et al. Expert Rev. Neurotherapeutics, 2001摘自 UDPGT ： uridine diphosphate glucuronyltransferase
不同药物对非典型抗精神病药血药浓度的影响见表 2。
药物 氟西汀
氟伏沙明 帕罗西汀 咖啡因 酮康唑 环丙沙星 红霉素 西咪替丁 吸烟 卡马西平
苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸 利托那韦
表 2 药物对非典型抗精神病药血药浓度的彩响
抗精神病药
对血药浓度的 可能的机制
影响
氯氮平
增加 2 倍
抑制 CYP2D6
利培酮
平均增加 76% 抑制 CYP2D6XYP3M
奥氮平
轻度增加
抑制 CYP2D6
喹硫平
轻度增加
抑制 CYP3A4
氯氮平 奥氮平
增加 5? 10 倍 抑制
增加 2 倍
C抑Y制P1CAY2P,C1YAP22C19,CYP3
氯氮平
中度增加
抑制 CYP2D6
利培酮
平均增加 45% 抑制 CYP2D6
氯氮平
增加 2 倍
患者既往曾对某种药物过敏，此次就不应使用该药或与该药的某一成分相同 的药。如患者对氯丙嗪过敏 ,就不要再选择奋乃静，因为两者同属吩噻嗪类抗精神 病药物。
三、注意药物的相互作用
药物的相互作用是指联合用药时所发生的疗效变化 ,有两种可能性 :作用加强 或减弱。在临床上， 作用加强可表现为疗效提髙 ,也可表现为毒性加大 ;作用减弱可 表现为毒性降低，亦可表现为疗效降低。联合用药时要尽量达到毒性减弱或疗效 加强，而要避免毒性加大或疗效 减弱。
四川省复员退伍军人医院
精神科联合用药诊疗规范
―、联合用药的基本原则 联合用药是指同时或相隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。在精神科 应坚持单一用药的原则，但当单一用药不能取得满意疗效时可选择联合用药。 联合用药时应力求达到疗效提高和毒副作用减少。因此在选择药物时，最好 选择两种不同作用机制的药物， 如长效和短效抗精神病药之间联用 ;典型和非典型 抗精神病药之间联用； 或不同类型药之间联用， 如抗精神病药和碳酸锂或抗癲痫 药丙戊酸盐、卡马西平联合，用以稳定病人情绪，控制兴奋、易激惹症状 ,和抗抑 郁药合用以改善病人的抑郁情绪， 和苯二氯草类药 物合用， 改善病人的睡眠， 也 可控制病人的兴奋吵闹症状，和抗帕金森药联用以缓解 EPS。联合用药还应特别 注意药物相互作用 ,详见下面第三点。
二、详细了解患者的用药史和过敏史
在联合用药前，有必要详细了解患者的既往用药情况，包括精神药物的使用 情况和其他治 疗躯体疾病药物的使用情况。 如患者既往曾足量足疗程使用过某种 精神药物而无效 ,联合用 药时就不宜再选用该药。一些育龄女性患者经常使用口 服避孕药， 应考虑拟联用的药物是否 会与之发生相互作用。 某些口服避孕药有药 酶抑制作用或诱导作用，可影响三环类抗抑郁药 (如阿米替林、丙米嗪、氯米帕 明等 )和一些神经安定药 (如奋乃静、甲硫达嗪、氯哌利多等 )的代谢清除过程。
应，引起严重的低血压。 表现为拮抗作用的例子 :如氯丙嗪、氟哌利多、三环类抗抑郁药能抑制肾上腺
素能神经末 梢上的胺泵，阻止胍乙啶及其同类药物的摄取，使其不能发挥降压 作用；三环类抗抑郁药还能通过阻滞可乐定的摄取，妨碍其降压作用。
另外 ,单胺氧化酶抑制剂（如帕吉林、呋喃唑酮等 )与三环类抗抑郁药合用时 会引起去甲肾上 腺 素 大 量堆积，出现高血压危象。
利培酮 奥氮平 齐拉西酬 氯氮平
下降 60% ? 7下0降% 30% ? 5下0降% 30% ? 4中0度%下降
诱导 CYP3A4 诱导 CYPl A2 ， UDPGT 诱导 CYP3A4 诱导 CYP1A2 ， CYP3A4
氯氮平
中度下降
诱导 CYP1A2 ， CYP3A4
喹硫平
平均下降 80% 诱导 CYP3A4
在药物的排泄环节，肾脏是最主要的药物排泄器宫。药物在肾脏排泄过程中 产生的相互作用常会受到尿液酸碱度的影响。酸性药物在酸性环境中及碱性药物 在碱性环境中时，药物 易被肾小管重吸收，尿中的排泄量就减少，反之亦然。 如酸性尿液可增加丙米嗪的排泄，若升高尿液的 pH 值可延长该药的半衰期。
另外，吩噻嗪类抗精神病药物可促使锂盐从尿液中排泄量增加，若突然停用 吩噻嗪类药物可致碳酸锂的血药浓度上升甚至可能屮毒。
五、注意配伍禁忌
药物在体外配伍直接发生物理性的或化学性的相互作用而使药性发生变化称 为配伍禁忌，多发生于液体制剂。如酸性药物盐酸氯丙嗪注射液与碱性药物异戊 巴比妥钠注射液混合 会产生沉淀，影响疗效。在临床上应避免配伍禁忌。
六、灵活调整剂量 联合用药时还应适当减少所合用药物的剂量 ，如单用舒必利 I. 2 g/d 足疗程疗 效不满意时 ,考虑合并使用氯氮平 ，此时就要将舒必利适当减量以免出现严重的不 良反应。
苯巴比妥、水合氯醛、格鲁米特（导眠 氯霉素、西咪替丁、双硫仑、异烟肼、
能）、甲丙氨酯 (眠尔通）、苯妥英钠、 三环类抗抑郁 药、吩噻嗪类药物、保泰
扑米 _、卡马西平 、保泰松 、尼 可刹米、 松、胺碘酮 、丙戊酯 、红霉素， 甲硝唑、
乙氯维诺、利福平、螺内酯
米康唑、哌甲酯 (利他林）、磺吡酮
能使肝微粒体酶合成加速，数量增多或降解减少的药物称为酶促药物，反之 则为酶抑药物。酶促药物能产生酶诱导作用 ,其结果是加强药物代谢 ,减少具有治 疗作用的游离药物和总体药物的血浆浓度，导致疗效下降或失效。而酶抑药物可 抑制药物代谢酶，使另一种药物效果 增强或作用时间延长，甚至蓄积中毒。因 此在联合使用酶促或酶抑作用的药物时，要相应调整另一种药物的剂量。
空率减慢，可使氯丙嗪通过胃肠道时间增加，降解的机会增多，从而使氯内嗪血 药浓度降低。舍曲林与食物同服时，生物利用度约 增加 30%。齐拉西酮与食物 同服时，生物利用度约增加 100%。
在药物的分布环节，药物常通过竞争蛋白结合部位来相互影响。如阿司匹林 可从蛋白结合部位置换出卡马西平，使卡马西平游离浓度升髙 ,有中毒危险。水合 氯醛也可通过蛋白置换作用使华法林的抗凝血作用加强。
在药物的代谢环节 ,主要是通过肝微粒体酶起作用， 因此该酶的活性高低直接 影响到许多药物代谢， 而药物也可通过影响酶的活性和数量来影响另一种药物的 代谢。
影响肝微粒体酶活性的药物分为酶促作用的药物和酶抑作用的药物两种 ,详 见表 1-6。
表 1 响肝 微粒体酶 活性 的药 物
酶促作用的药物
酶抑作用的药物
2.药 物 在 药 效 学 方 面 的 相 互 作 用 药 物 在 药 效 学 方 面 的 相 互 作 用 分 为 协 同 作 用 和 拮 抗 作用。
表现为协同作用的例子 :如丁酰苯类、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药与抗胆碱药 合用时使抗 胆碱作用增强 ,在湿热环境中易中暑，并可导致麻痹性肠梗阻，中毒 性精神病 ;氯丙嗪能增强多 种中枢神经系统抑制剂的作用 ;氢氯噻嗪、呋塞米、依 塔尼酸等具有降压作用的利尿剂与氯丙嗪合用时，可明显增强氯内嗪的降压反