社区健康档案封面
居民健康档案
在填写健康档案的其他表格时， 必须填写居民健康档案编号，但只需 填写后8位编码。
建档居民的身份证号作为统一的 身份识别码，为在信息平台下实现资 源共享奠定基础。
28
姓名：
个人基本信息表
编号□□□-□□□□□
性别
身份证号 本人电话 常住类型 血型 文化程度
1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4
商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有
产后访视
您愿意建立 健康档案吗？（解释
健康档案作用）
携带相关材料 做好建档准备
预约
同 意
建档
建立
建
健康
立
即时
档案
建档
否
发放健康
档案信息
卡（医疗
保健卡）
重性精 神疾病 患者
入户服务等
入户前责任人员 检查受访者是否 建立了健康档案
责任人员
调取并携 更新
是
带受访者 档案
健康档案 入户服务
内容
14
健康档案管理——档案保管
内容是什么？
*个人基本信息 *主要健康问题（健康体检） *重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录
管理要求：
*建立健康档案管理制度，设施、设备，明确档案管理责任人 *管理方式要易于检索，实行有效动态管理，注意保护居民隐私
3
二、居民健康档案释义
以个人健康为核心，动态测量和收集生 命全过程的各种健康相关信息，满足居 民个人和健康管理需要建立的健康信息 资源库。
社区居民健康档案登记表
个人信息
姓名
性别
出生日期
身份证号码
联系电话
家庭住址
省份
城市
区/县
街道/乡镇
小区/村庄
楼栋单元
房屋号
健康状况
个人病史
疾病名称
是否患病
确诊日期
治疗情况
家族病史
疾病名称
亲属关系
是否患病
确诊日期
近期体检
体检日期
身高
体重
血压（收缩压/舒张压）
血糖值
健康惯
饮食惯类别习惯早餐午餐晚餐零食
饮水
运动惯
类别
频率
持续时间
运动方式
有氧运动
非有氧运动
睡眠惯
睡觉时间
起床时间
睡眠质量
其他信息
常用药物
过敏史
其他备注
请尽量如实填写以上信息，以便社区医务人员更好地了解您的健康状况并提供相应的健康指导和服务。谢谢合作！
>注意：本文档内容仅用于居民个人健康档案登记，在提供相关信息时，请确保真实有效，个人隐私将予以保护。
社区卫生服务与居民健康档案36页PPT
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
36
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。——个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
居民健康档案封面
□
乳腺*
1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常 2异常
□
阴道
1未见异常 2异常
□
宫颈
1未见异常 2异常
□
宫体
1未见异常 2异常
□
附件
1未见异常 2异常
□
其 他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
平和质
1是 2基本是
□
气虚质
1是 2倾向是
□
阳虚质
1是 2倾向是
□
阴虚质
1是 2倾向是
□
痰湿质
1是 2倾向是
□
湿热质
1是 2倾向是
□
血瘀质
1是 2倾向是
□
气郁质
1是 2倾向是
□
特秉质
1是 2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作
6其他
其他____________________________________
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
居民健康档案表单(第三版全)
,.居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
居民健康档案培训课件
）
4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.1 0～6岁儿童健康管理记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息
4.1.1 新生儿家庭访视记录表
补充表
4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务
4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 记录表
4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表
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个人 基本 信息ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基础信息：姓名、性别、联系电话等 基本健康信息和既往史、家族史等
个 人
健康 一般状况、生活方式、医学相关检查
中医体质辨识、健康问题等
健
体检
康 档
重点人 群健康
0-6岁儿童、孕产妇检查记录、 预防接种卡、高血压、2型糖尿病 病人随访记、精神病病人管理记录
案
管理记录
——《中共中央 国务院关于深化医药卫生体
制改革的意见(2009年3月17日)》
居民健康档案
1/16/202 12
2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案并 实施规范管理
——国务院《医药卫生体制改革近期重点实 施方案(2009－2011年)》
居民健康档案
1/16/202 13
社区居民健康档案的不足
居民健康档案
1/16/202 3
知识体系
第一节 建立居民健康档案的目的与作用 第二节 居民健康档案的类型与作用 第三节 居民健康档案的建立、管理与使用
居民健康档案
1/16/202 4
知识目标
掌握：个人健康档案的具体内容 熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用 了解：建立居民健康档案的目的与作用
居民健康档案
编码统一为17位，第一段为6位数
实训项目一社区健康档案的建档与管理PPT课件
1无 2有：疾病名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残
疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
-
9
个人基本信息 表
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如
果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，
并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及
-
3
导入 居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项
服务规范相关表单）
4.1 0～36个月儿童健康管理记录表 4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表
.
老年人 1粗筛阴性
□
情感状态* 2粗筛阳性， 老年人抑（郁下- 评接分续检表查），总分 .
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健康体检表
（接上表）
锻炼频率
1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼
□
体育锻炼 每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况 日吸烟量
平均 支
生
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
活
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常 4每天
□
方
日饮酒量
平均 两
式
(完整版)社区健康档案表
(完整版)社区健康档案表介绍社区健康档案表是用于记录居民健康状况和个人信息的重要工具。
通过填写社区健康档案表，社区工作人员可以更好地了解居民的健康需求，提供相应的健康服务和指导。
档案表内容社区健康档案表的内容包括：1. 居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
2. 既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
3. 家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
4. 生活惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的习惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
5. 体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
6. 就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
使用方法社区健康档案表应由居民本人填写。
健康档案的建立与管理完整
二、家庭健康档案
❖ 全科医生以家庭为单位的健康照顾，就是要 深入了解和掌握家庭在疾病的发生、开展、 转归中的作用，从中探索家庭健康保健的根 本规律。建立健全家庭健康档案，是全科医 生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资 料。家庭健康档案包括家庭的根本资料、家 系图、家庭功能评估、家庭主要问题目录与 问题描述以及家庭成员的健康记录。
问题1 S
O A P
POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期） 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察
四、为全科医学教学和科研提供信息 资料
❖ 在我国开展社区卫生效劳是解决普通居民健康问题 有效途径，是人人享有卫生保健的根底。由于社区 卫生效劳刚刚起步，高素质的社区医疗卫生效劳人 才匮乏，现有的基层卫生效劳人员，也只有经过全 科医学的继续教育培训，才能使全新的卫生效劳模 式得以建立并顺利开展，建立标准化的社区居民健 康档案可以为全科医学教育提供生动的教材内容， 同时也为维护社区居民健康所进行的科研活动提供 信息。
城乡居民健康档案之封面
填写说明：一、基本要求1、档案在填写时一律使用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写（改错时可以用红笔，但不能用红笔写名字）。
字迹清楚，书写工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写（如1、2、3……）。
数字和编码在填写时尽量不要超出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
注：①档案内的所有项目，在填写时如果不确定填写内容是否正确，提倡宁可空项，不能胡乱填入，毕竟填空容易纠错困难！！！②档案内的项目如果填写错误，请直接在错误项上划双横线“＝”，并将正确的内容填写在其正上方即可；如果是建档对象的信息发生了变更，比如：建档对象在建立基础档时登记的身份证号码是一代身份证，现在其身份证号码更替为二代身份证，则同样在其原来登写的一代身份证上划双横线“＝”，将现在的二代号码填写在正上方，同时，要在填写正确的号码后面注明信息更正人，并标注更正时间，如下图：错误修改方式：信息更正方式：2、在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，比如：性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字编号1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字编号，比如：填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
3、在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657－1995，TCD）。
建立居民健康档案.
问题名称
高血压 高血脂
发生日期
2010/08/15 2010/09/10
记录日期
2011/05/10 2011/07/11
处理结果及日期
控制/2011/06/01
问题转归
暂时问题目录
问题编号 1 2 3 问题名称 急性肠胃炎 普通感冒 发生日期 2010/08/06 2011/12/09 就诊日期 2010/08/06 2011/12/10 处理过程 口服诺氟沙星 对症治疗 问题转归 症状消失 痊愈
问题1
高血压
记录日期：
S
头痛、头晕1月余。饮酒史23年，近8年来每天两餐白酒，每次约3两，高盐膳食。母亲70岁死 于脑卒中
O
脸红体胖，性格开朗。血压180/100mmHg,HR98次/分。眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
根据患者主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（3级） A 结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察 诊断计划：心电图检查、X线胸片、血糖血脂测定、肝功能检查
长期用药明细表
序号 1 2 药物名称 剂量 服药时期 停止/变更日期 备注
（一）个体健康档案
（3）问题描述及问题进展记录 是POMR的核心，是患者每次就诊情况的详细记录。先将个体的 主要健康问题写成问题目录，再将问题目录表中的每一个问题按S-OA-P的形式进行描述。 S：患者的主观资料 O:客观资料 A：对健康问题的评估 P：对问题的处理计划
（三）社区健康档案
1、社区基本资料：自然环境状况、经济与组织状况、社区动员潜力 2、社区卫生资源：卫生服务机构、卫生人力资源 3 、社区保健服务情况：门诊统计、转诊统计、住院统计和处理结果 统计 4、社区居民健康状况：人口学资料、患病资料、死亡资料
居民健康档案封面(纸质档案侧面标签)(老年人,高血压,糖尿病,严重精神障碍,孕产妇,儿童)
1 服药 2 不服 （）
1 服药 1 服药 2 不服 2 不服 （ ）（ ）
1 建卡 2 一般 （1
）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1 建卡 2 一般 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 1高 2糖 2糖 （ ）（ ）
袁 袁 袁 袁 袁 袁 权 权 权 权 桌 桌 桌 赵 赵郑 家 家 家 家 家 家 家 家 家 家 儿 儿 儿 家 家家 岔 岔 岔 岔 岔 岔 湾 湾 湾 湾 岔 岔 岔 岔 岔川 村 村 村 村 村 村 村 村 村 村 村 村 村 村 村村
郑景 双映 女贤
严 严 严 严 严 严 严 严 严 严严严 严 重 重 重 重 重 重 重 重 重 重重重 重 精 精 精 精 精 精 精 精 精 精精精 精 神 神 神 神 神 神 神 神 神 神神神 神 障 障 障 障 障 障 障 障 障 障障障 障 碍 碍 碍 碍 碍 碍 碍 碍 碍 碍碍碍 碍
1 ≥65 2 ≤65 （）
1 ≥65 2 ≤65 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
1高 2糖 （）
社区个人健康档案(有附页)
个人编号□□□□□□-□□□□□□-□□□□-□□苏州市***社区卫生服务中心个人慢病（健康）档案姓名单位单位地址邮编永久住址建档日期建档医务人员姓名二O 年月1填写说明1、用蓝黑或黑色钢笔填写或修改。
2、修改时，用单线消除需修改内容，使修改前的内容仍清晰可见，然后将修改的内容写在其附近，并注明修改日期，签名。
不得使用涂改液或涂改带。
例：将体重72.5㎏改为62㎏：0 7 2 . 5，062.0，签名，修改日期。
注意填全所有项目。
数字缺位一律用“0”补齐。
例：患者血压为126/82㎜Hg，则填入：血压1 2 6 / 0 8 2 ㎜Hg3、回答选择问题时请在“□”内，打“×”。
4、日期书写方式：年/月/日（如2003年10月2日：2003/10/2）5、时间采用24小时制，例：上午9点：09：00；晚上8点半：20：30***社区卫生服务中心个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□省市区社区服务点付费方式家庭号个人号一．社会人口学信息1.01 姓名：1.02 性别：□女□男1.03出生日期：□□□□年□□月□□日或年龄□□岁1.04出生地：1.05单位：1.06家庭地址：1.07联系电话：单位家手机/小灵通紧急联系人1.08 身份证号（或其它有效证件）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.09 民族：□汉□回□其他（家庭成员为不同民族者，以公安部门登记的为准）1.10 婚姻状况（仅选一项）：□未婚□在婚□丧偶□分居□离婚（“在婚”包括法律未婚但事实同居1年以上者；“分居”指因夫妻感情因素而造成的且时间超过3个月者、不包括夫妻因工作关系而导致的二地分离）1.11生育状况：□已育有子女□未育1.12 国籍1.13你完成的正规教育的程度（仅选择最高学历）：□小学以下及文盲□小学□初中□高中/中专/技校/职高□大专/本科□硕士及以上（文化程度的判断以所获得的最高文凭为准、在读生视作同等毕业生、未能获得文凭而中途辍学者视同下一级文化程度）1.14有无宗教信仰：□无□有如有宗教信仰：系□佛教□基督教□伊斯兰教□其他：1.15个人属性：□普通居民□城镇低保对象□烈军属□城镇残疾人□城镇伤残军人□公务员1.16主要医疗费用支付方式：□市劳动局□城镇□居民；□市卫生局□特约□非特约□区公费医疗□特约□非特约；□自费□商业保险1.17家庭成员数□□家庭年度总收入元/年家庭年度总的消费性支出元/年家庭年度用于日常饮食的支出元/年（家庭成员指生活在一起且享用共同的生活、饮食支出5年以上家庭人员；保姆一类的临时人员不算；.家庭消费性支出＝家庭年度总的支出－投资性的支出；用于饮食的消费性支出是指购买与日常饮食直接相关的费用支出，包括购买各种食物、各种菜类、各种饮品和水电气等项目的支出）1.18血型：□ O型□ A型□ B型□ AB型□ RH- □ RH+1.19主要工作：□脑力劳动（一般机关事业单位、办公室管理）□轻体力劳动（老师、公安、公司白领、工厂管理）□中体力劳动（体育老师、市场人员、一般工人、经常活动职业）□重体力劳动（农民、搬运、机械、装载）□卧床□其他1.20所属医疗点：□医院本部□其它1.21源社区1.22居委会1.23所属派出所二．既往史（个人病史）（以一级或以上医疗机构的描述病历记载为准、一级以下医疗机构描述的“患病状态”不能作为确诊患病、同时有多家医疗机构描述的，无论各自的描述是否一致，以最高级医疗机构的描述为准）2.1.01你是否患有高血压：□否□是（收缩压≥140mmHg(18.67Kpa)，舒张压≥90mmHg(12KPa)，或正在服用降压药物。