医疗机构备案表(空白)

填报时间备注：本表一式两份。

请在指定时间签订2017年度服务协议，未及时签订本年度服务协议的将暂停定点服务。

年 月 日2017年度哈尔滨市城镇基本医疗保险

定点医疗机构登记备案表

，未及时签订本年度服务协议的将暂停定点服务。