健康体检表样表
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭：正常□ 非常□
牙齿：正常□ 非常□
口吃：否□ 是□
口腔非常
外科
身高： 厘米
体重： 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部： 正常□ 非常□
颈部：正常□ 非常□
脊柱： 正常□ 非常□
四肢：正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节： 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压： kpa
舒张压： kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶：正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶：正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
（以上由体检本人照实填写）
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数：医师源自见（签字）1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数：
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
浙江省中小学生健康体检表(样张)
浙江省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。
2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。
健康检查表模板
健康检查表模板以下是一份健康检查表模板，供参考：健康检查表个人信息：姓名：性别：年龄：联系方式：身份证号码：体检日期：体检机构：一、基本信息1. 个人身高：2. 个人体重：3. 体质指数（BMI）：4. 血压：收缩压：舒张压：二、一般状况1. 健康状况：2. 过敏史：3. 是否有手术史：4. 近期已使用的药物：三、生活习惯1. 日常饮食习惯：2. 是否有吸烟史：若有，请填写以下信息：吸烟年限：每天吸烟量：3. 是否有饮酒史：若有，请填写以下信息：饮酒频率：每次饮酒量：4. 是否有运动习惯：若有，请填写以下信息：运动种类：运动频率：四、系统检查（请勾选相应项目或填写数值）1. 眼部检查：[ ] 视力：左眼：____ 右眼：____[ ] 眼压：____2. 耳鼻喉检查：[ ] 听力：左耳：____ 右耳：____[ ] 鼻腔通畅情况：[ ] 喉咙情况：3. 心脏及血管检查：[ ] 心率：____ 次/分[ ] 心律是否齐：是 / 否[ ] 血压：____ / ____[ ] 若血压异常，请填写血压测量的时间和数值：4. 呼吸系统检查：[ ] 呼吸频率：____ 次/分[ ] 是否有呼吸困难：是 / 否5. 消化系统检查：[ ] 腹部触诊是否异常：是 / 否[ ] 大便习惯是否正常：是 / 否6. 泌尿系统检查：[ ] 尿常规：[ ] 前列腺检查（男性）：7. 神经系统检查：[ ] 是否有头痛 / 头晕症状：是 / 否[ ] 是否有手脚麻木 / 疼痛症状：是 / 否五、血液检查请提供最近一次的血液检查报告，包括以下项目：1. 血红蛋白：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血常规（其他指标）：5. 肝功能检查：6. 肾功能检查：7. 血糖检查：8. 脂肪代谢指标检查：六、其他检查请提供最近一次的其他检查报告，包括但不限于以下项目：（列出其他可能的检查项目）七、医生建议及注意事项请医生针对个体情况，根据以上检查结果给予建议并告知注意事项。
健康体检表样表(空表)【范本模板】
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
（以职业病证明文件为准）
1无 2有(工种从业时间年）
毒物种类 粉尘防护措施1无 2有
放射物质防护措施1无 2有
物理因素防护措施1无 2有
化学物质防护措施1无 2有
其他防护措施1无 2有
□
□
□
□
病床史
建/撤床日期
原 因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
4
5
6
非免疫
规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康
评价
1体检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制： □/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标）
6建议接种疫苗
7其他
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理； 4~8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理。
评估事项、内容与评分
程度等级
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等
健康体检表范本
健康体检表范本健康体检表姓名：_________________ 编号：□□-□□□□□□ 体检日期：□/□/□检查项目：1.头部症状：头痛、头晕2.心脏症状：心悸、胸闷、胸痛3.呼吸系统症状：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难4.消化系统症状：多饮、多尿、体重下降、乏力、关节肿痛、视力模糊、四肢麻木、消瘦、尿痛、便秘、腹泻、恶心呕吐、眼花、耳鸣、发热、鼻衄、浮肿、多食、腹痛、其它（请注明）：_____________5.体温：℃6.呼吸次数/分7.身高：cm8.腰围：cm9.认知功能*：简易智力状态检查量表，总分10.情感状态*：抑郁评分检查，总分11.血压：左侧/mmHg 右侧/mmHg12.脉搏：次/分13.体重：Kg14.BMI：Kg/m215.粗筛：阴性/阳性□16.其它异常：□/□/□/□/□/□/□17.生活质量*：SF36评分18.口腔科*：视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）；色觉*：1正常2异常□；眼底*：1正常2异常□；其它异常*：□19.耳鼻喉科：耳听力：1听见2听不清或无法听见□；外耳：1正常2异常□；鼻结构*：1正常2异常□；鼻窦*：1正常2异常□；嗅觉*：1正常2异常□；咽*：1正常2异常□；其它*：1正常2异常□20.乳房*：1正常2异常□21.运动系统：运动功能：1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□；四肢关节：1正常2异常□；脊柱：1正常2异常□；下肢水肿：1无2单侧（左/右）3双侧不对称4双侧对称□22.肛门指诊：1正常2触痛3包块4其它□23.妇科*：外阴1正常2异常□；1正常2异常□；宫颈1正常2异常□；子宫1正常2异常□；附件1正常2异常□；其它：1正常2异常□24.皮肤、巩膜25.淋巴结26.甲状腺*27.血糖28.血常规*△责任医生：注意：删除了明显有问题的段落，对每段话进行了小幅度的改写，使其更加清晰易懂。
体检报告血液检查：空腹血糖 mmol/L，随机血糖 mmol/L。
健康体检表
性别年龄出生年月民族婚否裸眼视力矫正视力
眼疾
色觉
听力耳疾鼻及鼻窦
呼吸
脉搏血压发育及营养内
心肺功能腹部查体科心电图
乙肝二对半
血常规血型
体
检
结
果照片医生意见：
医生意见：医生意见：
XXXXXX中西医结合医院
健 康 体 检 表
眼耳
鼻
喉左左右右 盖章：
体检日期： 年 月 日① 健康或正常 ② 一般或较弱 ③ 有慢性病④ 传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“P ”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
结果：（请在以下项目序号前打“P ”表示选定该项体检结果）
次/分次/分/mmHg 既往病史
工作单位
姓名
身份证号
出生地。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期：____年__月__日姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁身份证号：__________________联系电话：__________________一、基本信息1. 姓名：_________ 性别：_________ 年龄：____岁2. 身份证号：__________________3. 联系电话：__________________4. 住址：__________________5. 职业：__________________6. 婚姻状况：__________________7. 既往病史：__________________8. 过敏史：__________________9. 家族病史：__________________二、体格检查1. 体温：____℃2. 脉搏：____次/分钟3. 呼吸：____次/分钟4. 血压：____/____mmHg5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 体质指数（BMI）：____8. 视力：左眼____，右眼____9. 听力：正常/异常10. 嗅觉：正常/异常11. 口腔：正常/异常12. 甲状腺：正常/异常13. 胸部：正常/异常14. 腹部：正常/异常15. 肛门：正常/异常16. 生殖系统：正常/异常17. 肛门指检：正常/异常18. 肌肉骨骼：正常/异常19. 神经系统：正常/异常20. 心肺功能：正常/异常三、实验室检查1. 血常规：正常/异常2. 尿常规：正常/异常3. 大便常规：正常/异常4. 肝功能：正常/异常5. 肾功能：正常/异常6. 血糖：正常/异常7. 血脂：正常/异常8. 心电图：正常/异常9. X光：正常/异常10. B超：正常/异常11. CT：正常/异常12. MRI：正常/异常13. 其他：__________________四、医生建议1. 健康状况评估：__________________2. 饮食建议：__________________3. 运动建议：__________________4. 药物治疗：__________________5. 定期复查：__________________6. 其他建议：__________________五、备注1. 体检表填写完毕后，请交由医生审核并签字确认。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
健康体检表模板完整
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
健康体检表(最新)
淋巴结
□ □ □ 4 其他 2 不齐 3 绝对不齐 □ □ □ □ □ □ □ □
桶状胸： 1否 肺
呼吸音： 1 正常 2 异常 罗 音： 1无 2 干罗音 3 湿罗音 次/分钟 2有
心
脏
心率 杂音： 1无 压痛： 1无 2有 包块： 1无 2有
心律：1 齐
腹 查 体
部
肝大： 1无 2有 脾大： 1无 2有 移动性浊音： 1无 2有
9
9
尿微量白蛋白* ______________mg/dL 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原* 肝功能* 辅 助 检 查 血 脂* 肾功能* 1 阴性 2 阳性 U/L g/L μmol/L μmol/L mmol/L mmol/L 血尿素 血钠浓度 甘油三酯 mmol/L mmol/L □ 1 正常 2 异常 1 正常 2 异常 2 异常 □ □ □ mmol/L mmol/L mmol/L 血清谷草转氨酶 总胆红素 U/L μmol/L 1 阴性 2 阳性 % □ □
姓名：
体检日期 内容 症 状 年 月 日 检 责任医生 查 项 目
编号□□□-□□□□□
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 次/分钟 cm cm 1 满意 脉 血 体 率 压 重 左 侧 右 侧 / / 次/分钟 mmHg mmHg kg Kg/m
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 现存主要 健康问题 血管疾病 眼部疾病 5 其他 神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 入/出院日期 住院史 住院治疗 情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 原 因 医疗机构名称 病案号 原 因 医疗机构名称 病案号 □/□/□ □ □ 心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□/□/□ 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
健康体检表完整优秀版
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎
5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
神经系统疾病
1未发现2有
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
肺
桶状胸：1否2是
呼吸音：1正常2异常
啰音：1无2干啰音3湿罗音4其他
心脏
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
过敏史 其他：
家族史：
内
科
血压
/ mmHg
心脏
医师意见
签字
肺
肝、脾
神经系统
其他
外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见
签字
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤
颈部
脊柱
四肢关节
肛门生殖器
其他
眼
科
裸眼
视力
右
矫 正
视 力
右
色觉功能
医师意见
签字
左
左
眼底
其他
耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
医院普通健康体检表模板
医院普通健康体检表模板XXXXX医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
职业：
民族：
所在单位：
联系方式：
既往史：
内科：
外科：
五官科：
身体评估：
身高：公分
体重：公斤
身形评估：
标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
血压：mm/Hg 心脏：
肺脏：
淋巴：
脊柱：
四肢：
甲状腺：
咽喉嗅觉：
辨色能力：
视力：右。
左：
五官科：
咽喉嗅觉：
医师签字：
彩超检查：
检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件肝：
胆：
脾：
胰：
双肾：
女性子宫及附件：
心电图：
血常规：
肝功能：
尿常规：
血糖：
乙肝两对半：
白带常规：
化验室：
检查项目：血糖、血脂，女性白带常规
血糖：
血脂：
女性白带常规：
健康评估：
医师签字：
医院公章：
备注：检查前一天忌饮酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
(完整版)医院健康体检表
体检医院盖章体检日期：年来自日医师签名：填表日期：年月日
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝三项
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
健康体检表
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
医院健康体检表
□
其他
防护措施 1 无 2 有
□
口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹
□
口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 脏
3 龋齿
4 义齿(假牙)
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 器
□/□/□ □
功
视 力 左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1听见
2 听不清或无法听见
□
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作
□
其 他*
9
9
血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10 /L 血小板______×10 /L
血常规*
其他____________________________________
辅
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
□/□/□
吸烟状况 1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
□
吸烟情况
日吸烟量 平均
支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
生
饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
□
活
日饮酒量 平均
两
方
饮酒情况
是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：
□/□/□/□/□/□/□
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
5 减体重（目标
Kg ）
6 建议接种疫苗
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血管疾病
眼部疾病
1 是 2 基本是
1
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 是 2 倾向是
□
1 未发现 作 6 其他 1 未发现
2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发 □/□/□/□/1
□
乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 □/□/□/□
外阴 1 未见异常 2 异常
□
阴道 1 未见异常 2 异常
□
妇科* 宫颈 1 未见异常 2 异常
□
宫体 1 未见异常 2 异常
□
附件 1 未见异常 2 异常
□
其 他* 血常规*
尿常规* 空腹血糖*
心电图*
血红蛋白___140__g/L 白细胞___4.3__×109/L 血小板___157__×109/L 其他____________________________________ 尿蛋白____—__尿糖___—____尿酮体____—__尿潜血___—____ 其他____________________________________
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自
理； 4～8 分者为轻度依赖；9～18 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容与评分 可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断
评分
（1）进餐：使用餐具将 独立完成
—
需要协助，如切 完全需要帮
1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查
危险因素控制： □/□/2/3/4/5
健 3 建议转诊 康 指
1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼
□/□/1/2 5 减体重（目标
75
）
导 确诊慢性病（高血压、糖尿病、重性精神病、6 建议接种疫苗 脑卒中）必须选纳入慢性病患者健康管理， 7 其他 所有体检人员均可建议复查。
2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他
□/□/□/□/1
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰
竭 6 心前区疼痛 7 其他
□/□/□/□/1
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/□/1
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
子、鞋子等活动
当的时间内完 助 0
成部分穿衣
评分
0
0
3
5
（4）如厕：小便、大便 不需协助， 偶尔失禁，但 经常失禁，在很 完全失禁，
等活动及自控
可自控
基本上能如厕 多提示和协助 完全需要帮
或使用便具 下尚能如厕或 助
0
使用便具
评分
0
1
5
10
（5）活动：站立、室内 独立完成 借助较小的外 借助较大的外 卧床不起，
饭菜送入口、咀嚼、吞咽 等活动
碎、搅拌食物等 助 0
评分
0
0
3
5
（2）梳洗：梳头、洗脸、 独立完成 能独立地洗 在协助下和适 完全需要帮
刷牙、剃须洗澡等活动
头、梳头、洗 当的时间内，能 助
脸、刷牙、剃 完成部分梳洗
须等；洗澡需 活动
0
要协助
评分
0
1
3
7
（3）穿衣：穿衣裤、袜 独立完成
—
需要协助，在适 完全需要帮
□
表面抗原*
血清谷丙转氨酶 24 U/L
血清谷草转氨酶 16 U/L
肝功能* 白蛋白
g/L
总胆红素
16.5 μmol/L
结合胆红素
μmol/L
肾功能*
血清肌酐 102 μmol/L
血钾浓度
mmol/L
血尿素氮 7.5 mmol/L
血钠浓度
mmol/L
血 脂*
总胆固醇 4.0 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 血清高密度脂蛋白胆固醇
健康体检表
姓名： 姚志涛
编号□□□-□□□□□
体检日期
2014 年 08 月 12 日
责任医生
郁正娟
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
4
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/1
吸烟状况
1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
2
吸烟情况 日吸烟量
平均 15 支
开始吸烟Hale Waihona Puke 龄20 岁戒烟年龄
60 岁
生
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
药的时间，单 糖尿病、冠心病、重性精神
中成药填全称； 射，一日三次，饭前片、一粒
位为年、月、 病、脑卒中。
中药不要填。
天(最多 1 年)
非免疫 1 规划预防 接种史 2
3
名称
接种日期
接种机构
1 体检无异常
□
2 有异常
健康 异常 1 血压偏高、血糖偏高、血脂偏高 评价 异常 2 甲胎蛋白阳性
异常 3 血常规异常、尿常规异常、心电图异常 异常 4 肝功能异常、肾功能异常
1
包块：1 无 2 有
1
查
肝大：1 无 2 有
1
体
脾大：1 无 2 有
1
移动性浊音：1 无 2 有
1
下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称
1
足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 2
肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块
4 前列腺异常 5 其他
_____4.8___mmol/L 或 ___________________mg/dL
1 正常 2 异常
1
尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL
辅
大便潜血* 1 阴性 2 阳性
□
助
检 糖化血红蛋白*
%
查
乙型肝炎 1 阴性 2 阳性
1
器
咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生
1
功
视 力 左眼 1.0 右眼 1.0 （矫正视力：左眼
右眼
）
能
听 力 1 听见 2 听不清或无法听见
1
运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作
1
眼 底* 1 正常 2 异常
□
皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 1
□/□/1
神经系统疾病 1 未发现 2 有
1
其他系统疾病 1 未发现 2 有
1
指最近 1 年内的住院治疗情况
对长期 服药的 慢性病 患者，了 解其最 近一年 内的主 要用药 情况
住院治疗 情况
住院史
家庭 病床史
药物名称
入/出院日期
原因
医疗机构名称
2014-01-01/2014-01-07 急性阑尾炎 启东市人民医院
2
活
日饮酒量
平均 2 两
方
式
饮酒情况 是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 50 岁
2
开始饮酒年龄
18 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 1
饮酒种类
1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
1 无 2 有（工种
从业时间 年）
职业病危害因素 毒物种类 粉尘
防护措施 1 无 2 有
接触史
病案号
建/撤床日期 / /
用法
用量
原因
医疗机构名称 病案号
服药依从性 用药时间
1 规律 2 间断 3 不服药
1 卡托普利片
一日三次
12.5mg
1年
1
主要用药2 尼群地平片
一日二次
10mg
6 个月
1
情况（）
指在此时间段
西药填写化学名
内一共服用此 本表的慢性病指：高血压、
（通用名）； 胰岛素用法：皮下注不可写一
巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他
1
淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他
1
桶状胸：1 否 2 是
1
肺
呼吸音：1 正常 2 异常
1
罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他
1
心脏
心率 72 杂音：1 无
次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 1
2有
1
腹 部 压痛：1 无 2 有
放射物质
防护措施 1 无 2 有
（以职业病证明
物理因素
防护措施 1 无 2 有
文件为准）
化学物质
防护措施 1 无 2 有
其他