健康体检申请表 (中文版)
(全套版)骨骼强度检查申请单
(全套版)骨骼强度检查申请单
尊敬的医生：
我特此申请进行骨骼强度检查，以确保我的骨骼健康状况。
请您仔细阅读以下信息，并根据需要进行相应的检查。
个人信息
- 姓名：[您的姓名]
- 年龄：[您的年龄]
- 性别：[您的性别]
- 联系方式：[您的联系方式]
病史
- 是否有骨折史：是/否
- 是否有骨质疏松症：是/否
- 是否有长期服用影响骨骼健康的药物：是/否
- 是否有家族遗传史：是/否
- 是否有其他可能影响骨骼健康的疾病：是/否
症状
- 是否有疼痛感：是/否
- 疼痛部位：[具体部位]
- 疼痛程度：[轻度/中度/重度]
- 是否有活动受限：是/否
检查要求
- 骨密度检查
- X射线检查
- 血液检查（包括钙、磷、维生素D等指标）- 尿钙检查
检查目的
- 评估骨骼密度和骨骼健康状况
- 诊断是否有骨质疏松症或其他骨骼疾病
- 制定相应的治疗方案和预防措施
同意声明
本人已充分了解并同意进行上述检查。
本人同意医生根据检查结果制定治疗方案，并承诺按照医生的建议进行治疗和复查。
申请人签名：[您的签名]
日期：[当前日期]
请您审阅以上信息，并在适当的位置填写所需的信息。
感谢您的协助和支持！
[医生签名]
[医生日期]。
医疗机构健康体检执业登记申请表
医疗机构健康体检(tǐjiǎn)执业登记申请表
填表说明：1、申请单位(dānwèi)为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见；
2、市卫生局签署意见时，需附评审(pínɡ shěn)合格报告。
医疗机构外出健康(jiànkāng)体检备案表
填表说明：1、本备案表由医疗机构于外出健康体检前至少20个工作日向登记机关提交；2、随表需提交以下材料：双方(shuāngfāng)签订的健康体检协议书，体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许
可副本复印件。
3、医疗机构在收到登记机关出具的备案回执后方可外出健康体检。
附件(fùjiàn)3
医疗机构外出(wài chū)健康体检备案回执
编号(biān hào)：
：
你单位(dānwèi)于年月日报来的《医疗机构外出健康体检(tǐjiǎn)备案书》收悉并已备案。
登记(dēngjì)机关：（章）
年月日
内容总结
（1）医疗机构健康体检执业登记申请表
填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见
（2）医疗机构健康体检执业登记申请表
填表说明：1、申请单位为县/区级医院的，需经县/区卫生局签署意见（3）2、随表需提交以下材料：双方签订的健康体检协议书，体检现场标本采集、运送等符合有关条件和要求的书面说明，现场清洁、消毒和检后医疗废物处理方案，医疗机构执业许可副本复印件。
健康体检申请表 (中文版)
以下内容由申请人填写国籍证件号码出生地职业工种公司/学校/其他前往国家通讯地址（中国）电话号码（中国）人员类型（以打”√”选择）☐定居/移民☐公务人员☐劳务人员☐留学人员☐探亲☐商务人员☐交通员工☐旅游☐涉外婚姻☐归国人员☐从业人员（食品和饮用水）☐其他人员如果选择“有”，请详细说明自愿检测项目☐空腹血糖☐血脂☐肾功能☐血流变☐血沉☐乙肝两对半☐甲肝抗体☐戊肝抗体☐甲胎蛋白(定性) (定量) ☐癌胚抗原(定性) (定量) ☐糖类抗原199 ☐糖类抗原125 ☐糖类抗原153 ☐总前列腺特异性抗原☐游离前列腺特异性抗原☐艾滋病抗体☐梅毒特异性抗体☐其他须知/ Notice请仔细阅读下列内容，以便明确自己是否属于法定健康检查对象范围内。
凡属于法定健康检查对象，需认真填写申请表，接受检验检疫机构的健康检查；凡不属于法定健康检查对象范围内，可以不接受健康检查。
如本人自愿要求健康检查，可由本人填写申请表接受检验检疫机构的健康检查服务。
根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，以及卫生部、公安部《关于中国公民出入境提交健康证明的通知》等规定，经批准出国劳务、留学、探亲、定居及其他出境一年以上的中国公民或在境外居住三个月以上回国的中国公民为法定的健康检查对象；国际通行交通工具上的中国籍员工以及在出入境口岸和出入境交通工具上从事食品和饮用水的从业人员为法定的健康检查对象。
本人申明：以上提供的资料真实准确。
如有不实填报，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
申请人签名：申请日期：取证须知：☆《取证须知》是领取证书的重要凭证，因遗失此单造成损失，应由遗失人自行承担。
☆遗失《取证须知》者，本人或他人须凭体检人身份证或发票领取体检结果和证书。
☆请按时前来领证，过期领取时间均为周一至周五工作日下午14:00 ~16:00，健康证保存两周。
员工入职体检申请表
员工入职体检申请表
员工入职体检申请表
尊敬的员工：
欢迎加入我们公司！为了确保您的健康和安全，我们需要您填写入职体检申请表。
请您如实填写以下信息，并将申请表交给人力资源部。
我们将根据您的申请安排相应的体检事宜。
个人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
紧急联系人姓名及电话：
体检项目：
1. 一般体格检查：
- 血压测量
- 心率测量
- 身高体重测量
2. 血液检查：
- 血常规
- 血型鉴定
- 肝功能检查
- 肾功能检查
3. 尿液检查：
- 尿常规
- 尿酸检查
- 尿蛋白检查
4. 心电图检查
5. 胸部X光检查
6. 乙肝病毒表面抗原（HBsAg）检查
7. 艾滋病病毒抗体检查
8. 结核菌素试验
注意事项：
1. 请务必提前3天停用任何药物，以免影响体检结果。
2. 请提前8小时禁食，以确保血液检查准确。
3. 请穿着轻便舒适的衣物前往体检中心。
申请表填写完成后，请将申请表交给人力资源部。
我们将根据您的申请安排体检时间和地点，并通知您相关事宜。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
祝您体检顺利！
人力资源部。
员工健康体检申请表
员工健康体检申请表员工健康体检申请表尊敬的员工，为了关注和保障每一位员工的健康，提高工作效率和生活质量，我们公司将定期开展员工健康体检活动。
为了更好地组织和安排体检工作，我们特别制定了员工健康体检申请表，请您配合填写以下信息，以便我们能够做好相关准备和安排。
申请人信息：1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职位：5. 部门：6. 联系电话：7. 电子邮箱：体检项目选择：请在以下项目中选择您希望进行的体检项目（可多选）：1. 一般体检（血常规、尿常规、肝功能、肾功能等）2. 心血管系统检查（心电图、超声心动图等）3. 呼吸系统检查（肺功能检查等）4. 消化系统检查（胃镜、肠镜等）5. 眼科检查（视力、眼底检查等）6. 耳鼻喉科检查（听力、鼻窦检查等）7. 泌尿系统检查（B超、前列腺检查等）8. 妇科（男性可忽略）9. 其他（请注明）：健康状况调查：请填写以下问题，以了解您的健康状况：1. 是否有过严重疾病或手术史？若有，请注明具体情况：2. 是否有过长期服药史？若有，请注明药物名称和用药时间：3. 是否有过过敏史？若有，请注明过敏原和过敏反应：4. 是否有家族遗传病史？若有，请注明具体情况：5. 是否有正在接受治疗的疾病？若有，请注明疾病名称和治疗情况：6. 是否有其他需要特别关注的健康问题？若有，请注明具体情况：注意事项：1. 请确保填写的信息真实准确，以便体检结果的准确性；2. 请在规定时间内提交申请表；3. 请按照公司安排的体检时间前往指定医院进行体检；4. 体检费用由公司承担，请您放心参与。
感谢您的配合和支持！员工的健康是公司最宝贵的财富，我们将竭诚为您提供优质的健康服务。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
人力资源行政部。
申请体检的申请书模板范文(3篇)
第1篇尊敬的体检中心领导：您好！我是贵中心的一名长期关注健康、注重身体管理的普通公民。
为了确保自己的身体健康状况，及时了解自己的身体状况，预防和减少疾病的发生，现特向贵中心申请进行一次全面的健康体检。
以下是我的申请书，恳请领导审批。
一、申请人基本信息姓名：[您的姓名]性别：[您的性别]年龄：[您的年龄]身份证号码：[您的身份证号码]联系电话：[您的联系电话]居住地址：[您的居住地址]二、申请体检的原因1. 提高自身健康意识：随着生活节奏的加快，工作压力的增大，我意识到身体健康的重要性。
通过体检，可以全面了解自己的身体状况，及时发现潜在的健康问题，提高自我保健意识。
2. 预防疾病：定期体检有助于早期发现疾病，及时进行治疗。
在我国，许多疾病在早期并没有明显症状，等到病情恶化时再进行治疗，往往错过了最佳治疗时机。
因此，我希望通过体检来预防疾病的发生。
3. 关注慢性病：随着年龄的增长，慢性病的发病率逐渐上升。
通过体检，可以了解自己的慢性病风险，及时采取措施进行预防和治疗。
4. 了解遗传因素：通过体检，我可以了解家族病史，评估自身遗传因素对健康的影响，为后代健康提供参考。
三、申请体检的项目1. 内科检查：血压、心率、呼吸、血压指数等。
2. 血液检查：血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、尿酸、电解质等。
3. 心电图：评估心脏功能。
4. 超声检查：腹部、甲状腺、心脏、血管等。
5. 胸部X光检查：评估肺部状况。
6. 肠道镜检查：评估肠道健康状况。
7. 妇科检查：针对女性，包括妇科常规检查、乳腺检查等。
8. 骨密度检查：评估骨质疏松风险。
9. 眼科检查：视力、眼底检查等。
10. 体检报告解读：对体检结果进行详细解读，提出针对性的建议。
四、申请体检的注意事项1. 体检前3天，请保持饮食清淡，避免油腻、辛辣、高脂肪食物。
2. 体检当天，请携带身份证、医保卡等相关证件。
3. 体检前8小时，请勿进食，以免影响检查结果。
4. 体检过程中，如有不适，请及时告知医护人员。
(完整版)健康体检申报表
项目 诊 疗 科 目
设置情况
内科
外科
妇产科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科 医学影像科, 包括
医学检验科, 包括
医学检验科，包括
名内科副高以上专业技术职称的执业医师
名外科副高以上专业技术职称的执业医师
名中级以上专业技术职务任职资格的执业医师 人 员
名注册护士
备注
名其他卫生技术人员
独立设置的健康体检场所及侯检场所
医
疗 建筑总面积
平方米
用
房 每个独立的检查室使用面积最少
设
符合开展健康体检要求的仪器设备
单位法人
单位盖章
1
备注： 医疗机构据实在各项内容方框中填“有”或“无”, 线条中填写数据或具 体专业。
2
体检表中文版1
体检表（信息采集表）给医生的提示：给您这张表的申请人正在申请参加赴美家庭幼教项目，将照顾0-12周岁的幼儿，每周工作45小时，如被录取，她将在美国工作生活一年。
所以我们要确认申请人身心健康，请您提供该申请人的详细医药历史，如果您不会英文，请用中文填写。
谢谢。
申请人信息姓名:__袁悦_____________________________生日:____1994年5月9日_______________________________身高(cm):____158cm________________________________体重(kg.):____46kg________________________________城市, 国籍:____西安，中国________________________________医生信息姓名:_________王清艳_________________________________________日间联系电话:________________________________________________夜间联系电话:_________________________________________________街道地址:___新丰镇铁路家属院__________________________城市，省会，邮编，国籍:_临潼，西安710608，中国________________申请者有过以下方面的疾病或不正常吗？☐视觉☐运动系统☐呼吸系统☐听力☐骨骼或关节☐扁桃体，鼻子或喉咙☐脑神经系统☐泌尿生殖系统☐心血管☐饮食失调☐血液/内分泌系统☐自身免疫系统☐腹部器官, 胃或消化系统☐皮肤(痤疮等)☐静脉曲张☐情绪/行为问题☐抑郁☐人格障碍☐学习或语言障碍☐其它如果有其他疾病，请给予解释：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 如果有上述疾病，请提供更多信息，包括患病时间：_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________疫苗史请提供最近的注射时间。
健康体检申请表
健康体检申请表姓名：___________________性别：___________________年龄：___________________联系电话：_________________邮箱：____________________各位申请人：您好！为了保障您的健康，提供更加贴心的医疗服务，我们特别制定了健康体检申请表，供您填写并提供相应的健康状况信息。
请您如实填写以下问题，并确保所提供的信息真实可靠。
一、基本信息1. 您的身高（厘米）：_______________________2. 您的体重（公斤）：_______________________3. 您的血型：__________________________二、个人健康状况1. 过去一年内您是否患有传染性疾病？如果是，请注明疾病名称和具体患病时间。
__________________________________________________________________________________________2. 您是否长期服用特殊药物（如抗生素、激素等）？如果是，请注明药物名称、用药时间和原因。
__________________________________________________________________________________________3. 您是否存在慢性疾病或遗传疾病？如果是，请注明疾病名称、确诊时间和主要治疗情况。
__________________________________________________________________________________________4. 您是否有过敏史？如果是，请注明过敏源和过敏反应情况。
__________________________________________________________________________________________5. 过去一年内您是否接受过手术或严重外伤？如果是，请注明手术/外伤类型和具体时间。
健康证申请表格
健康证申请表格
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附件
鹿城区免费预防性体检申请表
单位名称（盖印）：温州 ******** 有限企业负责人：
单位地点：联系电话：
单位有效证照名称及编号：营业执照）体检总人数：人
从业种类：食品□公共场所饮用水□化妆品□有害作业□
序号姓名性别年纪身份证号联系电话备注1
2
3
4 若有晕血、晕
5 针、怀胎
6 的人员，请在备
7 注中说8
明。
9
10
自己承诺以上内容均真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。
单位负责人（署名）：
日期：年月日自己承诺以上与自己有关的信息真实，若有虚假或欺诈，全部结果由自己肩负。
体检对象现场署名：
日期：年月日体检机构审查建议：
审查人（署名）：单位 ( 盖印 ) ：日期：年月日体检对象现场署名是指参加体检机构体检时进行现场署名确认，可在该页面反面署名。
.。
体检健康申报表通用版2020-2021
体检健康申报表
1．健康码状态：□绿码□黄码□红码2．体温（）（在家自测），体温是否正常：□是□否
3．14天内是否曾有咳嗽等呼吸道症状：□是□否4．14天内是否曾有身体不适等其他症状：□是□否5．14天内是否有以下情况：
5.1 健康码不全是绿码：□是□否
5.2 是否有北京市、湖北省、吉林省吉林市旅居史：
□是□否
5.3 境外旅居史：□是□否
5.4 与未经隔离的入境人员接触史：□是□否
5.5 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）
接触史：□是□否
5.6是否是新冠肺炎既往确诊病例、疑似病例、无症状感染者
□是□否6．是否有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘及其他肺部基础性疾病
□是□否（请用正楷填写）
准号证号：
申报人签名：
手机号：
申报日期：年月日
*申报人员填写以上内容：（请如实填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）。
员工职业健康检查申请表
员工职业健康检查申请表
【员工职业健康检查申请表】
个人基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
部门：
职位：
联系电话：
健康情况：
1. 请列出您的个人健康史（包括疾病、手术、意外等）：
2. 是否有需要特殊关注或控制的疾病（如高血压、糖尿病等）？如果是，请注明疾病名称及目前的治疗情况：
3. 是否有任何过敏史（食物、药物、化学物质等）？如果是，请注明过敏原及症状：
4. 近期是否有感冒、发烧、咳嗽等不适症状？如果是，请注明症状并就医情况：
5. 近期是否曾进行过放射性治疗、化疗或其他特殊治疗？如果是，
请注明治疗种类及日期：
6. 近期是否出国旅行或与感染疾病人员接触？如果是，请注明地区
及时间：
7. 饮食习惯：是否有特殊饮食要求？是否有吸烟或饮酒习惯？
8. 运动情况：是否有经常进行体育锻炼？如果是，请注明锻炼种类
及频率：
9. 工作情况：请简要描述您的工作性质及工作强度：
紧急联系人信息：
姓名：
与本人关系：
联系电话：
本人郑重声明：所填写的信息真实有效，如有瞒报或隐瞒相关病史，本人愿意承担由此引发的一切后果，并愿意接受公司要求的进一步健
康检查。
签字：日期：。
身 体 健 康 申 报 表优质文档
身体健康申报表优质文档(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）身体健康申报表旅游线路及编号旅游者出团时间目录一、概述5二、方案总体设计62。
1 系统设计思想及原则62.1.1 设计思想62。
1。
2 设计原则62。
2 系统结构72。
2.1 系统优点概述72.2.2 系统结构图72。
2。
3 系统功能概述82.2。
4 系统基本功能组成9三、系统实现方式与技术指标123。
1监控中心123。
1.1总控中心硬件组成123。
1.2监控中心配置说明133。
1.3监控中心软件143.2智能远程监控终端控制器（集中控制器）163.2。
1 标准及规范16主要特点163。
2.3技术参数17功能简要介绍173。
3单灯控制器183。
3。
1单灯控制器功能说明193.3.2 单灯控制器电器参数20四、经济效益和社会效益分析214。
1 经济效益分析214。
1.1电费开支214。
1.2运行维护费用224.2 社会效益22五、设备投资预算24六、系统工程施工遵循规范266。
1施工组织设计26七、工程验收267。
1 验收内容267。
2 验收标准26八、质量保障、售后服务及培训268.1服务期限及人员268。
2技术支持与服务278。
3 支持与服务278。
4 现场维护服务278.5 设备维修服务278.6 人员培训27九、照明工程案例28十、总结29一、概述随着城市建设的发展，城市照明建设越来越注重于城市的形象，道路照明和景观照明的要求和数量不断增加，因此各级政府和市民对城市的建设、道路照明和景观照明提出更高的要求。
希望实现城市照明管理的现代，使城市管理水平达到国内领先水平。
XX市路灯照明工程集中控制系统本着“总体设计，分步实施”的原则，将XX市的路灯照明（美化亮化）有效地监控起来，组成自动化的集中的监控系统，通过无线通信网络、计算机控制系统、电力载波通讯, 实现遥测、遥控、遥信和管理等功能。
启用先进路灯监控系统，可以对城市的路灯实施统一启闭,对夜间照明系统和路灯的实时监控和管理，确保高效稳定,全天候运行，控制不必要的“全夜灯照明”，有效节约电能消耗。
员工体检申请表
员工体检申请表
申请人信息：
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系电话：
- 家庭地址：
- 邮箱：
申请日期：
体检项目选择：
请在下列项目前打√以选择您需要进行的体检项目。
基础项目：
- 体格检查
- 血常规
- 尿常规
- 肝功能检查
- 肾功能检查
- 心电图
特殊项目：
- 职业病检查与评估
- 肺功能检查
- X光胸片
- B超（腹部）
- 乙肝病毒筛查
- HIV抗体检查
- 梅毒效价测定
- 全面体检套餐（内含上述基础项目，如需选择特殊项目，请勾选）申请理由：
请简要阐述您申请进行体检的理由和目的：
申请部门：
请填写您所在的部门或职位：
领导审批：
- 部门经理/主管：
- 人力资源经理/主管：
- 公司总经理：
注意事项：
1. 请务必如实填写个人信息，确保体检结果准确可靠。
2. 根据公司政策和相关法规，体检费用由公司承担。
3. 请尽快填写并提交申请表，以便我们安排相应的体检时间和地点。
4. 体检结果将被严格保密，仅由医务人员和相关部门人员查阅和使用。
5. 如需更多信息或有任何疑问，请联系人力资源部。
申请人签名：日期：。
健康体检申请表
健康体检申请表申请人信息：姓名：_____________________性别：_____________________出生日期：_________________身份证号码：_________________联系电话：_________________联系地址：_________________邮编：_____________________体检项目选择：请在以下位置打√选择您所需的体检项目。
基础体检：□ 体格检查□ 生化检查□ 血常规□ 尿常规□ 肝功能检查□ 肾功能检查□ 心电图□ 胸部X光检查专项体检：□ 眼科检查□ 口腔科检查□ 乳腺检查□ 心脏彩超□ 骨密度检查□ 肺功能检查□ 耳鼻喉科检查□ 妇科检查（仅适用于女性）其他体检：□ 疫苗接种□ 癌症筛查□ 传染病检查□ 运动康复评估□ 其他（请注明）：_____________申请理由：请简要说明您申请体检的原因和目的，例如：1. 健康检查定期体检。
2. 患有特定疾病，需要相关检查和随访。
3. 工作或学校要求进行健康体检。
4. 其他（请注明）：_____________附加要求：请在以下位置填写您的附加要求，例如：1. 是否需要特殊饮食安排：是 / 否2. 是否需要特殊注意事项：是 / 否3. 是否需要特殊体检时间安排：是 / 否（若是，请注明时间）隐私保护：1. 本次体检结果仅限用于个人健康评估，不得用于其他用途。
2. 涉及个人隐私的信息将严格保密，未经本人同意不得向外泄露。
申请人签名：_____________________ 日期：___________________。
员工年度健康体检申请表
员工年度健康体检申请表
员工年度健康体检申请表
尊敬的员工，
为了关注员工的健康状况并提供必要的医疗保障，我们公司将举行年度健康体检活动。
为了确保您的个人隐私和方便统计数据，我们需要您填写以下申请表格。
请您务必如实填写，以便我们为您提供最佳的医疗保健服务。
个人信息：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 邮箱地址：
7. 部门：
8. 职位：
健康状况：
1. 是否有重大疾病史？是/否
- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：
2. 近期是否有住院治疗过？是/否
- 如果是，请注明住院原因和治疗情况：
3. 近期是否有手术过？是/否
- 如果是，请注明手术类型和日期：
4. 是否有慢性疾病？是/否
- 如果是，请注明疾病名称和治疗情况：
5. 是否有过敏史？是/否
- 如果是，请注明过敏原和症状：
6. 近期是否有服用药物？是/否
- 如果是，请注明药物名称和用药目的：
其他注意事项：
1. 请您在体检前空腹，并避免饮酒、吸烟等影响体检结果的行为。
2. 请您携带有效身份证件和公司员工证明以便进行登记和核实。
3. 请您按照指定时间和地点参加体检，如有特殊情况，请提前向人力资源部门请假或调整体检时间。
我们将根据您的申请表格信息，为您安排合适的体检项目和医疗服务。
请您务必如实填写，并在规定时间内提交申请表格。
如有任何疑问，请随时与人力资源部门联系。
感谢您的合作！
人力资源行政专家
日期：。
个人身体健康申报表
个人身体健康申报
姓名
性别
民族
身份证号码
联系电话
告知
您签约的公司在入职前对候选人需先进行入职体检，入职体检项目参照国家公务员体检标准，体检项目包含内科、外科、五官科、胸透及肝功能 ALT 检查。 内科包含但不限于血压、心率、心音、肺音、脉搏的检测；外科包含但不限于皮肤病、外伤、肝脾肿大、甲状腺肿大、腹部肿瘤的排查；五官科包含但不限于眼部眼患、扁桃体肿大、鼻中隔偏曲的排查。
身体健康状况填写
（不可隐瞒）
填写前请阅读以上告知，请根据身体实际情况选择打钩与填写。
（1）本人身体健康，无病史。□
（2）本人有手术史/治疗史，但已痊愈。□
（3）本人病Байду номын сангаас，未愈。□
如有病史请您如实填写，以便签约人事部门提前预判是否符合公司体检标准，入职体检是否合格以体检机构最终出示的报告为准。
本人以对上述内容仔细阅读、完全理解明白、无异议后，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
以下内容由申请人填写
国籍证件号码出生地职业工种
公司/学校/其他
前往国家通讯地址（中国）电话号码（中国）
人员类型（以打”√”选择）
☐定居/移民☐公务人员☐劳务人员☐留学人员☐探亲☐商务人员☐交通员工
☐旅游☐涉外婚姻☐归国人员☐从业人员（食品和饮用水）☐其他人员
如果选择“有”，请详细说明
自愿检测项目
☐空腹血糖☐血脂☐肾功能☐血流变☐血沉☐乙肝两对半☐甲肝抗体☐戊肝抗体☐甲胎蛋白(定性) (定量) ☐癌胚抗原(定性) (定量) ☐糖类抗原199 ☐糖类抗原125 ☐糖类抗原153 ☐总前列腺特异性抗原☐游离前列腺特异性抗原☐艾滋病抗体☐梅毒特异性抗体☐其他
须知/ Notice
请仔细阅读下列内容，以便明确自己是否属于法定健康检查对象范围内。
凡属于法定健康检查对象，需认真填写申请表，接受检验检疫机构的健康检查；凡不属于法定健康检查对象范围内，可以不接受健康检查。
如本人自愿要求健康检查，可由本人填写申请表接受检验检疫机构的健康检查服务。
根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》及其实施细则，以及卫生部、公安部《关于中国公民出入境提交健康证明的通知》等规定，经批准出国劳务、留学、探亲、定居及其他出境一年以上的中国公民或在境外居住三个月以上回国的中国公民为法定的健康检查对象；国际通行交通工具上的中国籍员工以及在出入境口岸和出入境交通工具上从事食品和饮用水的从业人员为法定的健康检查对象。
本人申明：以上提供的资料真实准确。
如有不实填报，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。
申请人签名：申请日期：
取证须知：
☆《取证须知》是领取证书的重要凭证，因遗失此单造成损失，应由遗失人自行承担。
☆遗失《取证须知》者，本人或他人须凭体检人身份证或发票领取体检结果和证书。
☆请按时前来领证，过期领取时间均为周一至周五工作日下午14:00 ~16:00，健康证保存两周。