定点医疗机构登记表

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2、医疗机构名称填写须与有关部门批准的单位名称一致。如同时为社区卫生服务机构,可在医疗机构名称2中填写。

3、所有制形式包括全民、集体、个体、私营、股份制等。

4

5

特等、

6

院、

7

构,所属分支机构的信息如没有,可不填。

8、具有法人资格的单位,填写单位负责人的有关信息。

9、定点医疗机构社保注册编号由市社会保险管理局填写。

10、定点医疗机构需同时报送的其他材料:

1)医疗机构执业许可证副本原件及复印件;

2)组织机构代码证复印

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