我国基本医疗保险经办机构的定位与职能

我国基本医疗保险经办机构的定位与职能
是该必需品的质量和价格的单方决策者。经济学家认为这是市场失灵的表现。④这也被称为医疗需求缺乏价格弹性。⑤任何拥有单方优势的主体在弱约束的管制面前，都能够滥用其优势，对市场上的交易相对方进行欺诈和压迫。医疗市场也是如此。这表现为医疗机构可以随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊以及拒收医保患者等。而制约市场主体滥权行为的手段主要包括引入强势购买者或由监管部门进行严格监管。在强势购买者缺失的情况下，就只能依靠医疗监管部门的监管。然而医疗知识和信息在医疗机构和监管部门之间的分布同样具有很强的不对称性，更何况我国的医疗监管部门更类似于医疗机构的“大管家”，基本医疗保险经办机构“强势购买者”功能的缺失，使其无法有效制约医疗机构的滥权行为。在“全民医保”即将建成的大格局下，这也削弱了基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化的目标。对此，我国2009年的新医改方案要求基本医疗保险经办机构成为医疗服务的购买者，与医疗机构和药品供应商进行谈判、监控医疗服务的价格和质量并完善医疗费用支付制度。
具体而言，首先，医疗保险经办机构要负责选拔和任命医疗机构作为医疗服务的供方，并与其就医疗服务的价格、范围和质量等签订医疗委托合同。这里的医疗保险经办机构主要是各类商业保险公司，保险受益人通常按照保险费率以及自己实际承受的医疗费用来决定选择哪家商业保险公司。商业保险公司的收益也与其向医疗机构支付的费用呈反相关关系，因此其通常会要求医疗机构给予价格折扣。由于医疗保险公司能够为医疗机构带来大量的固定消费者，因而医疗机构会给予其较大的价格优惠。这是医疗保险经办机构介入患者与医疗机构之间发挥议价能力、降低医疗费用的首要原因。正如曾在美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院任研究员并领导美国健康计划协会政策研究的玛莎·金（marsha r. gold）所说：“不论是公共医疗保险机构还是私人医疗保险机构，都发挥着强势的购买者职能，推进着管理式医疗的进程。”⑨医疗保险经办机构所选任的医疗机构主要包括两大类：一类是专业性医疗机构，பைடு நூலகம்们可以向参加医疗保险的患者提供除特殊诊疗（如器官移植）之外的所有医疗服务；另外一类是全科医生（general physicians, gp）。全科医生在欧洲有非常悠久的历史，根据1974年提出的通用定义，是指被正式授予医学学位，向个人、家庭和社团提供初级、持续及综合性医疗服务的医师。⑩其他定义也着眼于全科医生提供的医疗服务的“连续性、全面性、社团性和社会性”。随着专科医疗费用的暴涨，20世纪80年代的医疗改革出于经济效率的考虑，将全科医生设置为专科医疗的“守门人（gatekeeper）”——患者必须首先到医疗保险公司指定的全科医生处进行初诊，由全科医生判断其是否需要到专业性医疗机构就诊，以此减少患者被动接受不必要的专科医疗服务的比例，降低医疗成本。有学者认为，这项最早可以追溯到1948年英国国民健康保险体系改革的制度，对美国管理式医疗改革的进程发挥了关键性的作用。
其次，医疗保险经办机构还通过不同的付费方式对医疗成本进行控制，通常包括按固定工资付费、按医疗项目付费以及按患者数量付费。按固定工资付费是由医疗保险经办机构以固定周期向医生支付工资。这对医生而言最有保障，但是会降低医生提供医疗服务的积极性。按医疗项目付费是由医疗保险经办机构按照项目数量来付费。这在激励医疗机构提供更多医疗服务的同时，也导致医疗机构不断推出更为复杂、繁琐的医疗项目，或者将原有的医疗项目细化，收取更多的医疗费用。按患者数量付费，即由医疗保险经办机构按照医疗机构所服务的患者人数来付费。其特点是不论单个患者接受了多少项医疗服务，医疗费用都不会发生改变。由于这种付费方式成功地将医疗成本转嫁给了医疗机构，因而也被称为“供方分担机制”。它能够激励医疗机构降低医疗成本、简化医疗程序，以达到为更多患者提供医疗服务的目的。通常医疗保险经办机构对全科医生就采用此种付费方式。这有助于激励全科医生尽快治愈患者，从而降低自己需承担的医疗成本。但是这种付费方式也存在着非常大的风险，不论是专科医院还是全科医生都有可能出于节约医疗成本的考虑而拒绝重症患者就医。因而按患者人数付费能够顺利实施，也与美国医疗实务界执行严格的“标准化诊疗程序”直接相关。这三种付费方式可以分开使用，也可以结合使用。当医疗保险经办机构内部设立医疗组织时，通常会按固定工资付费；当医疗保险经办机构与外部医疗机构签订合同时，就会采用另外两种付费方式。按医疗服务项目付费常常与按患者人数付费结合使用，即事先确定每个病种的人均医疗费用总额，在该限度内，以医疗机构所提供的医疗服务项目付费，而对超过项目总额的费用，医疗保险经办机构可以拒付或少付。由医疗保险经办机构主导的管理式医疗在降低医疗费用方面取得了一定成效，以一些常见病的手术为例，能够将医疗费用降低到医院惯常收费的30%～35%，为患者节省近2/3的医疗费用。
二、域外借鉴：美国医疗保险经办机构的职能改革
美国1960年代医疗费用的急速增长，导致一度遭到强烈反对的医疗预付费制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通过的《医疗保险组织法》中获得了正式的法律地位，从而拉开了“有管理的市场化医疗”改革的序幕。⑥它也被称为“管理式医疗”。⑦管理式医疗的宽泛含义是指医疗保险经办机构、医疗机构与患者之间形成完整的合同系列，包括医疗保险合同、医疗委托合同以及医疗消费合同。在这个合同系列中，出现了三方主体，分别是医疗保险经办机构，它既是医疗保险合同中的保险人，也是医疗委托合同中的委托人；医疗机构，它既是医疗委托合同中的受托人，也是医疗消费合同中医疗服务的供方；患者，它既是医疗保险合同的受益人，也是医疗消费合同中的需方。⑧在管理式医疗中，发挥主导作用的是医疗保险经办机构，它成为传统医疗消费关系中的患者代理人，直接与医疗机构就医疗服务的价格和付费方式进行协商，并对医疗服务的质量进行监督，这也成为医疗保险经办机构的核心职能。
那么，究竟如何实现基本医疗保险经办机构从消极付费者向积极而强势的医疗服务购买者转型，就涉及到对现有基本医疗保险经办机构的重新定位以及组织结构和具体职能的改革。早在20世纪六七十年代，美国就已经展开将医疗保险经办机构作为医疗服务购买者的改革实践，指导该实践的“有管理的市场化医疗”（也称为“管理式医疗”）的理论则更早出现，并且对德国、英国和许多东南亚国家的医疗改革产生了很大的影响。因而，我们有必要对美国医疗保险经办机构的改革进行考察并予以借鉴。