医疗保险经办

对象：
包括城镇参保单位和参保个人，定点医疗 机构，定点零售药店，其他提供医疗保险 有关服务机构。
也包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度 覆盖范围的城镇居民，定点医疗机构，定 点零售药店，其他提供医疗保险有关服务 机构。
二、医疗保险基金的使用管理
医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充 医疗保险基金
基本医疗保险基金：三大基金 统筹：全县，全市，全省
二、医疗保险基金的使用管理
1、统筹基金的使用管理： 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
以收定支，收支平衡
基金纳入社保基金财政专户，收支两条线
基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点 机构就医，开具入院通知书
三、医疗保险关系转续
新农合→城镇基本医疗保险 城镇基本医疗保险→新农合 2009年《关于印发流动就业人员基本医疗
保障关系转移接续暂行办法的通知》
2011年《关于印发流动就业人员基本医疗 保险关系转移接续业务经办规程（试行） 的通知》
审核支付范围：参保人员享受待遇的资格，参 保人员医疗保险待遇标准，两定单位三个目录 库执行情况（即医疗保险药品、诊疗项目、医 疗服务设施标准“三个目录”），两定单位在 门（急）诊、住院、购药过程中发生的费用。
审核形式：日常审核，专项稽核，专家稽核
环节：申报、审核、复核、财务核对、内部审 计、报批、支付、支付确认
一、住院费用审核与支付 入院登记审核：人卡证，防止冒名住院，挂床住院 住院期间医疗费用的审核与支付： 审核病种是否符合医保支付范围， 审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对
二、医疗保险基金的使用管理
3、其他基金的使用管理： 公务员医疗救助、大额医疗费用补助、企
业补充医疗保险、大病救助
三、医疗保险关系转续 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：做好城镇职
工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医 疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点 积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点 改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳 动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用 人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工 根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇 居民基本医疗保险。 《医药卫ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》：制定基本医 疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障 关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医 保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本 医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保 基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的 方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
新农合一般只设统筹基金。试行门诊统筹。
二、医疗保险基金的使用管理 2、个人账户的使用管理： 构成：职工缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费，
利息 支付范围：定点医疗机构门诊、急诊费用，定点医疗药店购药，住院
医疗费用中起付标准以下，起付线以上、最高支付额以下，最高支付 限额以上的医疗费用。 因调转流动在统筹地区内转移、续保的，只转移基本医疗保险关系至 负责受理的经办机构，个人账户存储额不划转。 跨统筹地区转移续保的，起基本医疗保险关系转入负责受理的经办机 构，原参保地经办机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》个人账 户存储额通过银行转入新参保地，执行新参保地政策。 个人账户封存：被征为义务兵，考入中等以上院校，出国定居，判刑 劳教，下落不明。 账户注销：出国定居，死亡或法院宣布死亡 继承：死亡
1998年12月14日，《国务院关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定》下发，与 之相应的基本医疗保险经办管理工作逐步 展开。
职工基本医疗保险
公费医疗 劳保医疗
自发改革
94年之前
1994年
“两江” 试点
扩大试点
1996年
1998年
出台 《决定》
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
2003年开始试点
其合理性做出正确判断的医疗费用， 是否符合医疗服务收费标准， 审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延出院人员、
无用药指征的药品及无应用指征的医疗服务项目医疗费 审核将不属于医疗保险三个目录的资费项目更改、串换
中南财经政法大学 马志雄
第一节 医疗保险经办管理概述 第二节 医疗保险待遇审核与支付管理 第三节 医疗保险运行分析 第四节 医疗保险统筹管理 第五节 定点医疗机构管理 第六节 定点零售药店管理 第七节 医疗保险谈判机制 第八节 医疗保险费用结算
基本医疗保险作为社会保险经办的重要组 成部分，是我国基本医疗制度得以顺利实 施的关键。
办理出院手续时，基金支付除自费部分，经办机构与定点医疗 机构进行结算
参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由 经办机构与定点医疗机构进行结算
门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。
二、医疗保险基金的使用管理
1、统筹基金的使用管理：
城镇居民医保一般只设统筹金，医疗保险 药品目录、诊疗服务项目等支付范围一般 与城镇职工医疗保险相同。试行门诊统筹。
2007年开始试点
2008年全国推开
2009年全国推开
医疗救助
2003年建立农村 医疗救助制度
2005年建立城市 医疗救助制度
一、城镇基本医疗保险经办管理 主体： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的
决定》，各级人力资源和社会保障部门所属的社会保 险经办机构为城镇职工基本医疗保险经办管理的主体。 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的 指导意见》《劳动和社会保障部关于城镇居民医疗保 险经办管理服务工作的意见》规定，社会保险经办机 构同时是城镇居民基本医疗保险经办管理的主体。 第八条 社会保险经办机构提供社会保险服务，负 责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付 等工作。（《社会保险法》）