2016两表一卡-定稿

是：一般贫困户□
低保贫困户□
否□
家庭住房状况
非农业
自有产权住房□享受住房保障政策（廉租房或公租房等）□人均住房( )m2无住房（18周岁及以上可选）□
农业
自有住房（状况良好□已鉴定属危房□属危房未鉴定□)人均住房( )m2无住房（18周岁及以上可选）□
受教育程度（15周岁及以上填报）
是否识字（是□否□）
社会保障落实情况
社会保险
1、居民养老保险□2、居民医疗保险□3、新型农村合作医疗保险□4、职工社会保险□5、其他保险□
社会救助及福利补贴
1、最低生活保障（）元2、特困人员供养□3、医疗救助□4、其他救助（教育、）元6、重度残疾人护理补贴（）元7、残疾人扶贫对象生活费补贴（）元
居家灵活就业（创业）直接补贴□
2.单位就业：行政单位就业□事业单位就业□企业就业□民办非企业就业□
3.职业技能培训：盲人按摩培训□电子商务培训□计算机培训□手工艺培训□服装裁剪缝纫培训□电器维修培训□烹饪培训□美容美发培训□其他□
4.职业介绍□5.零就业家庭就业帮扶□
扶贫
1.资金信贷扶持□2.物资扶持（提供种畜、种苗、农药、化肥、饲料等物资）□3.农村实用技术培训□
2016年《两表一卡》
四川省残疾人基本服务状况调查表
姓名
性别
民族
户籍
所在地
市（州）县（市、区）乡镇（街道）村（社区）
政治
面貌
中共党员□共青团员□
民主党派成员□群众□
残疾人证号
（无残疾人证填身份证号）
家庭
住地
户口类别
农业□
非农业□
家庭
人数
残疾
人数
监护人
姓名
本人或监护人联系电话
固话
手机
致残
原因
遗传□疾病□意外□地震□其他□
“发展情况”栏效果填写残疾人（家庭）有什么条件、党和政府有何种资源、帮助其发展具体途径和措施、落实的结果。
2、月，(部门)为其提供服务(效果)。
3、月，(部门)为其提供服务(效果)。
4、月，(部门)为其提供服务(效果)。
5、
6、
发展情况：
填表人
残疾人
意见
满意
基本满意
不满意
残疾人(亲属)签名
填表时间
联系电话
说明：“帮扶情况”栏效果填写金额、单位等，如“10月，县残联为其提供家庭无障碍改造服务2500元/户（安装浴凳1个、扶手8米、门口坡道改造）。
无相关救助及福利□
职工社会保险：
养老保险□
医疗保险□
其他保险(失业、工伤、生育保险)□
未参加□
城乡居民养老保险□
享受居民养老保险参保缴费补贴□
（）元/年
城镇居民/新农合
医疗保险□
享受医疗保险参保缴费补贴□
未参加任何保险□
就业□
非农业户：
集中就业
福利企业□
盲人按摩机构□
工疗机构□
按比例就业
行政单位□
事业单位□
3、姓名：残疾证号或身份证号：4、姓名：残疾证号或身份证号：
特长及创就业潜能
声乐□器乐□舞蹈□书法□写作□绘画□表演□体育□摄影□陶艺□园艺□手工艺□按摩□外语□美容美发□汽车美容□计算机软件□计算机硬件□烹饪□修电器□修手表□医务□编织□农村种养殖□法律□修自行车□其它□
备注
社会救助及社会福利状况
4.康复（健身）体育进家庭
（1）康复（健身）体育器材：迷你健身车□握力器□握力棒□拉力绳□哑铃□柔力球□其他□
（2）入户康复（健身）体育服务：指导教材（书籍、挂图、画册、视频）□康复（健身）指导服务□其他□
5.参加竞技体育□
社会组织助残
1.狮爱1+1项目扶持□2.其他□
其他需求
申办残疾人证□
四川省残疾人落实情况表
柔力球（）个其他：数量（）个
（2）入户康复（健身）体育服务：指导教材（书籍、挂图、画册、视频）共（）套康复（健身）指导服务（）人次其他□
5.参加竞技体育□
社会组织助残
1.狮爱1+1项目扶持□
2.其他□
其他需求
申办残疾人证□
年为残疾人提供“量体裁衣”式个性化服务卡
帮扶情况：
1、月，(部门)为其提供服务(效果)。
8、机动轮椅车燃油补贴（）元9、温暖万家行（）元10、其他福利补贴（）元
托养服务
16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报：1、居家托养（）元2、日间照料□3、寄宿托养□
专项服务落实情况
康复
1、康复医疗：脑瘫儿童康复手术（）元肢残矫治手术（）元白内障患者复明手术（）元
人工耳蜗植入服务：教育评估□医学评估□植入手术（）元
人工耳蜗植入服务：教育评估□医学评估□植入手术□
精神病患者救助：服药□住院□精神病关爱□
其他□
2、功能训练：脑瘫儿童□听力语言□孤独症□智残儿童□盲人定向行走训练□肢残康复□其他□
3、辅助器具：多功能护理床□假肢装配□轮椅□盲杖□助视器□矫形器□助行器□拐杖□其他□
助听器救助及验配：成人□儿童□
4.专项扶贫0-6岁残疾儿童救助□
2、没有开展居家运动的原因：
缺乏运动器材□
没有适合的运动项目□
缺乏指导□
（二）村（社区）群众性文体活动
1.经常参加村（社区）组织的文化体育活动□
2.不能经常参加村（社区）组织的文体活动的原因：
无适合自己的活动项目□
没有适合的场所和设施□
没人组织指导□
其他□
生活自理状况：
完全自理□
基本自理□
不能自理□
8、其他（）元
教育
1.6周岁以下已入园残疾儿童填报：普通幼儿园□特教学校附属幼儿园□
2.6-14周岁已入学残疾儿童填报：特殊教育学校□普通学校随班就读□普通学校附设特教班□送教上门□
3. 14周岁以上已入学残疾青少年填报：普通高中□职业高中□中等职业学校□高等职业学校□
4.中考或高考合理便利服务□
教育资助：在校残疾学生教育资助（）元残疾人在校子女享受的教育资助（）元
5、困难残疾人生活补贴□6、重度残疾人护理补贴□7、残疾人扶贫对象生活费补贴□8、机动轮椅车燃油补贴□
9、温暖万家行□10、其他福利补贴□
托养服务
16-59周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报：1、居家托养□2、日间照料□3、寄宿托养□
专项服务需求情况
康复
1、康复医疗：脑瘫儿童康复手术□肢残矫治手术□白内障患者复明手术□
4.专业合作社扶持：扶贫资金股权量化□优惠提供种畜种苗化肥等□优惠回收生产的产品□在专业合作社务工□
制定发展方案
发展方案□
维权
1.法律咨询□2.法律救助□
改善基本生活条件
1、公租房□2、城镇经济适用房□3、农村危房改造□
文化体育
6周岁及以上填报：
1.关注残联官方微信□微博□
2.群众性文体活动□
3.特殊文化艺术：声乐辅导□器乐辅导□舞蹈培训□绘画辅导□书法辅导□
从未上过学□小学□初中□高中（含中专）□大学专科□大学本科□
硕士□博士□
未入学
3-6周岁未入园□
6-14周岁未入学□
14-18周岁未入学□
就读学校(在园及在校残疾儿童、残疾学生填报)
（普通教育机构□特殊教育机构□）:学前□小学□初中□高中（含普通教育、职业教育）□大学专科□大学本科及以上□
一户
多残
1、姓名：残疾证号或身份证号：2、姓名：残疾证号或身份证号：
改善基本生活条件
1、公租房□2、城镇经济适用房□3、农村危房改造□
文化体育
6周岁及以上填报：
1.关注残联官方微信□微博□
2.群众性文体活动□
3.特殊文化艺术：声乐辅导□器乐辅导□舞蹈培训□绘画辅导□书法辅导□
4.康复（健身）体育进家庭
（1）康复（健身）体育器材：迷你健身车（）个握力器（）个握力棒（）个拉力绳（）条哑铃（）个
企业□
民办非企业□
个体就业□
其他形式就业□
农业户：
进城务工□
从事种植养殖业□
村或镇办企业就业□
个体就业□
其他形式就业□
未就业□
主要原因：
在校学习□
农用土地被征用□
无就业技能□
无就业意愿□
丧失劳动能力□
退休□
其他□
未就业主要生活来源
退休金(养老金)□
财产性收入□
社会救助与社会福利
□
家庭成员供养□
其他□
2. 6-14周岁未入学残疾儿童填报：特殊教育学校□普通学校随班就读□普通学校附设特教班□送教上门□
3. 14周岁以上未入学残疾青少年填报：普通高中□职业高中□中等职业学校□高等职业学校□
4.中考或高考合理便利服务□
教育资助：在校残疾学生教育资助□残疾人在校子女享受的教育资助□
就业
创业
1.城乡残疾人居家灵活就业（分散就业）：个体就业（含自主创业）□从事种植业养殖业□其他□
残疾类别
视力□听力□言语□肢体□智力□精神□多重□
婚姻状况
未婚□已婚有配偶□离异□丧偶□
家庭
人均
收入
状况
非农业
低于低保标准□低于低收入标准或低保边缘标准□其他□
是否在敬（养）老院、福利院、荣军院居住
是□否□
农业
年人均纯收入低于国家贫困标准（2300元/年）□其他□
是否属于国家建档立卡贫困户（限农业户填报）
就业
创业
1.城乡残疾人居家灵活就业（分散就业）：个体就业（含自主创业）□从事种植业养殖业□其他□
居家灵活就业（创业）直接补贴（）元
2.单位就业：行政单位就业□事业单位就业□企业就业□民办非企业就业□