感染伤口的处理

(Cutting & White 2004)
感染伤口的诊断
扩展的诊断标准
局部
诊断学标准 体征
脓肿 渗出 脂肪团 坏疽 组织塌陷 红肿加重 分泌物增多 渗出液颜色改变 肉芽脆弱 腐肉 气味改变 疼痛
全身
诊断学标准
白细胞计数 发热 菌血症 C－反应蛋白 (CRP)
(Cutting & White 2004)
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细菌培养的方法
• • • • • • • • 棉签擦拭 活检切片 针吸活检 刮除法 剥脱法 棉球接触法 滤纸 洗濯法
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25-62 % 4-88 % 7-57 % 18-100 % 5-46 %
• Bacteroides 类杆菌
• Other Anaerobes 其他厌氧菌
2-85 %
5-100 %
(*From 17 Studies)
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细菌培养的时机
• 出现全身感染征象（发热，白细胞计数升高等），需 要进行全身性抗菌治疗时； • 应用抗生素的同时，仍出现感染的临床体征时；
注意事项： • 很少在仅有局部治疗时进行细菌培养； • 没有常规的细菌培养!
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特别注意：
糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征 和症状（发热、白细胞计数升高、C-反应 蛋白升高）可能是不典型的 ！
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人体的防御机制——宿主抵抗力
吸烟对伤口愈合的影响
• 1990年，Siana等人进行了动物实验，研究吸烟对肉芽组织生长 的影响。 • 2003年，Lars等人的随机对照实验证明，戒烟能够有效降低术 后切口的感染率。 • 香烟引起组织缺氧造成有害效应，损害了伤口的愈合过程和中 性粒细胞对病原物的抵抗力。
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细菌的致病机制
• 细菌的数量：
101～102个/g组织：利于伤口愈合 105～108个/g组织：伤口愈合延迟或停止
(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983)
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局部抗菌剂
抗菌剂
抗菌剂是一种能 杀死或者抑制微 生物, 包括细菌, 霉菌及病毒生长 的物质；
天然存在的物质
-抗生素（特异性）
化学合成物质
-消毒剂（非特异性）
-杀菌剂（非特异性）
杀菌剂是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织 不具有显著毒性；
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内 毒 素
革兰阴性菌 细胞壁组分，细菌裂解后释出 脂多糖 160℃，2～4h 才被破坏 较弱，各菌的毒性效应大致相 同，引起发热、白细胞增多、 微循环障碍、休克、DIC 等 弱，刺激机体产生的抗体中和 作用弱；甲醛液处理不形成类 毒素
毒性作用
抗原性
细菌毒力的评价指标：LD50（半数致死量）；ID50（半数感染量）
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定量培养
滤纸法：
•10 mm 无菌滤纸片； •覆盖于伤口10－30分钟，使它浸透伤口渗出液；
•将滤纸片取下放在2 cc 水中转移。
针吸法：
感染伤口的处理原则
• 减压和固定 • 清创 • 外科手术 • 局部/全身治疗
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严重定植
临床表现和体征包括： • 伤口延期愈合 • 异味 • 渗出增多 • 缺失/异常/无色的肉芽组织 • 伤口局部疼痛增加
严重定植会造成伤口延迟愈合，并导致伤口感染
感染伤口的诊断
传统的诊断标准
局部
诊断学标准 体征
脓肿 渗出 脂肪团 坏疽 红肿加重 分泌物增多 疼痛 局部温度高
全身
诊断学标准
白细胞计数 发热 菌血症 C－反应蛋白 (CRP)
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感染伤口的处理目标
• 将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的
范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）
• 为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱
度、生长因子等）
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伤口的分类（以清洁度划分）
清洁伤口 污染伤口 感染伤口
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清洁伤口
无菌手术切口，也包括经清创处理的无明显污染的外伤伤口， 应获一期愈合。
Байду номын сангаас
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天然免疫 （非特异性免疫）
.获得性免疫 （特异性免疫）
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人体的防御机制——宿主抵抗力
2.组织氧含量
– 1986年， Knighton等学者的动物实验证明：氧和抗生素一样可有效预 防感染；
– 2000年， Greif 研究结果表明：高流量吸氧能够显著降低术后伤口感 染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； – 2002年，Finn Gottrup也发表文章，阐述高压氧治疗和持续的氧供可降 低肠道手术的伤口感染率，同时也对已感染的局部外伤伤口有效(Eur J Surg 2002; 168); – 2005年，F. Javier等人的随机对照研究也得出了同样的结论。
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伤口局部使用抗生素？
• 不推荐使用
• 耐药性的产生
• 磺胺嘧啶银
• 只能短时间内使用
• 庆大霉素：
• 庆大霉素明胶海绵缓释系统：可用于严重的糖尿病足溃 疡的病人，但最长使用时间为1－2周。
71%
29% 29% 19%
• All Pseudomonas types 各种假单孢菌
• Proteus Mirabelis 奇异变形杆菌
52%
16%
(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection)
(Hansson et al. 1997)
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细菌的致病机制
• 细菌的毒力：
侵袭力 毒素：外毒素/内毒素
性状
来源 存在部分 化学成分 稳定性
外 毒 素
革兰阳性菌与部分革兰阴性菌 从活菌分泌，少数为细菌崩解 后释出 蛋白质 60～80℃，30min 被破坏 强，对组织器官有选择性毒害 效应，引起特殊临床表现 强，刺激机体产生抗毒素；甲 醛液处理脱毒形成类毒素
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严重定植
• 创床中的微生物对宿主的细胞损伤增加 • 引发局部免疫反应，但不是全身的反应 • 可有或无临床典型的感染体征
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感染的机制
感染
=
微生物数量×毒力
宿主抵抗力
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污染/定植
污染——在一个伤口内存在微生物，但没有复制 定植——伤口内存在着可复制的细菌黏附在创床上，但不 会对宿主造成细胞性损害
• 细菌的侵入部位：
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人体的防御机制——宿主抵抗力
1.免疫反应
皮肤粘膜屏障 屏障结构 血脑屏障 胎盘屏障 小吞噬细胞（中性粒细胞） 吞噬细胞 大吞噬细胞（单核细胞和巨噬细胞） 补体 溶菌酶 体液中的抗菌物质 防御素 乙型溶素 体液免疫 细胞免疫
感染伤口的处理
宜昌市第一人民医院 张燕萍
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内容
伤口的分类 细菌在伤口中的作用 感染伤口的特点 细菌培养的方法 伤口处理原则
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感染伤口的微生物学特征
Bacteria in Leg Ulcers 下肢溃疡的细菌谱
• Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌 • Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 88% 16%
• Enterococcus Faecalis 类肠球菌
• Enterobact. Cloacae 阴沟肠杆菌 • Peptococcus Magnus 大消化球菌 • Pseudomonas Aerogenosa 铜绿假单孢菌
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感染伤口的微生物学特征
糖尿病足溃疡细菌谱
• Staph. Aureus 金黄色葡萄球菌 • Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌 • Enterococcus 肠球菌 • Enterobactus 大肠杆菌 • Pseudomonas 假单孢菌
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局部治疗
–伤口冲洗：
清洁的生理盐水 肥皂水（无防腐剂、无色无味的、pH 4.5-5.7）
–局部抗菌剂
抗生素 消毒剂 杀菌剂
–敷料
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污染伤口
伤后8小时内，已发生异物和细菌沾染和污染的伤口， 清创术使之接近于清洁伤口可获一期愈合。
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感染伤口
已发生感染的伤口，化脓性疾病的引流性手术切口和手术切口感 染等。二期愈合。
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定性培养——擦拭法
注意事项:
1. 使用无菌生理盐水将伤口表面残留的敷料纤 维、坏死组织冲洗掉，确保伤口是干净的； 2. 要去除坏死和失活的组织，再做培养；因为 细菌最多在坏死组织和正常组织之间； 3. 如果使用培养拭子擦涂法，拭子要不停转动， 并以一定压力擦拭创面，确保拭子吸收足够
的伤口渗液；
取自伤口中心和伤口边缘的细菌的数量和种类没有不同，即与采样的 伤口部位没有关系。 (Karlsmark et al. 2002 Abstract)
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细菌培养
• 细菌培养的分类和目的
• 细菌培养的时机
• 细菌培养的方法
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细菌培养的分类和目的
• 定性培养 目的：确认何种细菌感染，以选择适合的抗生素。 通常同时进行药物敏感试验。 • 定量培养 目的： 确定多少细菌感染 ( >105)
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清创
–物理方式：
冲洗 涡流/加压冲洗 机械清创 外科清创 超声刀清创
目标： 彻底清除坏死组织和 失活组织，将有活性的组 织暴露于创面。
–化学清创 –自溶性清创 –生物清创
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减压和固定
• 足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻 伤口周围组织的压力，促进血运
• 压疮患者需注意防止伤口部位继续受压 • 下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流 • 如果伤口部位有脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部 张力，保持引流通畅