阿片药物剂量滴定策略
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阿片类药物剂量滴定
哌替啶（杜冷丁）
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
14
NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
1
2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
8
标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68
➢不推荐用于控制癌痛 ➢其代谢物（去甲哌替啶）会导致中枢神经系统毒性（癫痫）或心律失常
安慰剂
➢使用安慰剂治疗癌痛违背伦理道德
常用给药途径
一般来说，口服途径是最常见的；然而，其他途径(即，IV，皮下，直肠， 透皮，经粘膜)可以被认为是最大限度地提高病人的舒适度。
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
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NCCN、ESMO、EAPC对于滴定给药途径的推荐
2020年第一版NCCN（美国国立综合癌症网络）
1
2018年ESMO（欧洲肿瘤内科学会）2成人癌 痛指南 2012年（欧洲姑息治疗委员会）3关于阿片类 药物治疗癌痛的推荐意见 均指出： 对于需要快速缓解疼痛的患者，应胃肠外给予 阿片类药物进行滴定治疗，通常采用静脉或皮 下途径。
8
标准滴定过程
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Adult Cancer Pain.Version 1.2020.
盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定
阿片类药物滴定
梁军. 中国医学论坛报. 2015年5月. 疼痛 B12版
口服滴定时间长，不利于快速镇痛
快速镇痛可 以提高患者 满意度和对 医护人员的 信任感3,4
临床需要在更短的时间内，快速控制疼痛1
1. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题
2. 李印. 食管癌加速康复外科治疗策略与展望.中华胃肠外科杂志;2016,9:965-970.
Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68
阿片类药物剂量滴定
如果疼痛评分下降至分，则最初小时按照当前有效剂量按需 给药。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
如此反复至≤分后，改为每隔小时评估一次，并酌情重复前
未使用过阿片类药物的患者
未使用过阿片类药 物的患者包括那些 并非每天长期使用 阿片类镇痛药物的 患者
阿片耐受患者的滴定方法
பைடு நூலகம் 美式正餐
成人癌痛指南
何为阿片类药物耐受？
根据美国食品与药品监督管理局的规定， “阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂 量药物者：口服吗啡 ，芬太尼透皮贴剂 μ， 口服羟考酮 ，口服氢吗啡酮 ，口服羟吗啡 酮 ，或等效剂量其他阿片类药物，持续周 或更长时间。”因此，不符合上述阿片类药 物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到 上述标准并持续 周或更长时间的患者，仍
药物滴定前需要注意的几个问题
如何区分未使用阿片类药物和已经使用阿 片类药物的患者？
何为“阿片类药物耐受”？ 如何区分阿片类药物耐药性和成瘾性？ 药物滴定的禁忌症有哪些？
剂量滴定需熟练掌握的数据（一）
口服：非口服方式给药 美施康定：奥施康定 美施康定：奥施康定 ：
剂量滴定需熟练掌握的数据（二）
参见：
引题例子： 患者王某，男，岁，确诊“肺癌右股 骨转移”月。 年月日起开始在我院某科门诊服用美 施康定 长达个月，但疼痛渐渐加重， 美施康定剂量逐步增加至 。后转诊 医院行股骨转移灶放射治疗及使用 “唑来膦酸”抑制骨破坏治疗。放疗 后周，患者疼痛好转，美施康定剂量 逐步减量至 ，并维持达周。患者诉
危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
不同方法
美式正餐 欧式快餐
中式美味
式老餐
也就是常说的法：
（）确定初始剂量：一般为，每次给予，每小时 次，推荐给药时间：、、、、，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加的剂量。
阿片类药物的滴定策略
2010成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。
起效快、半衰期短的药物更适合滴定
h
h
奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定 芬太尼透皮贴剂仅用于阿片耐受患者，不适用于疼痛不稳定患者
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
奥施康定进行滴定的依据
奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首 选 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰 时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定 更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当 于即释吗啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释 吗啡5~15mg起始剂量要求 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普 及 适用于慢性轻、中度癌痛患者，24-36小时达稳态， 同时有多种剂量规格，更易剂量滴定
三种滴定方法的比较
1、不推荐静脉给药滴定
2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，
每4小时密切观察及评估，并做好记录
3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而
阿片药物剂量滴定策略知识分享
在癌痛治疗中存在的问题
• 全面评估不足 • 阿片类药物选择不恰当 • 阿片类药物滴定不规范 • 阿片类药物剂量不足 • 副反应治疗不及时
为什么要强调滴定？
临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂
滴定的概念
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
副作用
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 疼痛
阿片类药物的滴定策略
陕西省肿瘤医院 吴敏慧
什么是癌痛？
• 肿瘤患者感受到的疼痛和不适 • 包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤
无关的疼痛
流行病学：癌痛现状十分严峻
25%
33%
75%
33%
新诊断患者1,2
积极治疗期1,2
癌症晚期1,2
完成治疗患者3
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
阿片药物滴定方法
• 口服速效吗啡片 • 静脉注射吗啡 • 缓释片（奥施康定片）
滴定方法-1
阿片药物滴定
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.
阿片滴定
---- 关键在选择
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释 药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液） 吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐：
1.即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定。
2.无论采用这两种剂型中的哪一种进行阿片剂量滴定，都应按
需给予即释型阿片作为补充药物治疗爆发痛
二、选择简便有效的给药途径
疼痛和 治疗需求
起效和
达峰时间
需考虑 的因素
口服给药
仍首选
简便性 安全性
三、选择恰当的起始剂量
阿片耐受者
起始剂量按每 日总量的110120% 判断有无阿片 耐受是确定起 始剂量的依据 兼顾年龄、肝肾 功能、体能状态、 既往治疗的反应 等因素
Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998 Fincke et al. J Gen Intern Med 1998
NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：
推荐短效阿片类药物作为中重度癌 痛快速滴定和首选治疗方案，在此 基础上转换为控缓释阿片类药物。 对疼痛程度相对稳定的患者，可考 虑使用阿片类药物控释剂作为背景 给药，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量
疼痛病房课件：阿片类药物的剂量滴定
2011 ESMO指南提出：
If more than four ‘breakthrough doses’ per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。
给予剂量增加 25%-50%
VAS≤3分 维持原有剂量
➢ 之后以日剂量的10-20%处理爆发痛 ➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量
“剂量滴定” 是剂量个体化的关键 “剂量个体化” 是成功控制癌痛的关键
仅限内部培训使用
癌痛规范化治疗示范病房要求：
实施癌痛个体化治疗
根据《麻醉药品临床应用指导原则》、WHO三阶梯 止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范， 准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。 治疗有效率≥75%。
仅限内部培训使用
评估、滴定、再评估
对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次 性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的
如何使用奥施康定
对阿片未耐受患者进行剂量滴定？
适用于GPM评审
奥施康定滴定法第1步
疼痛评分≧4或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
口服奥施康定10mg*1 (即释部分相当于 （镇痛作用60分钟达峰） 5.7~7.6mg即释吗啡)
给药60分钟后再评估 镇痛疗效和不良反应
1.2008 NCCN 成人癌痛临床实践指南
剂量滴定需熟练掌握的数据（三）
• 吗啡的半衰期是3.5~4小时 • 解救量（全天总量10%~20%） • 芬太尼贴剂去除18h内残留量 50% • 静脉注射15分钟时评估 • 皮下注射30分钟时评估 • 口服60分钟时评估
阿片类药物的滴定.
20%
疼痛评分 降至0~3
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
疼痛评分≥7 给予15mg口服
给药
分
即释吗啡 (剂量增加50%)
60分钟 后再评估 疗效和
疼痛评分 4~6分
给予10mg口服 即释吗啡
副作用
(重复相同剂量)
疼痛评分 2-4小时后 降至0~3 再评估
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约 90%的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
未使用 过阿片 类药物 的患者*
阿片类 药物耐 受的患 者**
后续剂量
初始剂量
口服5~15 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物
给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用
疼痛评 分未变 或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50-100%
重复相同 剂量
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的10-
LOGO
短效阿片类药物的滴定 -阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药物的 患者
阿片类 药物耐 受的患 者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药物
疼痛评分 降至0~3
在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量
如果2~3个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 **阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者
疼痛评分≥7 给予15mg口服
给药
分
即释吗啡 (剂量增加50%)
60分钟 后再评估 疗效和
疼痛评分 4~6分
给予10mg口服 即释吗啡
副作用
(重复相同剂量)
疼痛评分 2-4小时后 降至0~3 再评估
1~2个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗
后续疼痛的处理和治疗
• 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约 90%的患者仅需1~2轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
未使用 过阿片 类药物 的患者*
阿片类 药物耐 受的患 者**
后续剂量
初始剂量
口服5~15 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物
给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用
疼痛评 分未变 或增加
疼痛评分 降至4~6
剂量增加 50-100%
重复相同 剂量
计算前24小时 所需口服总量 给予总量的10-
LOGO
短效阿片类药物的滴定 -阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药物的 患者
阿片类 药物耐 受的患 者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药物
阿片类药物剂量滴定
WHO式老餐 （3）处理爆发痛：应用即释吗啡处理，剂量为前 次剂量的25-33%。 （4）提高单次剂量：若患者镇痛不理想，24小时 后应提高每日剂量，一般通过增加每次给药剂量 而非给药频率来实现。但由于代谢差异，约10% 患者需要增加给药频率。 缺点：滴定过程繁琐，滴定时间长，医务 人员工作量大，病人依从性差。
重度疼痛（NRS 7-10）阿片药物加量50-100%
剂量滴定的禁忌症
阿片药物过敏或有滥用史 麻痹性或机械性肠梗阻 慢性呼吸功能不全 肝肾功能障碍（高于2倍正常值） 颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制的 危险 极度衰竭状态 合并胆道疾病所致腹痛时，要慎用吗啡
剂量滴定的方法
WHO式老餐
何时需要剂量滴定
• 未使用过阿片类药物的患者需要使用阿片 类药物治疗； • 使用弱阿片类药物治疗疗效不满意，需要 使用强阿片类药物治疗的患者； • 已使用强阿片类药物治疗，但因疼痛强度 增加或出现新的急性痛，需要更高剂量； • 由于之前长期的用药不足，需要高强度的 快速干预的患者。
参见：Mercadante S European Journal of Pain 2007
美式正餐
不同方法
欧式快餐 中式美味
WHO式老餐 也就是常说的TIME法： （1）确定初始剂量：一般为30-60mg/d，每次给 予5-10mg，每4小时1次，推荐给药时间：6:00、 10:00、14:00、18:00、22:00，因为持续控制疼 痛及避免夜间给药不便，最后一次增加50-100% 的剂量。 （2）增加每日剂量：根据需要24小时调整剂量1 次，一般2-3天完成剂量滴定。剂量增加幅度：开 始50-100%，以后25-33%。
美式正餐
NCCN成人癌痛指南
阿片药物剂量滴定策略
疼痛 程度
时间
Modified from /bandolier
NCCN阿片滴定策略
阿片未耐受者： 吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg (口服/静脉) 阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前24小时阿片总 量的10%-20% PI未降 或增加 即刻增量 50-100%
在癌痛治疗中存在的问题
• • • • • 全面评估不足 阿片类药物选择不恰当 阿片类药物滴定不规范 阿片类药物剂量不足 副反应治疗不及时
为什么要强调滴定？
临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大
2、不滴定直接使用贴剂
滴定的概念
副作用
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！
谢谢您！
Thank you for your attention！
关于阿片药物滴定，以下说法错误的是：
1. 可以选择即释吗啡进行滴定 2. 可以选择缓释剂型进行滴定 3. 首选静脉给药进行滴定 4. 首选口服药物进行滴定
吴敏慧教授
陕西省肿瘤医院中西医结合科主任 陕西省中医药学会常务理事 陕西省抗癌协会癌痛专业委员会主委 陕西省中西医结合学会中西医结合肿瘤 专业委员会副主任委员 陕西省医学会肿瘤内科分会副主任委员 陕西省抗癌协会综合治疗专业委员会副 主任委员 中华医学会癌性疼痛专业委员会委员 陕西省癌痛规范化治疗专家组组长
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56
奥施康定进行滴定的依据
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选
• 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速 释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用， 迅速 • 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗 啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂 量要求 • 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法专家讲座
− 滴定终点：VRS 评分≤3分 患者吗啡剂量稳定2天后终止研究。
研究终点:
− 采取VAS评分法与VRS评分法统计患者每日疼痛强度 − 统计患者每日解救药品用量 − 4分VRS评分法统计患者不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） − 5分VRS评分法统计患者整体满意度
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink ; 101: 193–98.
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第3页
动态评定，及时调整剂量
同一患者在癌症不一样阶段，疼痛程度不一样，需动态评 定疼痛，及时调整改疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第4页
NCCN指南——不一样程度疼痛镇痛要求
➢ 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药品滴定，在24小时内止痛 ➢ 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药品滴定，在48小时内止痛 ➢ 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片药品 ➢ 阿片药品滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 ➢ 阿片药品耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定药品
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第7页
短效阿片类药品滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药品患 者
阿片类 药品耐 受患者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药品
计算前24小时 所需总量，转 换为等效静脉 用总剂量，给 予总量10-20%
NRS 2～3分 ≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
研究终点:
− 采取VAS评分法与VRS评分法统计患者每日疼痛强度 − 统计患者每日解救药品用量 − 4分VRS评分法统计患者不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） − 5分VRS评分法统计患者整体满意度
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink ; 101: 193–98.
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第3页
动态评定，及时调整剂量
同一患者在癌症不一样阶段，疼痛程度不一样，需动态评 定疼痛，及时调整改疗
阿片滴定 (未耐受)
阿片维持治疗
阿片滴定 (耐受)
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第4页
NCCN指南——不一样程度疼痛镇痛要求
➢ 重度疼痛（VAS≥ 7）：经阿片药品滴定，在24小时内止痛 ➢ 中度疼痛（VAS≥ 4）：经阿片药品滴定，在48小时内止痛 ➢ 轻度疼痛（VAS≥ 1）：酌情使用阿片药品 ➢ 阿片药品滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 ➢ 阿片药品耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定药品
阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法
第7页
短效阿片类药品滴定:阿片静脉推注（NCCN）
疼痛评分≥4或疼痛未控制患者（未到达疼痛控制目标）
静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA*
未使用 阿片类 药品患 者
阿片类 药品耐 受患者
初始剂量
静脉给予2~5 mg硫酸吗啡或 等效药品
计算前24小时 所需总量，转 换为等效静脉 用总剂量，给 予总量10-20%
NRS 2～3分 ≤25%
第一天治疗结束后，计算第二天药品剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量
阿片类药物的选择和滴定
治疗中适时滴定、调整剂量
8月5日10:20
7分
吗啡针10mgih
8月6日9:00
3分
奥施康定50mg
10:50
2分
无
21:00
3分
奥施康定40mg
23
药物剂量滴定的方法
疼痛评分≧4 （建疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
口服 （镇痛作用60分钟达峰）
由医护人员进行静脉推注 镇痛作用时间15分钟达峰
在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 奥施康定10mg其中即释部分剂量相当于即释吗啡4.8~6.4mg，符合国
际指南规定的5~15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进
一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及
初始剂量选择
阿片类药物的选择与滴定
哈医大三院 田浴阳
一般情况：女，56岁，3年前因无痛性右锁上淋巴结 肿大就诊，病理确诊“转移性低分化癌” ，系统放 化疗后病情缓解，后病情反复进展症状逐渐加重， 2014年7月31日病情快速进展，出现左侧肢体肿胀及 左颈部疼痛再次就诊，开始给予镇痛及化疗。
入院时NRS评分9分
不良反应处理
便秘的预处理：口服麻仁润肠丸、嘱患者多喝水适当运动 呕吐及其他不良反应的处理：胃复安、氯丙嗪等
其他常用癌痛镇痛药物选择
常用止痛药镇痛效果对比
布桂嗪注射液=1/3吗啡 哌替啶注射液=1/10~1/8吗啡 可待因=1/7吗啡 羟考酮=2倍吗啡 芬太尼=60-80倍吗啡 曲马多：非阿片药，有极量限制，400mg/日
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在癌痛治疗中存在的问题
• 全面评估不足 • 阿片类药物选择不恰当 • 阿片类药物滴定不规范 • 阿片类药物剂量不足 • 副反应治疗不及时
为什么要强调滴定？
临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题 1、首选针剂，剂量过大 2、不滴定直接使用贴剂
滴定的概念
阿片 剂量
疼痛完全缓解所需剂量
副作用
滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！ 疼痛
60分钟 评估疗效
根据NRS评 分调整剂量
BT次数 24h总量 次日剂量
<3次
计算24小时 吗啡总量换 算成吗啡缓 释片剂量
24h缓释片 总剂量除以 2，换算成 单次剂量， 1次Q12h
奥施康定片双相释放，适宜作为滴定背景用药
盐酸羟考酮
AcroContin®技术
奥施康定®片
约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效
阿片药物滴定 --关键点
一、选择适宜的药物和剂型
剂型 即释 缓释
药物
吗啡（口服片，口服液，注射液） 羟考酮（口服片，口服液，注射液） 氢吗啡酮（口服片，口服液，注射液）
吗啡，羟考酮，氢吗啡酮
EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定
二、注意滴定剂量调整的原则
约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛
Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56
奥施康定进行滴定的依据
• 奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 • 奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速
释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用， 迅速 • 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗 啡5.7~7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5~15mg起始剂 量要求 • 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及 • 适用于慢性轻、中度癌痛患者
PI降至 4-6分
PI降至 3分以下
即刻增量 50-100%
即刻给 原剂量
24h内 按需给予
2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解， 考虑疼痛会诊或改变给药途径
阿片药物滴定方法
• 口服速效吗啡片 • 静脉注射吗啡 • 缓释片（奥施康定片）
滴定方法-1Βιβλιοθήκη 起始剂量 （第一日）口服速效 吗啡片 10mg
给药频率 Q4h
程度
时间
Modified from /bandolier
NCCN阿片滴定策略
疼痛程度 ≥4分
阿片未耐受者： 吗啡起始剂量 5-15mg/2-5mg (口服/静脉)
阿片耐受者： 吗啡起始剂量 前24小时阿片总 量的10%-20%
60/15min 评估
PI未降 或增加
五、阿片类药物常见不良反应的处理
1 、便秘
滴定方法-2
奥施康定剂量滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
癌痛尚未得到足够治疗
• 癌痛是全球的健康问题 • 发展中国家发病率高
− 诊断晚，获得阿片难 • 超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗
− 尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛
Access to Controlled Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.
• 每次给药后注意动态评估 • 根据评估后NRS评分情况调整剂量 • 评估时既要评估疗效同时要评估副作用
三、选择恰当的滴定起始剂量
• 阿片未耐受者起始剂量为吗啡片剂5-15mg/注 射剂2-5mg或其他等效药物
• 阿片耐受者起始剂量按每日总量的110-120%, 再除以2，为起始剂量
• 要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗 的反应等因素
和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
疼痛评分 未变或增加
疼痛评分 降至4~6
疼痛评分 降至1~3
增加50%~100%的 速释吗啡
重复相同剂量的 速释吗啡
如果2~3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
12小时后 重复相同剂量的
奥施康定
疼痛评分 控制至1~3
奥施康定剂量滴定的方法（第三步）
➢ 次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢ 之后以日剂量的10%处理爆发痛
奥施康定滴定效果
国内滴定研究表明： 90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，
没有患者滴定超过4轮（4小时）
三种滴定方法的比较
1、不推荐静脉给药滴定 2、即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合， 每4小时密切观察及评估，并做好记录 3、羟考酮缓释片因为有38%的即释成份，而 且可以降低医护人员工作量，已经得到广大 临床医护工作者的认可
注意：疼痛的程度、既往疼痛治疗史、基础疾病
四、 阿片耐受的定义
判断耐受是选择起始剂量的依据！
• 按美国FDA标准，阿片耐受是指： 1.已经按时服用阿片类药物至少1 周以上 2.每日阿片总量至少是： 口服吗啡60 mg 羟考酮30 mg 氢吗啡酮8 mg 羟吗啡酮25 mg 芬太尼贴剂25 g/h或其他等效药物
阿片类药物的滴定策略
什么是癌痛？
• 肿瘤患者感受到的疼痛和不适 • 包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤
无关的疼痛
流行病学：癌痛现状十分严峻
25%
33%
75%
33%
新诊断患者1,2
积极治疗期1,2
癌症晚期1,2
完成治疗患者3
1. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 6th ed. 2008. 2. Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain. V. 1.2010. 3. van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007;18: 1437-1449.