临床思维

（三）多考虑器质性疾病 （四）充分应用有确诊意义的有关检查
（五）应用循证医学基本原理，对各种诊断方法 进行系统性评价和分析
（六）临床医生诊断思维的10个步骤（P574）
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三、临床诊断的内容和格式
（一）病因诊断：Pathogenic diagnosis （二）病理诊断：Pathologic diagnosis （三）病理生理诊断：Pathophysiological
最后诊断（用红笔写） 初步诊断
1、***
1、本科主要疾病
2、***
2、本科次要疾病
3、***
3、他科疾病
医师签名：***
**年**月**日
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住院医师签名/实习医师签名
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入院记录 Admission notes
姓名 性别 年龄 婚否 民族 病情陈述者
籍贯 部职别 入院日期 病历采取时间 病历完成时间 地址 ：永久
医师签名：
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（二）住院病历 Admissison history
姓名 性别 年龄 婚否 民族 籍贯 病史叙述者可靠程度
部别或单位 职务或职业 入院日期 病史采取时间 病历完成时间 临时地址 永久地址
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主诉*****
现病史******
过去史******
系统回顾：
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病程记录
内容
（1）自觉症状、病情变化 （2）各项检查分析、判断
（3）诊疗操作记录
（4）病情分析、诊疗计划
（5）上级医师查房意见 （6）治疗结果、医嘱更改理由
Baidu Nhomakorabea
（7）各科会诊意见
（8）家属、有关人员反映意见
（9）阶段小结
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转科记录 Refered notes
患者**(*)性，**岁(籍贯)(民族)*婚，(职业) (主诉、现病史与所转科室有关病史、重要的过去史)**** (重要的体检发现)*** (辅助诊断检查结果、初步诊断)*** (病情演变和本科进行治疗及结果)*** (转出时情况和会诊意见)*** (转科后注意事项)***
疾病诊断步骤和 临床思维方法
西南医院内科教研室 吴莪如
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一、诊断疾病的步骤
Ⅰ、搜集资料（Data colleetion）
应注意以下几点 1、真实性：病史的可靠性；化验假（+）、假
（--） 2、系统性： 3、全面性：
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Ⅱ、分析综合，形成印象 （Impresson）
1、推理诊断法：（直接诊断法） 2、排除诊断法：Diagnosis by exclusion a、列出主要病征作为鉴别诊断的依据 b、提出一组可能的疾病 c、根据疾病表现，逐个排除，得出可能性最大
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病历编写
Medical recoid
西南医院内科教研室 吴莪如
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一、病历书写的重要性
1、医疗质量、学术水平的反映
2、医、教、研、法的原始资料
二、病历书写的基本要求
1、内容要真实
2、格式要规范
3、描述要精练、恰当 4、书写要全面清晰
三、病历的种类、格式和内容
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diagnosis (functional diagnosis) （四）疾病分型与分期 （五）并发症诊断 （六）伴发病诊断
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四、临床诊断的误区—常见误、漏诊 的原因
（一）客观因素 1、病史不完整/失真； 2、查体不合作，检验误差； 3、病情复杂/罕见/不典型 （二）主观因素 1、先入为主，主观臆断 2、医学知识不足，缺乏临床经验
临时
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主诉***** 现病史******
过去史****** 个人史****** 家族史****** 体温**，脉搏**，呼吸**，血压** （一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、颈部、胸
部、腹部、脊柱与四肢、神经系统等。连续 书写）
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专科情况：*****
检验及其它检查****
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（一）门诊病历
初诊记录
2001-9-6（急诊应把时间具体到小时、分）
主诉（扼要记录现病史和与本次疾病有关的过去史、 个人史和家族史
查体：一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性 体征
处理：辅助检查（化验、X光）初步诊断：Impression
药物治疗（剂量、天数）
1、****
休息天数及其它
2、****
传染病史****
呼吸系统****
循环系统****
消化系统****
泌尿生殖系统**** 造血系统****
…….
个人史（包括婚姻、月经及生育史）****
家族史******
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体格检查
体温** 脉搏** 呼吸** 血压** 一般情况**** 皮肤、粘膜**** 淋巴结**** 头部及其器官**** 眼：*** 耳：*** 鼻：*** 口腔：*** 颈部：***
（2） （3） 出院后医嘱注意事项（1） （2）
医师签名
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复习思考题
1、确定诊断的基本步骤有哪些？ 2、分析诊断常用方法是什么，各有何优缺点？ 3、确定诊断必须牢记的基本原则是什么？ 4、列举临床诊断的内容和格式。 5、病历的重要性包括哪些？ 6、病历书写基本要求和注意事项是什么？ 7、列举门诊病历、住院病历、入院病历的内容和格
间*** 死亡原因：1、***
2、*** 最后诊断：1、***
2、*** 医师签名
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出院记录
患者***，性别*，于*年*月*日入院，于*年*月* 日出院，共住院*天。 入院时情况 *********************** 诊疗经过 ************************* 出院时情况 *********************** 出院诊断（1）
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外生殖器及肛门：**** 脊柱与四肢：**** 神经系统：**** 专科情况：**** 检验及其它检查：
血：*** 尿：*** 粪：*** 特殊检查：
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小结/摘要
用100--300字左右简明扼要地综合病史特 点、阳性检查结果、重要的阴性结果及有 关检验数据。
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临床诊断思维的基本原则
（一）实事求是原则 （二）简化思维程序原则 （三）“一元化”原则 （四）用发病率观点选择诊断的原则 （五）按发病机制和治疗需要选择诊断的原则
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确立诊断注意事项
（一）尽可能以一个病解释病全部临床表现
（二）首先考虑常见病，可治病，多发病，流行 病
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胸部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
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心脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：**** 周围血管征：
右(cm) 肋间 左(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前正中线( )cm
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腹部： 肺脏 视诊：**** 触诊：**** 叩诊：**** 听诊：****
转科诊断 医师签名
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术前讨论/小结
一、诊断依据：手术适应症 二、术前准备情况 三、手术目的、麻醉选择、手术方式步骤、
注意事项、并发症预防、术后处理 四、患者思想情况、家属对手术意见
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死亡记录
2000-9-10，17:25 患者***(*)性(*)岁，于*年*月*日入院，于*年*月*日*分死亡。 （入院时的主要病史、体征、检验主要发现）*** 入院后主要诊疗措施、病情演变及临危抢救主要经过，死亡时
的疾病
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Ⅲ、验证或修正诊断 （Diagnosis correcting）
1、反映疾病本质的规律有一个暴露过程， 在发展过程的一定阶段才表现出来
2、必要时进行试验性治疗，对病情进行 动态观察
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二、临床思维方法
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运用辨证唯物观点指导临床诊断
（一）现象与本质 （二）主要矛盾与次要矛盾 1、重视病人主诉 2、抓最有诊断意义的症状和体征 3、注意各症状间相互联系和动态变化 （三）局部与整体 （四）共性与个性 （五）典型与不典型
式。 8、临床上常见的误诊原因有哪些？
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谢 谢！
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初步诊断
1、****
2、****
3、****
军医签名***
修正诊断或最后诊断（用红笔书写）
1、*** 2、*** 3、***
签名：
日期
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（三）再次住院病历
（四）表格式/电子病历
[优点]书写简便、省时；便于微机管理，格式规 范化。
[缺点]简单的模式制成软件，尚难符合临床要求； 不利于培训医务人员及时、准确的记录病情。