神经内科药历_

肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，
全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：
1、停 地塞米松 5mg+0.9%生理盐水 100ml
一日一次静滴
2、其他方案同前
用药分析：
患者病情好转，停用地塞米松治疗。
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2010 年 2 月 26 日 梅晨健主治医师查房
一日一次肌注 2 月 20 日—3 月 3 日 一日一次静滴 2 月 19 日—2 月 26 日
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HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
药物治疗日志
2010 年 2 月 19 日
首次病程
病人：XXXX，男性，56 岁，主因“侧口眼歪斜 2 天”于今日从门诊收入院。
纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四
肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，
全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
治疗：同前
2010 年 2 月 22 日 梅晨健主治医师查房
主诉：口眼歪斜，略有好转，无耳后疼痛
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
中医：该患者该患者劳累过度、正气不足，卫气不固，外斜乘虚而入。入侵经络 经络不通发为中风，风发于面部则为面瘫，舌淡苔白，脉沉为气虚外邪入中之象。故 采取补气活血通经活络之治则符合中医理论。
（二）药物选择分析 1、脑蛋白水解物的选择：该药为合成氨基酸，药理研究表明对神经突触具有兴
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奋作用，可改善脑细胞的能量代谢和氧代谢，可增加脑组织对抗缺血缺氧状态的能力， 对于缺血缺氧引起的脑细胞损伤具有修复作用，可改善缺血性疾病引起的肢体障碍和 神经功能障碍，临床药师认为，该药选择符合营养神经治疗原则，选择合理。
入院查体：体温：36.5℃，心率：76 次/分，呼吸：18 次/分，血压：110/80mmhg，
步入病房，神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四
肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
主诉：口眼歪斜明显好转，近两日右侧偏头痛
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四
肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，
纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四
肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，
全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：
1、停 地塞米松 10mg+0.9%生理盐水 100ml
一日一次静滴
2、予地塞米松 5mg+0.9%生理盐水 100ml
2010 年 2 月 20 日 临床药师，梅晨健主治医师查房 主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状 查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额 纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四 肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软， 全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
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患者教育
1、脑蛋白水解物
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
（1）用药期间如出现发热、寒战、呼吸困难、皮疹，请立即通知医师及临床药 师。
（2）用药期间如出现尿量增多，请通知医生及临床药师。 （3）此药需缓慢静点，以免出现不良反应，请在用药期间不要自行调整滴速。 2、炎琥宁注射液：舒血宁注射液：使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不 良反应，请咨询医生。
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
2、舒血宁的选择：该药是中药银杏叶的提取制剂，银杏叶治疗缺血性心脑血管 疾病已经有很广泛的报道，此药主要成分为银杏黄酮，药理研究表明此药可扩张冠状 动脉，脑血管，可以改善心脏和脑部的血液循环，对缺血性脑血管病引起的神经功能 障碍有较好的治疗作用，医师选择此药意在改善面部血液供应，增加受损神经部位血 流和氧代谢，促进面神经回复。临床药师认选药符合改善循环治疗原则。
2、舒血宁 20ml+5%葡萄糖 200ml 4、地塞米松 10mg+0.9%生理盐水 100ml 5、维生素 b1 注射液 100mg
维生素 b12 注射液 50mg 6、炎琥宁 400mg+0.9%生理盐水 200ml
一日一次静滴 2 月 19 日—3 月 7 日 一日一次静滴 2 月 19 日—2 月 24 日
Hale Waihona Puke Baidu
全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
用药：
1、停炎琥宁 400mg+0.9%生理盐水 200ml
一日一次静滴
2、ct 平扫颅脑
3、其他方案同前
用药分析：
患者病情大有好转，停用抗病毒治疗。
2010 年 3 月 1 日 程为平主任医师查房 主诉：口眼歪斜明显好转，无右侧偏头痛 查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额 纹浅，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四 肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软， 全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 Ct：正常 治疗：继续目前治疗
民族：汉族
工作单位：退休
联系方式
XXXXXXXXXXXXXX
身高(cm)
175
体重(kg)
60
体重指数
血型
O
血压 mmHg 110/80
吸烟：偶尔
不良嗜好（烟、酒、 饮酒：偶尔
药物依赖）
药物依赖：无
既往病史： 否认既往病史，否认食物药物过敏史
既往用药史： 未用药
现病史： 该病人 2 天前无明显诱因，左面部口眼歪斜，右口角流涎，左眼见风流泪，无肢体麻木，
确定诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入
西医诊断：面神经炎
治疗计划：1、神经内科入院常规
2、二级护理 3、低盐低脂饮食 4、疏风散寒，通经活络
药物选择：
1、维生素 b1 注射液 100mg 2、维生素 b12 注射液 50mg
一日一次肌注
用药分析：
使用 B 族维生素可促使神经髓鞘恢复，医生选药合理。
诊断要点： 1、男性 53 岁 2、口眼歪斜 3、左口角流涎，左眼迎风流泪 4、四肢肌力正常，病理征未引出
治疗原则： 中医： 疏风散寒，通经活络 西医：改善面部血循环、改善面神经代谢，抗病毒，激素治疗。
主要治疗药物：
1、脑蛋白水解物 200mg+0.9%生理盐水 100ml 一日一次静滴 2 月 19 日—3 月 7 日
3、地塞米松的选择：急性期使用皮质类固醇激素类药物，可减轻面神经水肿、 缓解神经受压和促进神经功能恢复，选择合理。
4、由于近年来研究表明，病毒感染是本病的主要病因之一，故选择炎琥宁注射 液抗病毒治疗合理
药学监护及用药建议
（一）与医生沟通 1、舒血宁： （1）此药有致心绞痛不良反应，故用药时应监测心脏功能。 2、脑蛋白水解物： （1）此药有肾毒性，用药期间应监测患者肾脏功能，如患者出现尿量增多，且 三日不能自行缓解者，应停药。 （2）此药具有过敏反应，如患者在用药期间出现，发热，寒战，皮疹，呼吸困 难，应停药并给与对症治疗。 （3）此药与丹参针，维生素 b12 针，胞磷胆碱等药具有协同作用，可选择合用。 3、地塞米松： （1）结核病、急性细菌性或病毒性感染患者慎用，必要应用时，必须给予适当 的抗感染治疗。 （2）长期服药后，停药前应逐渐减量。 （3）糖尿病、骨质疏松症、肝硬化、肾功能不良、甲状腺功能低下患者慎用。 4、炎琥宁注射液： （1）在使用过程中如有发热、气短现象，应立即停止用药。 （2）一旦出现过敏性休克表现，立即采取相应的急救措施。 （二）与护士的沟通 1、脑蛋白水解物：此药用 250ml 生理盐水陪液后缓慢滴注，一般应超过 1 小时。 2、炎琥宁注射液：本品需输注前新鲜配制，药物性状发生改变时禁用。
2、舒血宁 20ml+5%葡萄糖 200ml 3、炎琥宁 400mg+0.9%生理盐水 200ml
4、地塞米松 10mg+0.9%生理盐水 100ml
用药分析：
一日一次静滴 一日一次静滴
一日一次静滴
（一）治疗方案分析
西医：根据该患者查体，主诉及及病史等情况，可以确定该患者为特发性面神经 麻痹，根据根据该病治疗原则，临床药师认为医生选择营养神经、改善循环、抗病毒、 激素治疗符合患者病情，符合特发性面神经麻痹治疗原则。建议加用维生素 b 族营养 面部神经。
活动不利，无复视，无二便障碍，无头晕，无头痛，未经任何治疗，现病人口角歪斜略有加 重，今日来我院求治，经门诊以“面瘫，面神经炎”收入院。
药物不良反应及处置史： 无
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HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学 入院诊断：
中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入 西医诊断：面神经炎
舌质淡，苔薄白，脉细弱。 治疗：停 1、维生素 b1 注射液 100mg
2、维生素 b12 注射液 50mg
一日一次肌注
余处置同前
分析：患者面瘫已经明显好转，故停用 b 族维生素，再静滴几天配合针灸就可以
出院。
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2010 年 3 月 7 日出院记录
主诉：口眼歪斜明显好转，
HLJZY | 2010 神经内科药历
可能发生高尿酸血症。
（3）温度过高或消毒时间过长均可使之分解，应避光密闭保存。
HLJZY | 2010 神经内科药历
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
2010 年 2 月 21 日程为平主任医师查房
主诉：口眼歪斜，余无明显不适症状
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
神经内科药历
神经内科药历首页
建立日期： 2010 年 2 月 19 日
建立人： 徐明远
姓名 郭 XX 性别 男 出生日期 1957 年 6 月 30 日 住院号 261588
住院时间：2010 年 2 月 19 日
出院时间 2010 年 3 月 7 日
籍贯：黑龙江
黑龙江中医药大学附属第一医院药剂科临床药学
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左上 下眼睑闭合有力，左鼻唇略沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听诊未见明显异常，腹平软，全腹无明 显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
2010 年 3 月 3 日 程为平主任医师查房
主诉：口眼歪斜明显好转，查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，
双眼球运动灵活到位，左额纹浅，左上下眼睑闭合有力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双
侧皮肤浅感觉对称存在，四肢肌力 V 级，肌张力不高，双下肢病理征（—），心肺听
诊未见明显异常，腹平软，全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，
全腹无明显压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿，面色萎黄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
入院诊断：中医诊断：面瘫-脉络空虚，风寒之邪侵入
西医诊断：面神经炎
治疗计划：1、神经内科入院常规
2、二级护理
3、低盐低脂饮食
4、疏风散寒，通经活络
药物选择：
1、脑蛋白水解物 180mg+0.9%生理盐水 100ml 一日一次静滴
一日一次静滴
3、其他方案同前
用药分析：
患者病情好转，地塞米松减量治疗。
2010 年 2 月 24 日 梅晨健主治医师查房
主诉：口眼歪斜，较前好转，余无明显不适
查体：神志清楚，语言流利，呼吸平稳，查体合作，双眼球运动灵活到位，左额
纹浅，左上下眼睑闭合无力，左鼻唇沟浅，伸舌居中，双侧皮肤浅感觉对称存在，四
药学监护及用药建议
1、维生素 b1 注射液：
（1） 注射时偶见过敏反应，对于过敏性体质者慎用。
（2） 大剂量应用时，测定血清茶碱浓度可受干扰；测定尿酸浓度可呈假性增高；
尿胆原可呈假阳性。
2、维生素 B12 注射液：
（1）可致过敏反应，甚至过敏性休克，不宜滥用。
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（2）有条件时，用药过程中应监测血中维生素 B12 浓度。 3、痛风患者使用本品