定点医疗机构制度牌

七、认真核对就诊参合农民身份和证件，主动为出院参合农民直 补提供详实的所需资料；
八、在诊疗服务中保证参合农民次均门诊、住院费用不高于非参 合农民，并且稳中有降；
九、市（县）、乡定点医疗机构对门诊治疗的参合农民使用双联 处方，并核减《合作医疗证》上门诊账户金额；
十、按照市农医中心的要求，提供相关医疗信息。
2、参合农民在本市（县）内乡级以上定点医疗机构住院治疗时， 医药费用先自行支付,再按规定报销补偿。
3、参合农民住院医药费用报销所需的资料： 有效《合作医疗证》原件及复印件、身份证和《户口簿》原件及复印 件、有效住院发票原件、出院小结、疾病诊断书、住院费用明细汇总表、 转诊转院审批表、医药费自费或部分支付知情同意书等。 4、参合农民在本市（县）内以及已签订服务协议的赣州市市级定
三、定点医疗机构公示本单位参合农民补助情况。市 （县）级定点医疗机构每周一次，乡村两级定点医疗机构每半 月一次。
四、补助情况的公示要及时、真实、准确。
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参合农民住院、转院管理规定
一、市农医中心向社会公布参合农民住院报告电话，向社会公布 市内新农合定点医疗机构；
二、参合农民凭有效《合作医疗证》、户口本和身份证（16岁以 下除外）在本市(县)内可自主选择定点医疗机构就诊，不必办理转院审 批手续; 定点医疗机构收治参合患者应做好登记并对参合农民的身份进 行核实，对存在疑问者及时与住院患者所在乡、村、组联系核实；
五、恪守医德，自觉规范执业行为，按照因病施治的原则，做到 合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，严禁提供过度医疗服务， 防止医疗费用的不合理增长；
六、凡需使用超出《江西省新型农村合作医疗基本用药目录 （2011年版）》的药品、拟选用《江西省新型农村合作医疗统筹基金不 予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》中的诊疗项目 和医疗服务设施，要履行向患者或家属告之义务，征得患者或家属签字 同意后方可施行。严禁将药物目录以外的药物串换成药物目录以内的药 物；
（二）未严格执行医疗服务和药品价格标准，发生分解收费、乱 收费及其他违反国家价格政策行为的；
（三）未严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，延 误病情造成不良后果的或放宽入院指征、滥用大型物理检查设备的；
（四）未严格执行新农合有关政策、规定，弄虚作假，采取出具 假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段骗取或变相骗取新农合 补助资金的；
本
市
(县)
、
乡
级
定
点
医
疗
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机
住
构
院
治 出院时凭有效合医证、住院发票、出院小结、费用清单、医药费用明细汇总表、转
诊转院审批表、身份证或户口本等资料，直接由定点医院审核并垫付补偿金额
疗
本 市 (县) 级 外 定 点 医 疗 机 构
由本市的县级医院或户口所在地乡镇卫生院出具转诊证明 住院：自缴医药费 到户口所在地卫生院，大额(>3万元)在市一医院、市中医院、市二医院、众和医院、横市中心 卫生院、凤岗中心卫生院、龙华中心卫生院、朱坊中心卫生院、坪市卫生院按划片区域报账
市(县)外
乡级及以上公立医疗机构
住院：自缴医药费
定点医疗机构违规责任追究制度
定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，责令改正，视 情节轻重，分别给予批评教育、通报、行政处分或纪律处分， 并追回非法所得。构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）对新农合工作领导或配合不力，管理措施不到位，多次发 生违规行为，影响新农合工作正常进行的；
三、转市(县)外医院住院诊治的，外伤、中毒病人应到农医中心 办理转诊转院审批手续，其他病人到户籍辖区卫生院或初诊县级医院办 理转诊证明后才可补偿；
⑴、转本市（县）外定点医疗机构住院诊治的：由户籍辖区卫生院 或初诊县级医院办理转诊证明；病情紧急的，可先转诊，但必须在转诊 后3个工作日内到户籍辖区卫生院或初诊县级医院补办手续。办理转诊 手续时需携带以下材料：有效《合作医疗证》、户口本原件、转诊转院 申请审批表[由市（县）级定点医疗机构填写并加盖公章]或省市（地） 级定点医疗机构出具的疾病证明书（外伤病人还需提供伤因证明）。
性报账率达到100%。
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参合农民门诊医疗费用补偿程序
一、门诊统筹就诊规定 1、参合农民凭《合作医疗证》在本乡范围内自主选择乡、村门诊 统筹定点医疗机构就诊，实行属地管理，不得跨乡（镇、街道）和跨年 度使用。 2、参合患者凭有效《合作医疗证》[2012年版，红色封面）， 在本乡范围内乡、村两级门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊 医疗费用，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿。 三、补偿流程 补偿流程：门诊统筹接诊→医师验证（本乡（镇、街道）参合农 民，个人家庭帐户已用完，人证相符）→诊病处方→门诊日志登记→乡 级到收费室缴费开票，再到新农合报帐窗口；村级填写结算单→核算报 帐金额→填写《南康市新农合门诊统筹补偿登记表》，并录入电脑制成 电子版→合作医疗证上登记→完成补偿。 四、补偿标准 实行门诊医药费用按比例补偿和一般诊疗费定额补偿，设立封顶 线，不设起付线。①补偿比例：参合农民在本乡门诊统筹定点医疗机构 门诊就医发生的医药费用按60%的比例补偿；一般诊疗费乡级、村级定 点医疗机构分别按8元和5元的标准进行定额补偿。②封顶线：参合农民 以户为单位计算封顶线，实行“整户封顶、户内通用”的政策。户封顶 线=家庭参合人数×当年参合农民自缴费用×1.2（2012年度农民自缴参 合费50元），为本年度该户门诊统筹最高补偿限额，供家庭成员共同使 用。参合农民整户达到门诊统筹封顶线后，门诊费用自付。③门诊统筹 定点医疗机构处方金额（含一般诊疗费）每人每天乡级控制在50元内，
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公示制度
一、公示内容：住院患者姓名、住院时间、住院医疗机 构、住院总费用、补助金额；门诊患者姓名、就诊时间、门诊 费用、门诊统筹补偿（或家庭账户核减）情况等。
二、市农医中心公示各乡（镇、街道）的门诊、住院补助 情况，每月一次。各乡（镇、街道）农医所、村委会公示本辖 区门诊、住院补助情况，每月一次。
新农合定点医疗机构职责
一、认真贯彻执行新农合各项政策，遵守新农合有关制度，与市 农医中心签订服务合同，主动接受监管；
二、成立新农合管理机构，配备专职的工作人员和必要的工作场 所、设施、设备，对参合农民住院医药费用实行直补；
三、对医务人员开展新农合政策培训，主动向就诊参合农民宣传 新农合政策；
四、公示新农合补偿费用、常用药品价格、医疗服务价格等信 息；
村级控制在30元内。控制范围内的补偿金额，从门诊统筹资金中划拨，
超额部分不予拨付。
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南康市新型农村合作医疗就诊及医药费用补偿流程 图
按《门诊统筹实施办法》
本 乡 、 村 级 定 点 医疗机构
门 诊 治疗 市 农 医 中 心 核 报
乡 （镇、街道）
卫 生 院 核 报
定点医疗机构凭有受益人签字的专用处方、登记表等 出院时凭有效合医证、户口本和身份证、有效发票、出院小结、费用清单、疾病诊断书等资料 出院时凭有效的合医证、户口本、身份证、住院发票、出院小结、费用清单、疾病诊断书等资 料，直接由定点医院审核并垫付补偿金额 住院：自缴医药费
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参合农民在定点医疗机构住院医疗费用补偿程序
参合农民在定点医疗机构住院治疗，出院时先行支付住院费用，然
后由定点医疗机构对其发生的医疗费用和规定的补偿材料进行初审，按
规定向参合农民垫付应补助的金额，定点医疗机构所垫付的资金由市农
医中心按规定审核拨付。
一、适用范围：参合农民在定点医疗机构住院补偿。 二、申请材料：有效《合作医疗证》、户口簿和身份证、有效住院 发票、出院小结、住院费用明细汇总表、转诊转院审批表、医药费用自 费或部分支付知情同意。计划内住院分娩报帐需提的材料另需：准生 证、出生证。手术产、产科并发症和合并症按住院病人补偿标准进行补 偿 三、补偿程序 （一）申请受理 申请人：参合农民本人或者其配偶、父母、子女；参合农民本人不 能亲自办理申请手续且没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代其 申请；没有兄弟、姐妹的，由村民委员会负责人代其申请。由其代理人 代理申请的，应当提交代理人的身份证复印件及与参合病人关系的证明 材料； 申请结果：申请补偿的参合农民身份证明材料真实、材料齐全的， 应当场受理；对参合农民身份证明等材料有疑义的，应移交新农合经办 机构核实其身份，并向申请人做出合理的解释。 （二）费用核算 审核人员受理医疗费用补偿申请，对申请人提交的材料进行审查， 按政策计算出应补偿金额，对年内再次住院的参合农民进行补偿时，累 计补偿金额不能超出其全年住院补偿封顶线余额。填写《南康市新型农 村合作医疗住院费用补偿申请单》、《南康市新农合住院补偿明细 表》，由审核人员移交医院兑现人员。 （三）费用兑付 医院兑现人员根据审核结果，支付应当补偿的医药费用，并请申请 人或者其代理人在《南康市新型农村合作医疗住院费用补偿申请单》、 《南康市新农合住院补偿明细表》上签字。 定点医疗机构每月定期将报帐资料以及住院费用补偿申请单、申报 拨付审核表、住院补偿明细汇总表，直接送市农医中心审核拨付。 四、争议处置 申请人对定点医疗机构兑付的补偿金额持有异议，可携带相关材料 到市农医中心申诉，市农医中心工作人员应当场予以受理和登记，并组 织人员进行复审， 并给予以书面答复，原审核有误的应予以纠正。 五、办结时限 定点医疗机构应在病人办理出院结算手续的当日办结补偿手续，实 现“当日出院、当日报销，在哪住院、在哪报销”，保证参合农民一次
肿瘤医院协议定补比例60%
以上内容如遇政策调整，以上级规定为准。
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参合农民就诊须知
1、参合农民在本市（县）内定点医疗机构门诊治疗，其医药费用 由定点医疗机构填写在《门诊补偿登记表》上，并由患者或其亲属签 字，同时要在《合作医疗证》上记录，按其门诊统筹账户现有余额直接 核减医药费用，超出部门由参合农民自付。
床位费最 每人每日 每人每日 每人每日 每人每日20
3
高限额
10元
15元
20元 元
乡级定点50元，县级定点100元(住院医疗可报 4 最低补偿
费用超过起付线的)
1、正常分娩：乡级定点医疗机构和市（县）
外非定点医疗机构补偿200元，市（县）及市 计划内住 （县）以上定点医疗机构补助400元；2、有医 5 院分娩 学指征实行剖宫产或阴道助产的实行限价，按
对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿；
3、双胎新农合增加补助150元
6 用药范围
按《江西省新型农村合作医疗基本用药目录 （2011年版）》
按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支 检查(治
7 疗)范围 付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施 范围（修订稿）》
支付部份
8
按70%列入新农合可报费用
（九）其他违反新农合管理规定的行为的。
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南康市新农合住院统筹基金的使用规定及补助内容
参合农民
本市
市(县)级
本市（县）
编 住院 乡级定点
（县）外
定点医疗
外非定点医
号 医药费补 医疗机构
定点医疗
机构
疗机构
偿内容
机构
1 起 付 线 100元 300元
600元
800元
2 补偿比例 90%
80%
50%
35%
费用
补偿金额=(住院总费用-个人自费部分-支付部
补偿计算
9
分费用诊疗项目费用×30%-起付线)×补偿比
公式
例
门诊大病 10 (慢性病) 0元起报，补偿比例40%，累计3000元封顶
补偿
每人每年累计补偿60000元封顶 11 封顶线 (注：意外伤害、中毒类疾病每人每年6000元
封顶）
省人民医院、省肿瘤医院、省中医院、赣州市 12 备注
（五）医务人员不验证、登记而诊治，导致冒名就医的或为冒名 就医者提供方便的；
（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方的； （七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，以基本用 药名义实发自费药品、保健用品以及日常生活用品的； （八）选用自费药品、特殊检查和特殊治疗、非基本诊疗服务项
目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的；
⑵、转本市（县）外非定点医疗机构住院诊治的（包括外出或在 市外务工经商的参合人员遇急病需住院治疗的）：应到公立乡级以上医 院住院（即能开具财政部门收费票据的医院），需在入院后7个工作日 内报告市农医中心业务科登记备案（电话号码：0797-6625946）。
四、在为参合农民办理转诊手续过程中，根据患者病情可推荐到 有关的上级定点医疗机构就诊，但必须尊重病人的选择，不得违背参合 农民意愿强行指定转诊定点医疗机构。同时，提醒参合农民办理转诊时 必须携带合作医疗证和户口簿。对符合转诊条件又有转诊意愿的参合农 民患者，必须按规定办理转诊手续。