工伤伤残 申请书

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工伤伤残申请书

甲方：___________________

乙方：___________________

日期：___________________

申请人：________，身份证号：XXXX 申请事项：伤残等级鉴定

申请人于________年____月到XX医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

此致

XX人民法院

申请人：________

________年____月____日