医疗保险经办
医保经办服务管理制度
第一章总则第一条为加强医疗保险经办服务管理，提高服务质量和效率，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区医疗保险经办机构及其工作人员，以及其他承担医疗保险经办服务职责的单位和个人。
第三条医疗保险经办服务管理应遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）便民高效，服务至上；（三）权责明确，监督有力；（四）创新机制，持续改进。
第二章组织机构与职责第四条医疗保险经办机构应设立专门的医疗保险经办服务管理部门，负责组织实施本制度，具体职责如下：（一）负责制定医疗保险经办服务管理规章制度，并组织实施；（二）负责医疗保险经办服务人员的培训、考核和奖惩；（三）负责医疗保险经办服务的监督和检查，确保服务质量；（四）负责收集、整理和统计分析医疗保险经办服务数据，为决策提供依据；（五）负责处理参保人员投诉和举报，维护参保人员合法权益；（六）负责与相关部门沟通协调，推进医疗保险经办服务体系建设。
第五条医疗保险经办服务管理部门应设立以下岗位：（一）主任：负责全面领导医疗保险经办服务管理工作；（二）副主任：协助主任工作，负责分管工作；（三）经办员：负责具体经办服务业务；（四）监督员：负责医疗保险经办服务的监督和检查；（五）信息员：负责医疗保险经办服务数据的收集、整理和分析。
第三章经办服务内容与流程第六条医疗保险经办服务内容包括：（一）参保登记：办理参保人员参保登记、停保、续保等手续；（二）待遇支付：办理参保人员医疗费用报销、待遇发放等手续；（三）个人账户管理：办理参保人员个人账户设立、查询、变动等手续；（四）异地就医管理：办理参保人员异地就医备案、费用结算等手续；（五）政策咨询：解答参保人员关于医疗保险政策的疑问；（六）投诉处理：受理参保人员投诉，及时处理并反馈结果。
第七条医疗保险经办服务流程：（一）参保登记：参保人员提交相关资料，经办机构审核通过后办理参保登记手续；（二）待遇支付：参保人员提交医疗费用发票和相关资料，经办机构审核通过后办理待遇支付手续；（三）个人账户管理：参保人员通过自助服务终端或网上平台查询、变动个人账户；（四）异地就医管理：参保人员提交异地就医备案申请，经办机构审核通过后办理备案手续；（五）政策咨询：参保人员通过电话、网络、现场等方式咨询政策；（六）投诉处理：参保人员提交投诉材料，经办机构受理、调查、处理并反馈结果。
医保经办服务管理制度
医保经办服务管理制度第一章总则第一条为了规范医疗保险经办服务，保障参保人员合法权益，提高医疗保险基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区医疗保险经办服务机构及其工作人员。
第三条医疗保险经办服务遵循公平、公正、公开、便民、高效的原则。
第四条医疗保险经办服务机构应当建立健全内部管理制度，完善业务流程，提高服务质量。
第五条医疗保险经办服务机构应当建立健全风险防控机制，保障医疗保险基金安全。
第六条医疗保险经办服务机构应当建立健全信息披露制度，定期向社会公布医疗保险基金使用情况。
第二章经办服务内容第七条医疗保险经办服务机构应当提供以下服务：（一）参保登记；（二）缴费申报；（三）医疗费用报销；（四）医疗救助；（五）基金监管；（六）信息查询；（七）政策咨询；（八）其他相关服务。
第八条医疗保险经办服务机构应当根据参保人员的需求，提供便捷、高效的经办服务。
第九条医疗保险经办服务机构应当加强与医疗机构、药店等单位的协作，实现资源共享，提高服务效率。
第三章经办服务流程第十条医疗保险经办服务机构应当建立健全经办服务流程，明确各环节的责任人和办理时限。
第十一条参保登记流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交相关材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对参保人员提交的材料进行审核；（三）登记：审核通过后，医疗保险经办服务机构为参保人员办理登记手续。
第十二条缴费申报流程：（一）申报：用人单位或个人向医疗保险经办服务机构提交缴费申报表；（二）审核：医疗保险经办服务机构对缴费申报表进行审核；（三）缴费：审核通过后，医疗保险经办服务机构通知用人单位或个人缴纳医疗保险费。
第十三条医疗费用报销流程：（一）申请：参保人员向医疗保险经办服务机构提交医疗费用报销材料；（二）审核：医疗保险经办服务机构对医疗费用报销材料进行审核；（三）报销：审核通过后，医疗保险经办服务机构支付医疗费用。
四川省基本医疗保险参保管理经办流程
四川省基本医疗保险参保管理经办流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!四川省基本医疗保险参保管理经办流程主要包括以下几个步骤：1. 参保登记参保人需向所在单位或社区提出参保申请，并提供相关资料，如身份证、户口簿、就业证明等。
医保经办大厅工作制度范本
医保经办大厅工作制度一、总则第一条医保经办大厅是医疗保险服务机构的核心部门，负责医疗保险政策的宣传、解释、经办和服务工作。
为规范医保经办大厅的工作，提高工作效率和服务质量，制定本制度。
第二条医保经办大厅工作应遵循公开、公平、公正、便民的原则，以人民的需求为中心，以提高群众满意度为宗旨。
第三条医保经办大厅工作人员应具备良好的业务素质、职业道德和服务意识，严格遵守本制度和相关法律法规。
二、工作内容第四条医保经办大厅的主要工作内容包括：（一）医疗保险政策的宣传和解释；（二）医疗保险的参保、续保、停保、转移和退保等业务经办；（三）医疗保险费用的征收和结算；（四）医疗保险待遇的审核和支付；（五）医疗保险基金的监督和管理；（六）医疗保险业务的咨询和投诉处理；（七）其他与医疗保险相关的工作。
三、工作流程第五条医保经办大厅应建立健全工作流程，明确各个环节的责任、权限和时限，确保各项工作的高效、顺畅进行。
第六条工作人员在办理医疗保险业务时，应按照规定的程序和流程进行，要求提供相关材料，并进行审核。
第七条工作人员应在规定的时限内完成业务办理，对不符合规定的业务，应告知原因并退回相关材料。
四、服务规范第八条医保经办大厅应提供优质、高效的服务，包括：（一）提供业务咨询、指导服务；（二）提供网上办事、预约服务；（三）提供双语或多语种服务；（四）提供残疾人、老年人等特殊群体的便捷服务；（五）提供业务办理进度查询、结果反馈服务。
第九条工作人员应遵守工作纪律，保持良好的工作态度和服务形象，禁止出现以下行为：（一）迟到、早退、擅自离岗；（二）态度冷漠、语言粗鲁、推诿塞责；（三）泄露参保人员个人信息；（四）滥用职权、吃拿卡要；（五）其他违反工作纪律的行为。
五、监督与考核第十条医保经办大厅应建立健全监督机制，接受社会各界的监督，对存在的问题及时进行整改。
第十一条医保经办大厅应对工作人员进行定期考核，考核内容包括业务能力、工作态度、服务质量和群众满意度等，考核结果作为工作人员晋升、奖惩的依据。
淮南市基本医疗保险业务经办流程
淮南市基本医疗保险业务经办流程一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程(一)、医务审核业务经办流程→市内、市外发生的符合基本医 保政策的医疗费用，汇总至市 医保中心医务科（经初审、复审、复核） 结算科（经初审、复审、复核） 综合基金财务科（经初审、复审、复核）中心领导签批市财政部门审核 定点医疗机构实时上传医疗费用信息，医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。
定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总，报送医保中心医务科。
医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题，通过查阅医院病案等，并进行科务会议讨论，于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科中心基金财务科支付市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊 经医务科审核、确认后10个工作日内，结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单（一式三联）定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单（包括定点机构专用发票）移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后，编制统计报表（三）市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后，复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制<医疗保险基金用款计划汇总申请财政局对<医疗保险基金用款计划申请表>进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程 （一）、医务审核经办流程→ 出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料《回执单》。
医疗保险经办制度
大病保险
为了保障患大病的 人们，国家实行了
大病保险制度
医保定点医院
医保定点医院是医 保体系中重要的组
成部分
补充医疗保险
包括商业补充医疗 保险、公务员补充
医疗保险等
医疗保险经办制度的基本运作流程
患者
向医疗机构就诊 收集医疗费用发票 将发票交给所在社保机构
医疗机构
收集患者所有的医疗收费票据 向社保机构报销患者医疗费用
医疗保险经办制度限制了患者自主选择医院和就医 时间
02 影响
医疗保险经办制度也会影响医疗机构的经营和医疗 服务质量
03
● 02
第2章 医疗保险经办制度的 类型
社会医疗保险经办制 度
社会医疗保险经办制度的定义和运 01 作流程
社会医疗保险的覆盖范围和报销标准
02 社会医疗保险机构的类型和职能
人社局、社保局等机关的职责和作用
拓展医保覆盖面
不断扩大医保目录的范围 增加医保基金的投入，提高医 保待遇 提高贫困地区和困难人群的医 保覆盖率
推行按结果付费
探索实施按诊疗结果付费的医 保支付方式 推动医疗服务由治疗为主向预 防为主转变 提高医疗服务质量，提升医疗 水平
医疗保险经办制 度的发展历程
医疗保险经办制度是一项 涉及国民健康、医疗服务、 社会保障等多个领域的重 要制度。在我国的发展过 程中，医疗保险经办制度 也在不断完善和发展，从 最初的城镇职工基本医疗 保险，到逐渐扩大到城乡 居民医保、大病保险、医 疗救助等多个领域。未来， 医疗保险经办制度将面临 着更多的挑战和机遇，需 要我们共同努力，不断完 善和发展。
医疗保险经办制度的改进方向
加强医保基金 的管理和监管
建立完善监管机制， 加强医保基金的管
医保经办工作存在的问题及建议
医保经办工作存在的问题及建议医保经办工作是医保系统中的重要环节，其主要职责是处理医疗保险的报销、结算等工作。
但在实际工作中，医保经办存在一些问题，影响了医保服务效率和质量。
本文将结合个人观察和医保经办工作流程，对医保经办工作存在的问题进行分析，并提出相应的改进建议。
一、医保经办工作存在的问题1. 信息不完整不准确医保经办工作需要处理大量的患者信息和医疗报销资料，而有些患者提供的信息不完整或不准确，导致经办工作人员难以及时准确地处理报销申请。
这不仅影响了报销效率，还可能导致医保资金的错误使用。
2. 流程繁琐、耗时长医保经办工作涉及多个环节，从患者就诊到报销结算，需要经过多次审核、核对等流程，整个流程繁琐，耗时长。
这不仅使患者等候时间增加，也增加了医保经办人员的工作负担。
3. 人力资源不足随着社会的发展，患者数量不断增加，然而医保经办的人力资源却未能相应增加，导致医保经办人员工作压力过大，容易出现疏漏和错误，影响了服务的质量。
4. 报销审核不严谨由于工作量大、时间紧，有些医保经办人员在审核报销申请时可能存在疏漏或不够严谨，导致一些不合规的报销申请通过了审核，造成医保资金的浪费和损失。
5. 技术设备陈旧医保经办工作需要使用各种技术设备，但有些医保经办机构的技术设备陈旧，操作不便捷，影响了工作效率和质量。
二、改进建议1. 完善信息采集和管理机制建议建立健全的信息采集和管理机制，加强对患者信息的采集和核对，确保信息的完整性和准确性，减少因信息不全或错误导致的报销延误和错误。
2. 简化流程、提高效率建议简化医保经办流程，减少繁琐环节，提高工作效率。
可以通过引入信息化技术，优化流程，实现部门间信息共享，缩短审核时间，减少等待时间。
3. 加大人力投入建议增加医保经办的人力资源投入，提高工作效率和服务质量。
可以通过招聘新人员、培训提升现有人员的工作能力，保证医保经办工作的及时性和准确性。
4. 提高审核标准建议加强对报销审核的监督和管理，制定严格的审核标准，加强对医保经办人员的培训和监督，减少审核错误，提高服务质量。
医疗保险经办
三、慢性病费用审核与支付 严把慢性病准入关：对参保人员是否患有慢性病把关 （慢性病审批证），对定点医疗机构和定点零售药店是 否提供慢性病结算服务把关 慢性病费用审核： 人证卡是否相符 临床用药、检查治疗与疾病诊断门诊日志是否相符 是否存在超限开药、超量用药，是否有与所批慢性病无 关的药品 是否存在自立项目收费、超编准收费、重复收费、收费 与服务不符 是否存在将非医保支付项目改为医保支付项目 Fra bibliotek
二、门诊费用审核与支付 用药、检查、治疗与疾病诊断及门诊日志是否相符 门诊日志和处方是否单独保管 人证卡是否相符 是否存在串换、超量用药、超限用药、自立项目收 费、超标准收费、重复收费 虚报医疗费用 诈骗医疗保险基金 出售假药、劣药 不按规定向参保人员出具购物小票或发票
二、医疗保险基金的使用管理 医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充 医疗保险基金 基本医疗保险基金：三大基金 统筹：全县，全市，全省
二、医疗保险基金的使用管理 1、统筹基金的使用管理： 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。 以收定支，收支平衡 基金纳入社保基金财政专户，收支两条线 基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点 机构就医，开具入院通知书 办理出院手续时，基金支付除自费部分，经办机构与定点医疗 机构进行结算 参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由 经办机构与定点医疗机构进行结算 门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。
一、定点医疗机构 管理的目的、作用和政策依据 目的和作用：引入竞争机制，降低医疗服务成本，提高医疗服务质量， 规范医疗服务行为，提高医疗机构利用效率。 政策依据：1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》，2000年《劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定 点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》，2003年《劳动和 社会保障部办公厅关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议 管理的通知》。 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：完善医疗保 障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立 医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的 监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、 总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。 《社会保险法》：第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要， 可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。
医保经办服务管理制度
医保经办服务管理制度一、总则随着我国医疗保险制度的不断完善和发展，医保经办服务管理工作的重要性日益凸显。
为了规范医保经办服务管理工作，加强对医保经办服务的监督和管理，提高服务质量和效率，保障参保人员的合法权益，特制定本制度。
二、服务内容1. 包括就医报销服务、定点医疗机构管理服务、参保人员服务等。
2. 就医报销服务包括：对参保人员医疗费用进行审核、报销工作；为参保人员提供医疗保障政策咨询和指导服务等。
3. 定点医疗机构管理服务包括：与定点医疗机构签订服务合同；监督、检查定点医疗机构的定点服务情况；定期评估定点医疗机构的服务水平等。
4. 参保人员服务包括：为参保人员提供医疗保障政策咨询、参保登记、参保缴费等服务。
三、服务管理1. 设立医保经办服务管理部门负责医保经办服务的日常管理工作。
2. 制定服务管理规范和操作流程，明确各服务环节的责任人和工作流程。
3. 加强对医保经办服务人员的培训和考核，提高服务水平和服务质量。
4. 对医保经办服务进行定期监督检查，确保服务的规范和高效。
5. 针对服务中出现的问题，及时处理和解决，保障参保人员的合法权益。
四、服务宗旨本制度的宗旨是保障参保人员的合法权益，提高服务质量和效率，推动医保经办服务向规范化、人性化、高效化方向发展。
五、服务原则1. 服务宗旨优先。
以保障参保人员的合法权益为最高宗旨。
2. 服务规范专业。
严格按照相关政策和规定进行操作，确保服务的规范和专业。
3. 服务高效便捷。
优化服务流程，提高服务效率，为参保人员提供更加高效、便捷的服务。
4. 服务诚信守法。
遵守法律法规，保持服务的诚信，真诚对待每一位参保人员。
六、服务目标1. 提高服务质量和效率，为参保人员提供更加优质、高效的服务。
2. 加强服务监督和管理，提高服务的规范化和专业化水平。
3. 保障参保人员的合法权益，确保他们享有应有的医疗保障权益。
七、服务措施1. 完善医保经办服务管理制度，并加强宣传教育，使广大参保人员了解医保经办服务制度和相关政策，便于他们享受到更好的服务。
医保经办服务管理制度
医保经办服务管理制度第一章总则第一条为了加强医疗保险经办服务管理，提高经办服务质量，根据国家有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本市范围内医疗保险经办机构的经办服务工作。
第三条医疗保险经办服务管理应当遵循公开、公平、公正、便民的原则。
第四条医疗保险经办机构应当依法履行职责，提供优质、高效的经办服务。
第二章经办服务机构第五条医疗保险经办机构是指依法设立，负责医疗保险业务的办理、结算、监督等工作的机构。
第六条医疗保险经办机构应当具备下列条件：（一）有独立的法人资格；（二）有与业务相适应的场所和设施；（三）有与业务相适应的专业人员；（四）有健全的管理制度和内部控制制度。
第七条医疗保险经办机构应当公开服务内容、服务流程、服务时限、服务标准等信息，接受社会监督。
第三章经办服务内容第八条医疗保险经办机构应当依法办理医疗保险的参保、缴费、待遇支付等业务。
第九条医疗保险经办机构应当按时足额支付医疗保险待遇，包括医疗费用报销、医疗保险津贴等。
第十条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险费用结算制度，规范费用结算程序。
第十一条医疗保险经办机构应当加强对医疗保险基金的管理，确保基金的安全、完整。
第四章经办服务程序第十二条医疗保险经办机构应当根据国家有关规定，制定医疗保险经办服务流程，明确各个环节的工作要求。
第十三条医疗保险经办机构应当简化经办服务程序，提高工作效率，方便参保人员办理业务。
第十四条医疗保险经办机构应当建立健全内部控制制度，加强对经办服务过程的监督和管理。
第十五条医疗保险经办机构应当定期对经办服务人员进行培训，提高其业务水平和综合素质。
第五章经办服务质量第十六条医疗保险经办机构应当建立健全服务质量管理制度，提高服务质量。
第十七条医疗保险经办机构应当加强对经办服务人员的管理，确保其依法履行职责。
第十八条医疗保险经办机构应当建立健全投诉处理制度，及时处理投诉，保障参保人员的合法权益。
第十九条医疗保险经办机构应当定期对经办服务质量进行评估，发现问题及时整改。
医疗保险经办制度范本
医疗保险经办制度范本第一章总则第一条为了规范医疗保险经办工作，保障医疗保险参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关规定，制定本制度。
第二条本制度适用于全国范围内的基本医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保险经办工作。
第三条医疗保险经办工作应当坚持以人为本、公开透明、便捷高效、风险控制的原则，充分发挥社会保障功能，确保医疗保险制度的可持续发展。
第二章组织管理第四条国务院医疗保障行政部门主管全国医疗保险经办工作。
地方各级人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域内的医疗保险经办工作。
第五条医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责医疗保险基金的征收、支付、管理和监督等工作。
经办机构应当具备独立法人资格，具备相应的专业技术和管理能力。
第六条经办机构应当设立专门的医疗保险基金管理岗位，配备具有专业素质和管理能力的人员，建立健全内部控制和风险管理制度。
第三章登记和转移第七条用人单位在办理登记时，应当同步办理医疗保险登记。
个人申请参加医疗保险的，以公民身份号码作为社会保障号码，取得社会保障卡和医保电子凭证。
第八条社会保障卡是个人参加基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险和享受各项社会保险待遇的凭证，包括实体社会保障卡和电子社会保障卡。
医保电子凭证是个人参加基本医疗保险、生育保险和享受基本医疗保险、生育保险待遇的凭证。
第九条登记管理机关应当将用人单位设立、变更、注销登记的信息与医疗保险经办机构共享。
公安、民政、卫生健康、司法行政等部门应当将个人的出生、死亡以及户口登记、迁移、注销等信息与医疗保险经办机构共享。
第四章基金管理第十条医疗保险基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。
各项基金应当分别管理，独立核算。
第十一条经办机构应当按照国家有关规定，合理确定医疗保险基金的收入和支出预算，确保基金平衡。
第十二条医疗保险基金应当纳入财政专户管理，实行收支两条线。
财政、审计、医疗保障等部门应当对医疗保险基金的收支情况实施监督。
医保经办专员岗位职责
医保经办专员岗位职责一、岗位背景与职责概述医保经办专员是医疗保险机构中的重要人员之一，主要负责协助处理医保相关事务，包括医保费用报销、理赔、医保政策解答等工作。
医保经办专员需要具备一定的医疗保险知识和相关技能，能够高效地完成各项任务。
二、具体职责1. 了解医保规定和政策医保经办专员需要深入了解国家和地方的医保规定和政策，包括医保报销标准、报销比例、限制条件等，以便于能够正确指导和帮助参保人员进行报销和理赔。
2. 办理医保报销和理赔医保经办专员需要根据参保人员的申请资料，审核相关报销或理赔材料的真实性和准确性。
对于符合规定的报销申请，医保经办专员需要及时处理，并向申请人发送通知，告知是否通过报销。
3. 提供医保政策咨询和解答医保经办专员需要通过电话、邮件等方式，向参保人员提供医保政策的咨询和解答。
他们需要了解不同类别的参保人员的权益和福利，能够解答参保人员对医保规定的疑问，并提供相应指导。
4. 协助处理医保异常情况医保经办专员需要协助处理医保系统异常情况，包括系统维护、数据更新等。
他们需要快速响应，及时定位并解决问题，确保医保系统的正常运行。
5. 协调医保与医疗机构医保经办专员需要与医疗机构进行有效的沟通与协调，包括结算问题、费用标准等方面的沟通。
他们需要及时反馈医疗机构的意见和建议，促进医保与医疗机构之间的良好合作关系。
6. 维护医保相关资料和数据医保经办专员需要负责维护和管理医保相关的资料和数据，包括参保人员信息、医院合作协议、报销记录等。
他们需要保证数据的准确性和安全性，确保医保工作的正常进行。
三、职责要求1. 医疗保险相关知识扎实医保经办专员需要具备扎实的医疗保险相关知识和政策理解能力，能够正确解读并应用医保规定。
2. 沟通能力强医保经办专员需要具备良好的沟通能力，能够与参保人员、医疗机构等各方进行有效的沟通与协调，解决问题和提供帮助。
3. 细致耐心医保经办专员需要耐心仔细地处理参保人员的报销申请和咨询问题，确保准确性和公正性，维护参保人员的权益。
医保经办工作思路及计划
医保经办工作思路及计划一、医保经办工作思路医保经办工作是指医疗保险机构根据国家法律法规和政策规定，依据统一的医疗保险基金的管理制度和支付规则，对参保人员的医疗费用进行统一的审核、结算、支付和管理工作。
医保经办工作的核心是要保障参保人员的合法权益，保障医保基金的安全可持续运行，推进医疗服务与医保支付的协调发展，保障可持续的基金运营。
在医保经办工作中，首先要坚持依法行政，严格依法依规开展工作，保障参保人员的合法权益。
其次要积极推行信息化管理，在医保经办工作中，需通过信息化手段及时进行参保人员的基本人口信息、医疗费用信息的采集、整理和管理，确保医保资金的流转管理信息数据完整有序。
另外还要加强部门间的协调合作，建立联动机制，促进各级医保经办部门之间的信息共享、财务结算信息互联互通，提高工作效率。
医保经办工作还应持续加强监管和内部控制力度，加强财务监管，有效控制医保资金的风险，防范医保资金的滥用和浪费。
最后，还要大力推进医保支付方式的改革与创新，探索改革医疗服务报销支付方式，推进按病种付费、按病例付费、按人头付费等多元化支付方式，提高医保基金的使用效率。
二、医保经办工作计划为了更好地做好医保经办工作，根据上述思路，制定以下的医保经办工作计划：1. 完善医保政策规定，及时更新医保政策文件，制定保障参保人员的待遇，并确保合理调整参保人员的费用支付标准，为医保经办工作提供政策依据。
2. 推行信息化管理，建立全面、统一的医保信息系统，实现参保人员信息、医疗费用信息、医保资金信息的全覆盖、全采集、全关联的信息化管理，确保信息的完整性和准确性。
3. 建立医保经办部门的协调合作机制，实行“一厅一档案”、“一窗受理”，打破部门间信息壁垒，促进信息共享，形成工作协同，提高参保人员的就医服务体验。
4. 加强医保经办部门的内部控制力度，完善医保经办工作流程和内部审计规范，建立健全医保基金的风险预警机制，及时掌握和应对医保基金管理问题。
医疗保险经办指南
医疗支付经办指南一、住院登记（一）患者身份证、医保卡或社会保障卡齐全无误由定点医院联网直接办理住院。
（二）分中心办理（限医保卡或社会保障卡不能正常使用）1. 需填报表：《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号）2.提供证件：身份证、社保卡、住院证（需加盖医院医保章）。
二．转诊转院登记：（一）患者身份证、医保卡或社会保障卡齐全无误由定点医院联网直接办理住院。
需附材料：参保人员或代办人持社会保障卡或医保卡和个人身份证、转入医院的住院证（加盖医保专用章）、转出医院的《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》（津社保医支字5号）（二）分中心办理（限医保卡或社会保障卡不能正常使用及转外埠医院）1. 需填报表：《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号）2. 提供证件：转本市医院：社会保障卡或医保卡和个人身份证、转入医院的住院证（加盖医保专用章）、转出医院的《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》（津社保医支字5号）转外埠指定医院：（友谊、协和、阜外）本市责任医院《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》转外埠非指定医院：《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》需经市人力资源和社会保障局审批。
三、短期再次住院登记（一）患者身份证、医保证、医保卡或社会保障卡齐全无误由定点医院联网直接办理住院。
需附材料：参保人员或代办人持社会保障卡或医保卡和个人身份证、住院证（加盖医保专用章）、上一次住院医院提供的住院费用证明（加盖医保专用章）。
（二）分中心办理（限医保卡或社会保障卡不能正常使用）1. 需填报表：《天津市基本医疗保险就医登记表》（津社保医支字14号）2.提供证件：身份证、社会保障卡或医保卡、住院证（需加盖医院医保章）、上一次住院医院提供的住院费用证明（需注明患者姓名、住院日期、出院日期及相关费用并加盖医保专用章）。
四、异地安置登记1. 需填报表：《天津市基本医疗保险异地安置人员登记表》（津社保医支字16号）2.需附材料：(1)暂住证明(2)亲属的当地户籍证明复印件(3) 身份证或社会保障卡复印件五、门诊特殊病登记（一）患者身份证、医保证、医保卡或社会保障卡齐全无误可在门特病指定鉴定医院联网直接办理门诊特殊病登记。
医疗保险经办业务讲解
确保各项监管措施落实到位。
02 03
强化内部审计和风险控制
加强内部审计工作，定期对医疗保险经办业务进行审计检查，及时发现 和纠正违规行为；建立完善的风险控制机制，防范和化解基金运行风险 。
加强社会监督
畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各界对医疗保险经办业务进行监督 ，对违法违规行为进行举报投诉。
推动改革创新，适应社会发展需求
医疗保险目的
当参保人员患病就诊发生医疗费 用后，医疗保险机构会给予一定 的经济补偿，以减轻其医疗费用 负担，防止因病致贫。
国内外医疗保险制度比较
国外医疗保险制度
不同国家的医疗保险制度各有特点，如美国的商业医疗保险模式、英国的国家 卫生服务体系(NHS)等。这些制度在保障范围、筹资方式、管理模式等方面存 在差异。
03
特殊人群医疗保障政策解 读
城乡居民大病保险政策介绍
01
02
03
保障对象
覆盖所有城乡居民，包括 未参加职工基本医疗保险 的人员。
保障范围
对参保人员因患大病发生 的高额医疗费用给予保障 ，避免因病致贫、因病返 贫。
报销比例
根据医疗费用不同段落， 设定不同的报销比例，确 保大病患者能够得到及时 救治。
医疗救助
对贫困人口和特殊困难群体给 予医疗救助，保障其基本医疗
需求。
商业健康保险
作为社会医疗保险的补充，提 供多样化、个性化的健康保险
产品和服务。
02
医疗保险经办业务流程
参保登记与缴费核定
参保登记
包括单位参保登记、个人参保登记， 需审核相关证件和资料，确保信息准 确无误。
缴费核定
根据参保人员的工资收入、缴费年限 等因素，核定其应缴纳的医疗保险费 用。
淮南市基本医疗保险业务经办流程
淮南市基本医疗保险业务经办流程淮南市基本医疗保险业务经办流程一、申报和登记流程1.缴费人员通过指定的渠道向社保机构提交基本医疗保险申请表和相关资料；2.社保机构确认申请表和资料的完成与准确性，并通过系统进行登记；3.社保机构审核申请表和资料，并进行初次筛选；4.若申请表和资料符合要求，社保机构进行登记，否则退回申请人，并告知相关补充资料；5.社保机构将登记信息录入系统并个人基本医疗保险账户。
二、医疗费用报销流程1.参保人员就医，并主动向医院出具参保证明、医疗费用报销申请表和医疗发票等资料；2.医院核实参保人员的医疗费用报销资料，并进行初步确认；3.医院将参保人员的医疗费用信息录入系统，并打印申请表和医疗发票报销凭证；4.医院将申请表、医疗发票报销凭证、电子数据等资料发送至社保机构；5.社保机构收到医院发送的资料后，进行审核并与系统中的账户信息核对；6.若审核通过，社保机构将医疗费用报销金额存入参保人员的个人基本医疗保险账户；7.社保机构将报销完成的医疗费用信息反馈给参保人员，并告知相关业务办理结果。
三、个人账户管理流程1.缴费人员向社保机构办理个人账户管理业务；2.社保机构核实缴费人员身份和相关资料，并进行初步录入；3.社保机构将个人账户管理资料录入系统，并个人账户；4.社保机构告知缴费人员个人账户管理的功能和注意事项；5.缴费人员可以通过指定途径查询和管理个人账户。
附件：本文档涉及的附件包括但不限于基本医疗保险申请表、医疗费用报销申请表、医疗发票样本等。
法律名词及注释：1.基本医疗保险：指国家为保障公民基本医疗需求而设立的社会保险制度。
2.缴费人员：参加基本医疗保险并按规定缴纳保险费的个人或单位。
3.参保人员：已经通过申请并被批准参加基本医疗保险的个人。
4.社保机构：指部门或相关机构负责管理和运行基本医疗保险制度的机构。
医疗保险经办工作情况汇报
医疗保险经办工作情况汇报尊敬的领导：我是医疗保险经办工作人员，现就我所在单位的医疗保险经办工作情况向您汇报如下：一、工作总体情况。
自从上次汇报以来，我们单位医疗保险经办工作有了新的进展。
我们严格按照相关规定，认真履行职责，积极推进医疗保险经办工作的各项任务。
在保障参保人员权益的同时，也加强了对医疗保险资金的监管，确保了医疗保险经办工作的规范运行。
二、参保人员管理情况。
我们对参保人员的管理更加严格，加强了对参保人员资格审核的力度，确保参保人员的合法权益。
同时，我们也加强了对参保人员的宣传教育工作，提高了参保人员的参保意识和维权意识，使参保人员能够更好地享受医疗保险的各项政策。
三、医疗服务费用管理情况。
在医疗服务费用管理方面，我们加强了对医疗机构的监管，严格审核医疗费用报销申请，防止医疗费用的滥用和浪费。
同时，我们也加强了对医疗服务费用的统计分析工作，为医疗保险经办工作提供了更加准确的数据支持。
四、医疗保险资金监管情况。
在医疗保险资金监管方面，我们加强了对医疗保险资金的监督检查工作，加大了对违规行为的查处力度，保障了医疗保险资金的安全和稳定。
同时，我们也加强了对医疗保险资金的使用管理，确保医疗保险资金的合理使用和保值增值。
五、工作存在的问题和下一步工作打算。
在医疗保险经办工作中，我们还存在一些问题，如部分医疗机构的报销申请不规范，医疗保险资金的使用管理还需进一步完善等。
下一步，我们将继续加强对医疗保险经办工作的监督检查，加大对医疗机构的指导和督促力度，推动医疗保险经办工作的规范运行。
以上就是我所在单位医疗保险经办工作的情况汇报，希望领导能够对我们的工作给予指导和支持，谢谢！。
医保经办服务存在的问题及建议
医保经办服务存在的问题及建议医保经办服务是指政府机构负责医疗保险的管理和监督，协助医疗机构和个人参与医疗保险制度的运作。
医保经办服务在医疗体系中扮演着重要的角色，它的运作情况直接关系到医疗服务的质量和效率。
然而，随着我国医疗保险制度的日益完善和发展，医保经办服务也暴露出了一些问题。
本文将探讨医保经办服务存在的问题，并提出相应的建议。
首先，医保经办服务存在的主要问题之一是信息不对称。
医保经办服务需要处理大量的医疗数据和信息，而且这些信息涉及医疗机构、医疗人员和参保人员等多个方面，因此存在信息不对称的问题。
信息不对称导致医保经办服务无法准确了解医疗机构和个人的真实情况，容易导致医疗资源的浪费和医疗欺诈现象的发生。
其次，医保经办服务的工作效率比较低。
目前，我国的医保经办服务主要依靠人工处理，因此工作效率比较低。
医保经办服务需要处理的数据量很大，而且工作内容繁琐、细致，容易出现错误和遗漏。
这不仅浪费了时间和人力，也增加了医保经办服务的成本，影响了服务质量。
另外，医保经办服务的信息安全性也存在较大隐患。
医保经办服务所处理的信息涉及个人隐私和财产安全等重要信息，一旦泄露或被篡改，将给个人和机构造成不可估量的损失。
目前，医保经办服务的信息安全措施比较薄弱，容易受到网络黑客和病毒的侵入，数据泄露的风险较大。
另外，医保经办服务的服务质量也不尽人意。
医保经办服务应该是服务医疗机构和个人的重要机构，但是有些医保经办服务机构存在服务态度不好、办事效率低下等问题，导致参保人员和医疗机构投诉频繁，影响了医保经办服务的声誉和形象。
针对上述问题，我认为应该采取以下措施来改进医保经办服务：1. 加强信息化建设。
应该加大投入，推动医保经办服务的信息化建设，建立健全信息管理系统，提高数据收集、分析、处理和传输的效率，降低信息不对称的风险。
2. 提高工作效率。
应该采用先进的信息技术手段，如人工智能、大数据分析等，提高医保经办服务的工作效率和准确性，减少人为差错，提高服务质量。
医保经办服务存在的问题及建议
医保经办服务存在的问题及建议医保经办服务是指医疗保险经办机构为参保人提供理赔、审核、核算等服务的过程，是医保制度的重要组成部分。
目前，我国的医保经办服务存在一些问题，例如服务效率低下、服务质量参差不齐、服务过程繁琐等。
为了改善医保经办服务的问题，建议采取以下措施：一、提高服务效率1. 利用信息技术提升服务效率。
建议医保经办机构加大信息化建设力度，在理赔、审核、核算等方面引入先进的信息技术，实现系统自动化、智能化处理，提高服务效率和准确性。
2. 加强人员培训和管理。
建议加强医保经办机构员工的培训，提高工作效率和质量。
同时，建立健全绩效考核机制，激励员工提高服务态度和水平，提高服务效率。
二、提升服务质量1. 建立健全监督机制。
建议建立独立的监督机构或委员会，监督医保经办机构的服务质量和效率，及时纠正工作中存在的问题，保障参保人的权益。
2. 完善服务流程。
建议简化医保经办服务流程，减少冗余环节，提高服务效率。
同时，建议引入客户反馈机制，及时收集参保人的意见和建议，以便优化服务流程。
三、优化服务体验1. 提高服务透明度。
建议医保经办机构加强与参保人的沟通，向参保人公开服务政策、流程和标准，增加服务透明度，提高参保人的信任度。
2. 加强服务态度。
建议医保经办机构员工应提高服务意识，尊重参保人的权益，提供周到的服务。
同时，建议建立投诉机制，处理参保人的投诉和意见，提高服务满意度。
在改善医保经办服务的过程中，需要医保经办机构、监管部门、参保人等各方的共同努力。
只有不断完善医保经办服务，才能更好地保障参保人的权益，提升医保制度的公信力和可持续性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
参保人员进行门诊特殊病种治疗，由统筹基金支付部分，也由 经办机构与定点医疗机构进行结算
门诊抢救一般先由个人账户支付，再报销。
二、医疗保险基金的使用管理
1、统筹基金的使用管理：
城镇居民医保一般只设统筹金，医疗保险 药品目录、诊疗服务项目等支付范围一般 与城镇职工医疗保险相同。试行门诊统筹。
对象：
包括城镇参保单位和参保个人，定点医疗 机构，定点零售药店，其他提供医疗保险 有关服务机构。
也包括未纳入城镇职工基本医疗保险制度 覆盖范围的城镇居民，定点医疗机构，定 点零售药店，其他提供医疗保险有关服务 机构。
二、医疗保险基金的使用管理
医疗保险基金：基本医疗保险基金，补充 医疗保险基金
审核形式：日常审核，专项稽核，专家稽核
环节：申报、审核、复核、财务核对、内部审 计、报批、支付、支付确认
一、住院费用审核与支付 入院登记审核：人卡证，防止冒名住院，挂床住院 住院期间医疗费用的审核与支付： 审核病种是否符合医保支付范围， 审核排除病历无记录或病历书写不符合要求导致无法对
三、医疗保险关系转续
新农合→城镇基本医疗保险 城镇基本医疗保险→新农合 2009年《关于印发流动就业人员基本医疗
保障关系转移接续暂行办法的通知》
2011年《关于印发流动就业人员基本医疗 保险关系转移接续业务经办规程（试行） 的通知》
审核支付范围：参保人员享受待遇的资格，参 保人员医疗保险待遇标准，两定单位三个目录 库执行情况（即医疗保险药品、诊疗项目、医 疗服务设施标准“三个目录”），两定单位在 门（急）诊、住院、购药过程中发生的费用。
2007年开始试点
2008年全国推开
2009年全国推开
医疗救助
2003年建立农村 医疗救助制度
2005年建立城市 医疗救助制度
一、城镇基本医疗保险经办管理 主体： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的
决定》，各级人力资源和社会保障部门所属的社会保 险经办机构为城镇职工基本医疗保险经办管理的主体。 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的 指导意见》《劳动和社会保障部关于城镇居民医疗保 险经办管理服务工作的意见》规定，社会保险经办机 构同时是城镇居民基本医疗保险经办管理的主体。 第八条 社会保险经办机构提供社会保险服务，负 责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付 等工作。（《社会保险法》）
二、医疗保险基金的使用管理
3、其他基金的使用管理： 公务员医疗救助、大额医疗费用补助、企
业补充医疗保险、大病救助
三、医疗保险关系转续 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》：做好城镇职
工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医 疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接。以城乡流动的农民工为重点 积极做好基本医疗保险关系转移接续，以异地安置的退休人员为重点 改进异地就医结算服务。妥善解决农民工基本医疗保险问题。签订劳 动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，要按照国家规定明确用 人单位缴费责任，将其纳入城镇职工基本医疗保险制度；其他农民工 根据实际情况，参加户籍所在地新型农村合作医疗或务工所在地城镇 居民基本医疗保险。 《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》：制定基本医 疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障 关系跨制度、跨地区转移接续问题。做好城镇职工医保、城镇居民医 保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。探索建立城乡一体化的基本 医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源。在确保 基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的 方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。
1998年12月14日，《国务院关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定》下发，与 之相应的基本医疗保险经办管理工作逐步 展开。
职工基本医疗保险
公费医疗 劳保医疗
自发改革
94年之前
1994年
“两江” 试点
扩大试点
1996年
1998年
出台 《决定》
新型农村合作医疗
城镇居民基本医疗保险
2003年开始试点
其合理性做出正确判断的医疗费用， 是否符合医疗服务收费标准， 审核排除无住院指征人员、符合出院条件拖延出院人员、
无用药指征的药品及ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ应用指征的医疗服务项目医疗费 审核将不属于医疗保险三个目录的资费项目更改、串换
基本医疗保险基金：三大基金 统筹：全县，全市，全省
二、医疗保险基金的使用管理
1、统筹基金的使用管理： 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
以收定支，收支平衡
基金纳入社保基金财政专户，收支两条线
基金用于支付参保人员住院或门诊特殊病种的医疗费用：定点 机构就医，开具入院通知书
新农合一般只设统筹基金。试行门诊统筹。
二、医疗保险基金的使用管理 2、个人账户的使用管理： 构成：职工缴纳的基本医疗保险费，用人单位缴纳的基本医疗保险费，
利息 支付范围：定点医疗机构门诊、急诊费用，定点医疗药店购药，住院
医疗费用中起付标准以下，起付线以上、最高支付额以下，最高支付 限额以上的医疗费用。 因调转流动在统筹地区内转移、续保的，只转移基本医疗保险关系至 负责受理的经办机构，个人账户存储额不划转。 跨统筹地区转移续保的，起基本医疗保险关系转入负责受理的经办机 构，原参保地经办机构开具《基本医疗保险个人账户转移单》个人账 户存储额通过银行转入新参保地，执行新参保地政策。 个人账户封存：被征为义务兵，考入中等以上院校，出国定居，判刑 劳教，下落不明。 账户注销：出国定居，死亡或法院宣布死亡 继承：死亡
中南财经政法大学 马志雄
第一节 医疗保险经办管理概述 第二节 医疗保险待遇审核与支付管理 第三节 医疗保险运行分析 第四节 医疗保险统筹管理 第五节 定点医疗机构管理 第六节 定点零售药店管理 第七节 医疗保险谈判机制 第八节 医疗保险费用结算
基本医疗保险作为社会保险经办的重要组 成部分，是我国基本医疗制度得以顺利实 施的关键。