老年人健康状况调查问卷最新版本
老年人健康状况调查问卷
一 基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
中老年人调查问卷模板范文
尊敬的受访者：您好！为了解中老年人的健康状况和生活质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地了解中老年人的需求，为相关政策制定提供依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-59岁（）60-69岁（）70岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）未婚（）丧偶（）离婚4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上5. 您的职业：（）工人（）农民（）企事业单位员工（）个体户（）其他二、健康状况6. 您目前是否有慢性病？（如高血压、糖尿病、心脏病等）（）有（）无7. 您的平均睡眠时间是多少？（）少于6小时（）6-8小时（）8小时以上8. 您是否经常感到疲劳或精力不足？（）是（）否9. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（）是（）否10. 您是否有以下不良生活习惯？（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）久坐（）其他（请说明）三、生活品质11. 您对自己的健康状况满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为自己的生活品质如何？（）非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差13. 您每周参加体育锻炼的频率是多少？（）每天（）每周3-5次（）每周1-2次（）很少（）从不14. 您是否参加社交活动？（）经常（）偶尔（）很少（）从不15. 您认为以下哪些因素对您的心理健康有较大影响？（）家庭关系（）工作压力（）经济状况（）社会交往（）其他（请说明）四、社会支持与需求16. 您是否接受过以下健康服务？（）健康体检（）疾病预防（）康复治疗（）心理咨询（）其他（请说明）17. 您认为以下哪些健康服务对您最有帮助？（）健康教育（）健康咨询（）疾病预防（）康复治疗（）心理咨询（）其他（请说明）18. 您认为以下哪些因素对您的日常生活造成困扰？（）家庭照顾（）社交活动（）经济负担（）健康状况（）其他（请说明）19. 您对以下哪些方面的改善需求较大？（）医疗保健（）养老政策（）社会保障（）文化活动（）其他（请说明）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的支持与配合对我们至关重要。
老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)
老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市）____________Q2：户口所在地农村城市Q3：性别男女Q4：出生年月或者年龄____________Q5：文化程度文盲小学初中高中/技校/中专大学专科及以上不详Q6：婚姻状况未婚已婚丧偶离婚未说明婚姻状况Q7：子女状况有一个子女有两个子女有大于等于三个子女无子女未回答Q8：居住情况独居与配偶/伴侣居住与子女居住与父母居住与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构未回答Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗贫困救助商业医疗保险全公费全自费其他Q10：经济来源退休金/养老金子女补贴亲友救助自己工作养老保险低保金其他补贴未回答共计大约元/月Q11：主要支出日常生活支出医疗保险费用娱乐休闲费用老年服务费用给子孙后代养老保险其他Q12：过去一年内跌倒情况无发生过一次发生过两次发生过三次三次及以上Q13：过去一年是否住过院是否Q14：平时是否服药（长期服用的药）否是服用种药物Q15：您的身高体重身高（cm） ____________体重（kg） ____________Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________Q17：过去是否患有下列疾病Q18：身体状况Q19：心理方面Q20：社会方面Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？非常好很好还好一般差非常差Q22：在最近一个月，您的健康状况是否限制了您的活动，比如走路或者爬楼梯，如果限制了，程度如何？毫无限制限制很小有一定限制很大程度被限制完全受限，不能活动Q23：在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？完全没有影响有一个影响中等影响影响很大影响很大Q24：在最近一个月内，您身体疼痛吗？完全没有疼痛有一点疼痛中等疼痛严重疼痛很严重疼痛Q25：在最近一个月内，您的精力状况如何？精力充沛精力比较好精力还可以精力较差毫无精力Q26：在最近一个月内，您的健康或情绪问题在多大程度上影响了您与家人或朋友的日常生活交往？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q27：在最近一个月内，您的情绪问题（比如感到焦虑、压抑或生气）是否对您造成了困扰？如果影响了，程度如何？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大Q28：在最近一个月内，您的个人或情绪问题是否影响您的日常生活、工作？如果有影响，影响多大？完全没有影响有一点影响中等影响影响很大影响非常大。
中老年人健康问卷调查表
中老年人健康问卷调查表
1.您的性别
A.男
B.女
2.您是否有以下不良反应（可多选）
A.高血糖
B.高血压
C.高血脂
D.缺钙
3.您在家会做一些身体锻炼吗
A.会
B.不会
4.您会定期去医院做检查吗
A. 会
B.不会
5.平时身体不适时，您会去及时看医生吗
A.会
B.不会
6.平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗
A. 会
B.不会
7.您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗
A. 会
B.不会
8.您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗
A.知道
B.不知道
9.如果你所患疾病中西医均可治疗您会选择哪种治
A.中医
B.西医
10.在您看来，目前的医患关系怎样？（可多选）
A.很紧张
B.有点紧张
C.很和谐
D.比较和谐
11.您在就医时，对医护人员的服务态度满意吗
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
13.你对医生的医术水平及治疗效果满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.很不满意
14.就医过程中，您觉得您信任医生吗
A.不相信，但有病没办法
B.半信半疑
C.完全信任。
老龄人口健康调查问卷模板
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老龄人口的健康状况和生活质量，为制定更有效的老龄健康政策提供科学依据，我们特开展此次调查。
您的参与对我们至关重要，请您在百忙之中抽出宝贵时间填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名，以便我们核实信息）2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：（请填写您的出生年月日）4. 年龄：□ 60-69岁□ 70-79岁□ 80岁以上5. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上6. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异7. 职业：□ 退休人员□ 养老机构工作人员□ 其他（请说明：__________）8. 居住地：□ 城市户口□ 农村户口9. 家庭住址：（请填写您的家庭住址）二、健康状况10. 您目前的健康状况如何？□ 好的□ 一般□ 不太好11. 您是否有以下慢性病？请勾选所有适用的选项。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 其他（请说明：__________）12. 您是否有以下精神疾病？请勾选所有适用的选项。
□ 抑郁症□ 焦虑症□ 精神分裂症□ 其他（请说明：__________）13. 您是否有以下残疾？请勾选所有适用的选项。
□ 听力障碍□ 视力障碍□ 肢体残疾□ 智力障碍□ 其他（请说明：__________）14. 您是否有以下并发症？请勾选所有适用的选项。
□ 心律失常□ 肾脏疾病□ 肺部疾病□ 胃肠道疾病□ 其他（请说明：__________）三、生活方式15. 您的饮食是否规律？□ 是□ 否16. 您的睡眠质量如何？□ 良好□ 一般□ 较差17. 您是否有以下运动习惯？请勾选所有适用的选项。
□ 经常参加体育锻炼□ 偶尔参加体育锻炼□ 不参加体育锻炼18. 您是否吸烟？□ 是□ 否19. 您是否饮酒？□ 是□ 否20. 您是否有以下不良生活习惯？请勾选所有适用的选项。
关于老年健康的调查问卷
关于老年健康的调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与本次关于老年健康的调查问卷！我们致力于研究老年人的健康问题，并希望通过您的参与，了解更多关于老年人健康状况的信息。
本调查问卷只需您花费几分钟的宝贵时间进行填写，您的答案将对我们的研究具有重要意义。
调查问题请您尽可能详细和真实地回答以下问题：1. 您的年龄是多少岁？2. 您对老年人健康问题的关注程度如何？3. 您认为老年人健康的重要性体现在哪些方面？4. 您认为老年人保持健康的关键因素是什么？5. 您是否有定期进行身体健康检查的惯？如果有，您每年进行几次？6. 您每周参加多少次运动？运动的种类有哪些？7. 您的日常饮食惯如何？是否注重均衡饮食？8. 您是否有社交活动的参与？您认为社交活动对老年人健康有何影响？9. 您是否每天保证充足的睡眠时间？您通常晚上睡几个小时？10. 您是否有其他关于老年人健康的建议和意见？回答提示以下是一些回答问题时的提示，供您参考：1. 您可以填写您的实际年龄，例如：60岁。
2. 关注程度可从低、中、高三个选项中选择一个。
3. 您可以列举健康的不同方面，例如：身体健康、心理健康、社交健康等。
4. 您可以列举您认为的关键因素，例如：健康饮食、适度运动、保持社交活动等。
5. 如果有定期健康检查的惯，您可以填写每年进行的次数，例如：2次。
6. 运动种类可以有多个，例如：散步、跑步、瑜伽等。
7. 饮食惯可以从营养均衡、多食蔬果等方面进行描述。
8. 社交活动对健康的影响可以从交流、心情等角度进行阐述。
9. 睡眠时间可以填写每天睡眠的小时数，例如：7小时。
10. 如果您有其他建议和意见，请尽量详细地描述。
结语再次感谢您参与本次调查问卷！您的答案对我们的研究将起到重要的作用。
如您有更多关于老年健康的想法和建议，欢迎您随时与我们分享。
祝愿您身体健康！。
老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)
老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。
谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。
老年康健活动调查问卷模板
尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解老年朋友们对康健活动的需求和满意度，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进和优化康健活动，让更多的老年朋友们享受到健康、快乐的晚年生活。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-69岁B. 70-79岁C. 80岁以上3. 您所在的城市：_________________4. 您的居住情况：A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与亲戚同住二、康健活动参与情况5. 您是否参加过康健活动？A. 是B. 否6. 如果您参加过康健活动，请回答以下问题：A. 您参加过哪些类型的康健活动？（可多选）1. 体育锻炼2. 舞蹈健身3. 瑜伽4. 书法5. 绘画6. 手工制作7. 其他（请注明）：____________________B. 您参加康健活动的频率是多少？1. 每周1-2次2. 每月1-2次3. 每季度1-2次4. 几乎不参加7. 您对参加康健活动的动机是什么？（可多选）A. 增强体质B. 缓解压力C. 丰富业余生活D. 结识新朋友E. 其他（请注明）：____________________三、康健活动满意度8. 您对参加的康健活动总体满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）A. 活动内容B. 活动时间C. 活动地点D. 活动组织E. 活动形式F. 其他（请注明）：____________________10. 您希望未来能参加哪些类型的康健活动？（可多选）A. 体育锻炼B. 舞蹈健身C. 瑜伽D. 书法E. 绘画F. 手工制作G. 其他（请注明）：____________________四、其他意见与建议11. 您对老年康健活动还有什么其他意见或建议？____________________感谢您参与本次调查！祝您身体健康、生活愉快！。
老年人心身健康调查问卷
老年人心身健康调查问卷
编号: 姓名: 性别: 年龄: 调查日期: 尊敬的会员:
您好！我们正在对社区老年人的心身状况做出调查，请您放心回答。
衷心感谢您的参与，祝您健康如意!
您的居住方式：
独居
和老伴一起生活
和子女一起生活
老伴、子女都在身边
您的文化程度：
不识字
上过私塾
小学
初中
高中
大专/中专
大学及以上
您（以前）从事时间最长的职业是：
无业人员
农民
教职工
企业职工
个体户
医疗人员
政府机关人员
军人
其他
您现在主要的收入来：
退休金
配偶
子女
其他
您觉得自己的经济状况如何？
够用且有余
大致够用
有些困难
非常困难
您现在的生活自理能力如何？
能自理
需要别人适当的帮助
完全需要他人的照顾
假如您生病了会怎么办？
立即去医院就诊
大病去医院，小病在家吃药
熬熬就过去了
谁陪你去看病？
老伴
子女或孙子女
邻居或朋友
亲戚
自己
其他
您经常参加老年活动吗？
跳舞
跑步
练太极
其他（）请仔细填写下列情况。
老年人健康状况调查问卷
老年人健康状况调查问卷引言亲爱的受访者，感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
您的参与对于我们了解老年人的健康状况和需求非常重要。
请您根据您个人的情况，回答以下问题。
您的回答将被保密处理，仅用于研究目的。
请您如实回答，没有对错之分。
个人信息1. 姓名：________________________2. 年龄：________________________3. 性别：________________________4. 联系_____________________健康状况5. 您感觉您的一般健康状况如何？（请选择一个选项）- [ ] 非常好- [ ] 好- [ ] 一般- [ ] 差- [ ] 非常差6. 您是否有慢性疾病？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否7. 如果您有慢性疾病，请列举您所患的疾病和治疗情况：________________________8. 您是否定期进行体检？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否9. 您在过去一年内是否有住院治疗过？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否10. 若您曾住院治疗，请说明原因和治疗情况：________________________11. 您是否每日进行适量的体力活动？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否12. 您是否有抽烟或饮酒的惯？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否13. 若您有抽烟或饮酒的惯，请注明频率和数量：________________________14. 您是否有饮食惯方面的特殊要求？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否15. 若您有饮食惯方面的特殊要求，请说明：________________________医疗服务需求16. 您当前是否有医疗保险？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否17. 您是否需要长期照护服务？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否18. 若您需要长期照护服务，请说明具体需求和希望获得的服务：________________________19. 您是否对现有的医疗服务有任何改进建议或意见？（请选择一个选项）- [ ] 是- [ ] 否20. 若您有改进建议或意见，请提供具体建议：________________________结束语非常感谢您参与我们的老年人健康状况调查问卷。
老年人具体调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了更好地了解老年人的生活状况、需求以及面临的挑战，我们特设计此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务老年人群体。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的婚姻状况：（）已婚（）未婚（）离异（）丧偶4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上二、健康状况5. 您目前的主要疾病或慢性病：（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）关节炎（）其他：（）6. 您是否定期进行体检？（）是（）否7. 您认为目前的健康状况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）较差（）很差8. 您是否有就医困难？（）是（）否如有，请说明原因：（）三、生活状况9. 您目前居住在哪里？（）独立居住（）与子女同住（）与配偶同住（）其他：（）10. 您每月的收入水平如何？（）低收入（）中等收入（）高收入11. 您认为目前的生活质量如何？（）非常高（）比较高（）一般（）比较低（）非常低12. 您是否经常感到孤独或无助？（）是（）否四、养老服务需求13. 您是否需要养老服务？（）是（）否如有需要，请说明以下内容：（1）您希望获得的养老服务类型：（）生活照料（）医疗保健（）心理咨询（）娱乐活动（）其他：（）（2）您希望服务的时间：（）白天（）晚上（）全天（3）您希望服务的频率：（）每周一次（）每月一次（）其他：（）14. 您对目前养老服务机构的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）比较不满意（）非常不满意五、其他15. 您认为目前社会对老年人的关注程度如何？（）非常高（）比较高（）一般（）比较低（）非常低16. 您对政府和社会提出以下建议：（）（）再次感谢您的参与！祝您生活愉快、身体健康！[问卷结束]。
老年人健康及生活状态调查问卷
老年人健康及生活状态调查问卷
被调查人员性别：男女年龄：岁
调查人员：调查时间：年月日
1.您认为您的健康状况怎么样？ A：很好 B：一般 C：不好
2.您平时会做一些身体的锻炼吗？ A、会 B、不会
3.您会定期去医院做身体检查吗？ A、会 B、不会
4.平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？ A、会 B、不会
5.您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？ A、知道 B、不知道
6.如果您所患的疾病中医和西医均可治疗，您会选用中医还是西医？
A、中医
B、西医
7.您乐于参加公益活动吗？ A、乐于 B、不乐于
8.如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？A、乐于 B、不乐于
9.如果您乐于，您希望它是什么？
A、免费旅游及讲座
B、健康体检
C、预防疾病培训
D、其他：
10.您有什么爱好特长？ A、下棋 B、打牌 C、太极等运动 D、其他_________
11.您平时经常做这些活动么？ A、经常 B、有时会 C、偶尔 D、其他_______
12.在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休闲时间
A、同意
B、不同意
13.我已作出从现在起一个月或一年以后将要做某些事情的决定？
A、同意
B、不同意
14.我已得到很多从生活中我希望的愉快事情？ A、同意 B不同意
15.您对我们的此次活动满意么？ A、满意 B、不满意。
健康调查问卷模板老人
尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的健康状况，为老年人提供更优质的医疗服务和生活保障，我们特开展此次健康调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
本问卷内容仅供统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）丧偶（4）离异4. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康状况5. 您目前的主要健康问题：（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）中风（5）关节炎（6）其他（请注明：______）6. 您是否有慢性病？（1）是（2）否7. 您在过去一年内是否有过住院治疗？（1）是（2）否8. 您是否定期进行体检？（1）是（2）否9. 您的平均睡眠时间是多少？（1）6小时以下（2）6-8小时（3）8小时以上10. 您是否经常感到疲劳？（1）是（2）否11. 您是否经常感到疼痛？（1）是（2）否12. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（1）是（2）否三、生活方式13. 您的饮食习惯如何？（1）均衡饮食（2）偏食（3）不规律饮食14. 您每天运动量如何？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）不运动15. 您是否吸烟？（1）是（2）否16. 您是否饮酒？（1）是（2）否17. 您是否经常进行社交活动？（1）是（2）否四、家庭和社会支持18. 您是否感到家庭支持？（1）是（2）否19. 您是否感到社会支持？（1）是（2）否20. 您是否参加过社区组织的活动？（1）是（2）否五、其他21. 您对目前的生活状况满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意22. 您对医疗保健的需求有哪些？（1）健康教育（2）疾病预防（3）疾病治疗（4）康复护理（5）其他（请注明：______）感谢您参与本次健康调查！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】（请注意：本问卷仅供参考，具体内容可根据实际需求进行调整。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
关于老年人的调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了更好地了解我国老年人的生活质量、健康状况以及精神需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务老年人群体。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 60-65岁B. 66-70岁C. 71-75岁D. 76岁以上3. 您的婚姻状况：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚4. 您的文化程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专及以上5. 您的居住情况：B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 住养老院/敬老院二、健康状况6. 您是否患有以下疾病（可多选）：A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管疾病E. 肺部疾病F. 骨折/骨质疏松G. 眼睛疾病H. 肾脏疾病I. 其他（请注明）：__________7. 您的日常身体状况：A. 很好B. 良好C. 一般D. 较差E. 很差8. 您是否有长期服药的习惯？B. 否9. 您认为自己的健康状况对日常生活有何影响？A. 影响很大B. 影响较大C. 影响一般D. 影响较小E. 没有影响三、生活满意度10. 您对目前的生活水平满意吗？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您认为自己在以下方面的满意度如何（可多选）：A. 经济收入B. 居住环境C. 医疗保健D. 社交活动E. 精神文化生活F. 子女关爱G. 其他（请注明）：__________12. 您认为当前社会对老年人的关怀程度如何？A. 非常关心B. 比较关心C. 一般D. 不太关心E. 完全不关心四、精神需求13. 您是否愿意参加社区组织的各类活动？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 完全不愿意14. 您希望通过哪些方式丰富自己的精神文化生活？A. 参加社区文化活动B. 参加老年大学课程C. 读书看报D. 网络学习E. 其他（请注明）：__________15. 您是否需要以下帮助（可多选）：A. 医疗咨询B. 法律援助C. 心理辅导D. 生活照料E. 其他（请注明）：__________感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的意见对我们非常重要，。
老年群体身体状况检测表(附评分)
老年群体身体状况检测表(附评分)老年群体身体状况检测表（附评分）为了更好地关注和评估老年人的身体状况，我们特制定此检测表。
本表通过评估老年人的基本生活能力、生理功能、心理健康等方面，对其身体状况进行综合评价。
评分越高，代表身体状况越好。
一、基本信息1. 姓名：_______2. 年龄：_______3. 性别：_______4. 联系方式：_______5. 居住地址：_______二、生活能力评估1. 饮食：- 自主进食：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 营养状况：良好（）一般（）差（）2. 个人卫生：- 自主清洁：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 卫生状况：良好（）一般（）差（）3. 穿着：- 自主穿脱：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 穿着状况：整齐（）一般（）凌乱（）4. 居住环境：- 自主打理：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 环境状况：整洁（）一般（）脏乱（）三、生理功能评估1. 运动功能：- 自主行走：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 行走状况：稳健（）缓慢（）跌倒（）2. 感官功能：- 视力：良好（）一般（）模糊（）- 听力：良好（）一般（）较差（）3. 排泄功能：- 自主控制：是（）否（）- 需要协助：是（）否（）- 排泄状况：正常（）一般（）异常（）四、心理健康评估1. 情绪状态：- 愉悦（）一般（）焦虑（）- 抑郁（）严重（）2. 社交能力：- 与家人沟通：良好（）一般（）较差（）- 与朋友互动：良好（）一般（）较少（）3. 认知功能：- 记忆力：良好（）一般（）较差（）- 注意力：良好（）一般（）较差（）- 判断力：良好（）一般（）较差（）五、综合评分根据以上评估结果，对老年群体的身体状况进行综合评分。
评分标准如下：- 90-100分：身体状况优秀- 80-89分：身体状况良好- 70-79分：身体状况一般- 60-69分：身体状况较差- 60分以下：身体状况极差综合评分：_______分注：本评估表仅供参考，具体健康状况以专业医生诊断为准。
老人实地调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了更好地了解老年人的生活质量、健康状况、社会需求以及他们对社区服务的满意度，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提升社区管理水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：- （）男- （）女2. 您的年龄是：- （）50-60岁- （）60-70岁- （）70-80岁- （）80岁以上3. 您的居住地是：- （）城市- （）农村4. 您的文化程度是：- （）小学及以下- （）初中- （）高中/中专- （）大专及以上二、健康状况5. 您目前的健康状况如何？- （）比较健康- （）一般- （）不太健康- （）不健康6. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）- （）高血压- （）糖尿病- （）心脏病- （）关节炎- （）其他（请注明）：_________7. 您是否定期进行健康检查？- （）是- （）否三、日常生活8. 您的日常生活主要依靠以下哪些方式？（可多选） - （）子女照顾- （）配偶照顾- （）亲戚朋友- （）社区服务- （）自己9. 您在日常生活中遇到的困难有哪些？（可多选） - （）出行不便- （）医疗保健- （）精神文化生活- （）其他（请注明）：_________10. 您是否参加过社区组织的各类活动？- （）是- （）否四、社会需求11. 您认为社区在以下方面需要加强哪些服务？（可多选） - （）医疗保健服务- （）养老服务- （）文化娱乐活动- （）心理健康服务- （）就业援助- （）其他（请注明）：_________12. 您对社区服务的满意度如何？- （）非常满意- （）比较满意- （）一般- （）不太满意- （）不满意五、其他13. 您对社区发展的建议有哪些？14. 您希望社区提供哪些方面的帮助？- （）_________再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷，您的支持与配合是我们工作的最大动力。
老年人健康调查问卷
中国营养协会培训中心老年人营养健康调查一、基本资料二、健康营养状况您认为什么是健康？ ______A.没病和不感到虚弱 B、强壮的体魄C.、身体的、精神的及社会适应上的完好状态D.以上三项都可以2.您是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道？ ____ A.是 B.否3.您经常去医院检查过身体吗（体检）？ ______ A.是 B、否4.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）_______A.高血压 B、心脏病 C、癌症 D、眼部疾病 E、肢体残疾F、中风G、其他；5.您知道老年人高发病的饮食知识吗？ ______ A.知道 B.不知道6、您多久吃一次水果？ ____A.从不吃B.每周1-3次C.每周3-4次D.每天都吃7、您知道高盐饮食对健康造成有哪种危害？ _____A.易引起肾病B.易引起肝病C.易引起高血压D.易引起感冒E.不知道8、您知道均衡膳食吗？ _______ A、知道 B、不知道9、您的主食食品主要是什么?_______10、 A.大米、蔬菜为主 B.面食为主 C.薯类为主您吸烟喝酒吗？ _______11、 A.吸烟不喝酒 B.喝酒不吸烟 C.吸烟也喝酒 D.不吸烟喝酒您知道人体必需营养素吗？ _______ A.知道 B、不知道怎么预防人体营养健康缺乏症？ _______13、 A.食物多样化 B.改变挑食偏食的习惯14、 C、合理膳食, 合理运动增加营养素的吸收 D、以上都是15、您的饮食口味情况怎么样那?________A.清淡B.偏咸C.偏辛辣D.偏油腻E、偏生吃F、偏甜14.您每餐中蔬菜是肉比例的几倍？ ________A.一倍B、两倍C、三倍D、大于三倍E、基本吃肉, 蔬菜很少、您15、如果我们为您提供一些关于一些营养健康饮食的知识讲座, 您乐于学习吗？___A.乐于 B、不乐于。
老年居住健康状况调查问卷
老年居住健康状况调查问卷背景信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 联系
健康状况调查
5. 您是否有慢性病？（是/否）
6. 如果是，请列出您目前患有的慢性病：
7. 您是否定期进行身体检查？（是/否）
8. 如果是，请告知最后一次检查的具体日期和结果：健康饮食惯
9. 您是否有均衡的饮食惯？（是/否）
10. 如果是，请简要描述您的饮食惯：
11. 您是否每天摄入足够的水分？（是/否）
12. 如果否，您每天摄入的水量大约是多少？
运动和锻炼
13. 您是否每周进行适量的身体运动？（是/否）
14. 如果是，请告知您每周进行身体运动的频率和时间：
15. 您平时喜欢进行哪些类型的运动或锻炼？
居住环境
16. 您居住的环境是否有噪音干扰？（是/否）
17. 如果是，请简要描述噪音的来源和对您的影响：
18. 您居住的环境是否保持良好的通风？（是/否）
19. 如果否，请简要描述不良通风对您的影响：
心理健康
20. 您是否经常感到焦虑或压抑？（是/否）
21. 如果是，请简要描述您感到焦虑或压抑的原因：
22. 您平时如何应对压力和负面情绪？
其他问题
23. 您是否有其他与健康相关的问题、建议或意见？
24. 如果有，请详细描述：
谢谢您的参与！。
最新版老年人健康状况调查表
老年人健康状况调查表A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居委会）一、基本信息B01姓名: B02性别: ①男 ②女B03出生日期: 年 月 日B04身份证号:B05民族：①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 （请注明） B06婚姻状况： ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶B07文化程度： ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上B08职业： ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 （请注明 ） ⑦无业B09 工作状况： ①在职（包括务农） ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗？ ①有（大概一个月 元） ②无 B11您有子女吗？ ①有（ 人） ②无（跳至C01） B12您和子女居住在一起吗？ ①是 ②不是B13子女经常来看您或与您联系吗？ ①经常（1周1次及以上） ②一般（1月1次及以上） ③很少（1月不到1次）二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实） C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息） C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 （请注明）C04您认为自己最可能的感染途径是什么？①异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）②异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 （请注明）D01您接受过CD4检测吗？ ①是 ②否（跳至D04）D02您CD4检测数最低的一次是多少？ 个/μL （关键信息） D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日（关键信息）您好，我是疾病预防控制机构工作人员。
我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
一 基本资料
1、
2、您的婚姻状况
1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居
6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况
1、您住的是什么类型的房子
1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米
不算厨房和厕所共：间
3、您觉得你们家的住房状况如何
1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难
1十二岁以上的子女和父母同住一室
2老少三代同住一室
3十二岁以上的异性子女同住一室
4有的床晚上架起白天拆掉
5客厅里也架了睡觉的床
6已婚子女与父母同住一室
7其他困难情况（请说明）
8没有困难
5、您家的厨房是下列哪种情况
1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况
6、您家厕所是下列哪种情况
1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所
7、总的来说您对您的住房条件
1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意
8、目前您希望的养老方式是：
1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院
9.您愿意和子女住在一起吗？
（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意
调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题
10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）
1）我们买不起房2）孩子买不起房子
3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代
5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明
调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题
11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）
1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰
3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）
4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明
12．您与子女之间的关系如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
13、您目前所居住社区的邻里关系如何?
1）基本不认识2）仅仅是认识而已3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流
14、您对去养老院的态度是：
1）无论如何都不去2）不得不去的时候就去3）愿意去
15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？
三、身体状况
1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？
（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
2．今年您看过几次医生？
1 没去过
2 5次以下
3 5-10次
4 10次以上
3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？
1是；2否。
4.您到医院看病是否方便？
1方便2比较方便3一般 4 比较不方便 5 不方便
5．如不方便，原因是什么？（多选题）
1）交通不便；2）无人陪同；3）就诊不便；4）不知看什么科
5）行动不便；6）路程远；7）其他（请注明）。
6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）
1）能；2）基本能；3）有一定困难；4）不能。
7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？
1）是；2）否。
8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）
1）高血压；2）心脏病；3）癌症；4）眼部疾病；
5）肢体残疾；6）中风；7）其他；8）以上都没有。
9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）
1）记忆力减退；2）头脑不清晰；3）视力障碍；4）听力障碍
5）行走不方便；6）吃饭困难；7）其他健康问题；8）以上都10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）
（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有
五．日常生活及精神需求
1、日常生活内容
六．生活满意度1、请对下面的项目进行满意程度的评价
七、对社区、社会助老服务的需求
1．如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助？（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好
2．您是否希望政府出钱为您提供一些服务？
（1）是；（2）否。
3．当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？（1）经常；（2）偶尔；（3）没有。
4．您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？
（1）关心；（2）比较关心；（3）一般；（4）不很关心；（5）不关心5．总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？
（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不很满意；（5）不满意。
在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？
问卷相关代码指标卡片
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供参考，感谢您的配合和支持）
编辑版word。