冠状动脉造影及支架植入基础知识

目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管 检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是 冠状动脉疾患明确诊断的金标准！ 然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的 适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好 充分的术前准备至关重要！
冠状动脉造影的适应症和禁忌症
冠状动脉造影的适应症
以确立冠状动脉疾患诊断为目的 以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的
国际介入心脏病学的发展史
第一次选择性冠脉造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入术：1986年3月 Puels等；
冠心病介入治疗3个主要发展阶段
阶段一：单纯球囊扩张术 单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时，也存 在许多尚未解决的问题。 1992年以前，冠心病介入治疗仅局限于单纯球囊 扩张尚待解决问题：球囊扩张后的急性血管闭塞， 术后靶血管再狭窄率高达30%-50%，弥漫性血管病 变、慢性完全闭塞病变、纤维化、钙化病变手术成 功率低。
穿刺途径
桡动脉穿刺（最常用，逐渐增多）
股动脉穿刺（传统方法）
经股动脉穿刺
穿刺方法
穿刺点的选择 穿刺点多选在股横纹下方约1－2厘米，股动脉搏动 的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越 过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因 股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有 股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘
股动脉穿刺 充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手 指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动 最明显处，穿刺针与皮肤成30～45角，穿刺针斜面 向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破 血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝， 若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿 刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针
13、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、
心功能差及肾功能受损等病人 选用非离子型造影剂 术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv 尽量减少造影剂用量 14、疑有冠状动脉痉挛者， 术前服用钙拮抗剂
15、对于精神紧张者，术前给予少量镇静剂如安定等
16、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、有可能出现 的情况及处理方法，消除其顾虑，以配合手术
置入动脉鞘
输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适 当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经 进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成 硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴 操作，避免使动脉鞘管打折、断裂
改良Seldinger’s穿刺 法
穿刺鞘管的一些知识
标准穿刺鞘：11cm 套管长度；(中等长CSI: 23cm) 用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和 7.5cm 4F - 11F size； 可使用is .035” 和.038”的导丝 6F直径为2mm
完善的术前检查和准备，可以减少手术 风险和术后并发症
充分的术前准备是冠状动脉造影手术成 功的关键和前提
冠状动脉造影术的操作技 巧及一些注意问题
目 的
1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其 解剖的详细情况－虽然有一定局限，但是仍然是
目前诊断冠心病的金标准
2 确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭 桥术方案的选择奠定科学依据
禁忌症
绝对禁忌症 ：无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路 相对禁忌症 ： Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环 不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女； 既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨 下动脉异常等）； 用6F/7F鞘管不能完成的治疗 （如旋磨治疗或其它需8 F鞘管完成的技术）；不能 用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左 桡动脉行右内乳动脉的介入治疗
包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、 皮肤过敏及支气管哮喘等病史 6、术前行碘过敏试验 7、备齐术前和术中用药
8、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮
9、经桡动脉穿刺者行ALLEN试验
10、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助 手术并与术后对照 11、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱平衡失调 12、稳定血压、控制血糖等
4、不明原因的心律失常，如顽固性室性心律失常或 新发传导阻滞；
5、不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌 病或缺血性心肌病，进行鉴别；
6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或PCI 等）或CABG术后反复发作的难以控制的心绞痛； 7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、 汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需 要；
阶段二：冠状动脉支架术 支架置入术拓宽了冠心病介入治疗的适应证，但不 能从根本上防治再狭窄。使靶血管中远期再狭窄率 比单纯球囊扩张术下降了15% 阶段三：药物洗脱支架（DES）的临床应用 DES的临床应用成为冠心病介入治疗的新的里程碑。 药物洗脱支架的临床应用取得了显著效果
定 义
冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解 剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影 像学检查，属介入性诊断技术
穿刺注意事项和要点
术前一定要看病人，了解股动脉搏动 切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到 一针见血 腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高 穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外 再穿刺一针 禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻 找动脉
针尖一定斜面向上 钢丝尽量向远端送 如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到 升主动脉，明确位置 钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用 泥鳅导丝 如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长 鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧
穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到 动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试 穿刺对侧 穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅， 血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内 则重新穿刺 静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动 脉静脉瘘一般需外科手术
经桡动脉穿刺
1989 年加拿大医生 Campeau 首先经皮穿刺 桡动脉进行冠状动脉 造影； 1992 年 荷 兰 医 生 Kiemenij 首 次 经 桡 动 脉进行PCI治疗。
各种急救药品和输液泵
2、工作人员
至少4名工作人员即术者和助手各1名、护士1名、 放射线技术员1名
3、完善术前各种辅助检查 血、尿常规检查和血型； 血生化全项了解肝功能、肾功能、血糖及电解质 测定出凝血时间、凝血酶原时间及活动度
4、术前讨论
依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作 出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出 现问题及术前药物准备等予以评估和落实 5、术前应认真询问病人过敏史
17、详细了解病人病情，术前初步预测冠状动脉的病 变情况，以帮助术中选择投照体位 18、术前嘱病人行平卧位排尿训练
19、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作 20、签订术前协议书
小
结
详细询问病情，认真筛选，严格把握冠状 动脉造影术的适应证和禁忌证
结合病情和辅助检查，认真进行术前讨论
初步评估冠状动脉病变的情况 评价术中可能出现的问题，落实造影剂的选 择和用量、及术前术中药物准备等
桡动脉穿刺适应症
桡动脉搏动好，Allen试验阳性 腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉）， 如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股 动脉法困难或根本不可能 服用华法林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血 并发症 患者不能平卧，或不能很好配合者 在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而 无需卧床 患者强烈要求的
第三阶段：选择性冠状动脉造影术
1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，
经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意
中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；
这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。
1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了 导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮 股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选 择性冠状动脉造影术得到广泛应用。
病人身体状况不能接受和耐受该项检查者
发热及重度感染性疾病
其它原因
冠状动脉造影术前准备
1、术前必需设备
放射性影像系统 心电和压力监护系统 造影剂注射系统和加压系统
急救设备 除颤器 术前接通电源处于工作状态 呼吸复苏设备 供氧系统 主动脉内球囊反搏装置和导管
临时人工心脏起搏器 特别术前有明显缓慢型心律失常，如显著窦 性心动过缓、房室传导阻滞、左心功能减退及急 性下壁心梗，需准备心脏临时起搏器。
OMI伴乳头肌功能障碍者
OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变 者
OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部 位及程度
6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、 风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状 动脉疾患及选择治疗方案时
冠状动脉造影的禁忌症
严重碘过敏或造影剂过敏 有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者 严重的肝肾功能不全者 严重出血性疾病如出血和凝血功能障碍患者
穿刺方法
Allen试验 所有患者于术前均应做Allen试验 穿刺点 取腕横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉 表浅易触及 麻醉 在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药 不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动
以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的
1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、 工作及生活 2、不稳定型心绞痛 3、原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支 近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价， 尽早干预
4、急性心肌梗死： 1）发作12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小 时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术 2）急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断 裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内 科治疗无好转，需行急诊手术治疗 3）梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制
4）冠脉内溶栓治疗者 5）静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解 6）溶栓治疗有禁忌症者 7）静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期 （2周内）症状复发者。
5、陈旧性心肌梗死（OMI）
Байду номын сангаас
OMI伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无 效者
OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、 心脏彩超等提示室壁瘤形成者
冠状动脉造影及支架植入 基础知识
蒲 鹏
重庆医科大学附属第一医院 心血管内科
冠状动脉造影术的发展史
第一阶段：非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右 冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然 应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉 血管树使之清晰显影；
第二阶段：半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（Valsalva）内造影, 分别显示 左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影，目前 临床上仍然应用；该方法容易损伤到主动脉根部及瓣 膜结构
确立冠状动脉疾患诊断为目的
1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状包括胃、食 道症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断 者； 2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平 板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者； 3、无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核 素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者；
8、非冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大 手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬 化，可以在手术的同时进行干预： 1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄 >40岁或有胸痛症状者； 2）老年性心瓣膜病换瓣手术前； 3）心室壁瘤手术前； 4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；
5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏四联 症、大血管转位等可能合并先天性冠状动脉畸形 者； 6）其它非心血管疾病、肿瘤或胸腹部大手术前须 排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情况以及 评价左心室功能。
桡动脉造影的优点
1.引入了一条介入治疗的新途径 2.桡动脉表浅，易压迫止血 3.局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血、血肿、假性动 脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管 4.无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发 症 5.术后护理观察任务减轻 6.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用 7.缩短了住院时间，降低了住院费用