教师体检表
河南省教师资格申请人员体检表【范本模板】
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
附件2
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4。性传播性疾病 5。精神病 6。其他 受检者签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米
右耳米
签名
鼻பைடு நூலகம்
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外 科
身高
公分
体重
公斤
签名
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内 科
发育情况
签名
血 压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其 他
化验检查（附化验单）
肝功能
其 他
签名
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
说明:1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
申请教师资格人员体检表中小学、中职
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月 日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾 肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
关节
脊柱
四肢
检查者
其它
耳鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码一寸照片来自姓名主检医师意见：签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
河南省教师资格申请人员体检表
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 他
心电图
签名
胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾B超
签名
内 科
发育情况
签名
血 压
mmHg
心脏及血管
呼吸系统
神经及精神
腹部器官
其 他
化验检查附化验单
肝功能
其 他
签名
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年 月 日
备 注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3.体检当日早晨须空腹禁食、禁水；
4.本表须A4规格纸张正反双面下载;
河南省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
单位
联系电话
既往病史本人如实填写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病
4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字：
五 官 科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听 力
左耳 米
右耳 米
签名
鼻
嗅 觉Leabharlann 鼻及鼻窦面 部咽 喉
口腔唇腭
齿
其 他
外 科
身 高
公分
体 重
教师资格证专用体检表
口腔
唇腭
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢ห้องสมุดไป่ตู้
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及 精神
肺及 呼吸道
心 脏 及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射 线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
盖章
负责医师
签字：
备注
体检日期 年 月 日
湖北省申请认定教师资格人员体检表
姓 名
性别
出生日期
年 月 日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省 市
县
既往病史
现住址
骑缝章
以上由本人如实填写
五官科
眼
裸眼视力
右
矫正 视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉 检查
彩色图案 及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听 力
右 米
耳疾
左 米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
教师注册体检表 (正式)
教师注册体检表 (正式)
体检日期：______________
个人信息
- 姓名：______________
- 性别：______________
- 出生日期：______________
- 身份证号码：______________
- 联系______________
- 电子邮箱：______________
体格检查
- 血压：______________
- 身高：______________ cm
- 体重：______________ kg
- 视力：______________ (左眼) / ______________ (右眼) - 听力：______________ (左耳) / ______________ (右耳)
健康状况
- 目前有无慢性疾病：______________
- 目前有无传染病：______________
- 近期有无手术史：______________
- 是否患有精神疾病：______________
- 是否患有肺结核：______________
- 是否患有心脏病：______________
- 是否患有高血压：______________
- 是否患有糖尿病：______________
- 是否患有肝炎：______________
- 是否患有艾滋病：______________
寄语
尊敬的教师，健康是您从事教育事业的基础。
请确保您完成了
上述体格检查，并真实填写了相关健康信息。
如有任何疑问或需要
进一步检查，请及时与您所在学校或医疗机构联系。
祝您身体健康，教育事业蓬勃发展！。
教师体检表
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
辩色力
医师意见：
左
左
砂眼
右
其他眼疾
左
耳
听力
右
耳疾
左
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
齿槽脓漏
其他
签字：
外
科
身高
cm
胸围
cm
皮肤
医师意见：
签字：
体重
kg
呼吸差
cm
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平嗻足
内
科
血 压
毫米汞柱
脉搏
医师意见：
签字：
发育及营养状况
神 经
及精神
肺 及
呼吸道
心 脏
及血管
腹部
器官
肝
脾
其他
化验检查
贴肝功能化验单
化验员（签章）：
胸部爱克斯线透 视
医师（签章）：
检查结论
负责医师（签章）：医院盖章
姓名
性别
Hale Waihona Puke 婚否民族半身脱帽
正面
相片
医院骑缝章
出生年月
身份证号
最高学历
职业
籍贯
现住所及
通讯地址
既往病史
中小学教师入职体检表
姓名
出生
年月
性别
婚否
民族
相片
籍贯
家庭住址
联系电话
学科
身份证号
既往病史（本人如实填写）
五
官
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
矫正度数
右
医师意见：
签名：
左
左
左
辨色力
眼病
听力
右耳米
左耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔
唇腭
齿
其它
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见：
签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内
科
营养状况
医师意见
签名：
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官ห้องสมุดไป่ตู้
神经及精神
其他
妇科检查
签名：
胸部透视
签名：
化验检查
签名：
体检结论
负责医师签字：
体检医院意见
体检医院公章：
年月日
江西省教育厅监制
教师资格证体检表
教师资格证体检表
**市教师资格认定体检专用表
第号
姓性出生民职一寸名别年月族业正面单免冠现住所位彩色照片既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
体身高厘米公斤胸围厘米重外
淋巴皮肤
脊柱四肢
泌尿甲状腺生殖器
其他
科医生签字: 意见
血压毫米汞柱脉搏每分钟内
心脏血肺呼管系统吸道
精神及腹腔神经脏器
其他
医生科签字: 意见
胸部透视心电
医生签字: 医生签字:
注:此表须正反面打印
- 1 -
右右右视矫正眼眼色觉五力视力疾左左左右公尺听耳耳疾力左公尺嗅鼻官鼻觉疾口咽喉其他吃医生科签字: 意见
B超医生签字:
丙氨酸氨
化基转移酶医生签字: (ALT)
验血常规医生签字:
检
尿常规医生签字:
查
主检医师结论体检医疗单位意见(盖章)
签名: 年月日
年月日
复审结论
签名:
年月日
- 2 -。
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长春市教师资格认定体检专用表
第号
姓名
性别
出生
年月
民族
职业
一寸
正面
免冠
彩色
照片
单位
现住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身高
厘米
体重
公斤
胸围
厘米
淋巴
皮肤
脊柱
四肢
甲状腺
泌尿
生殖器
其他
医生
意见
签字：
内
科
血压
毫米汞柱
脉搏
每分钟
心脏血管系统
肺呼
吸道
精神及神经
腹腔
脏器
其他
年月日
签字：
胸部透视
医生签字：
心电
医生签字：
注：此表须正反面打印
五
官
科
眼
视力
右
矫正
视力
右
眼
疾
右
色觉
左
左
左
耳
听力
右
公尺
耳疾
左
公尺
鼻
嗅觉
鼻疾
咽喉
口吃
其他
医生
意见
签字：
B超
医生签字：
化
验
检
查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
主检医师结论
签名：
年月日
体检医疗单位意见
（盖章）