病例分析作业

关于7月开展PBL病例讨论的通知

各位医师、药师、研究生：

自本月起，我院住院医师规范化培训将大力开展PBL病例教学，请各位医师按照给出的病例，事先进行文献查询，结合自己思考写出书面讨论稿并积极参与现场病例讨论。教师将根据书面讨论稿及现场讨论给予评分，并与当月培训津贴的发放挂钩，综合评分80分以上记为合格。

请各位参训医师、药师及研究生认真准备，并与7月17日18:00前将书面讨论稿上交至住院医师规范化培训管理办公室丁丽莉处。如果书面讨论答卷雷同、综合评分80分以下或不按时上交讨论稿者，评定成绩为不及格，将予扣除本月培训津贴100元。

科教科

2015.7.6

病例介绍

主诉：多饮、多食、多尿2年，反复意识不清30小时。

病史：男性，61岁。患者于1993年无诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦查空腹血糖17.56mmol/L，诊断为2型糖尿病，给予“优降糖”治疗，具体剂量不详。平素饮食运动规律，每日主食量在200g左右。1995年2月13日，患者因“感冒”未进食早餐，但仍口服“优降糖”，约中午12点家人发现患者呼之不应、凝视、口吐白沫，立即送入附近医院查血糖1.67 mmol/L，给予5%葡萄糖溶液持续静脉滴注，6小时后患者清醒，复查血糖8.0mmol/L，遂停止治疗返回家中。回到家中由于精神食欲差仍未进食，晚20点左右再次意识不清，家属误认为患者已入睡未采取任何措施，至次日晨起8点家属发现患者呼之不应、神志不清，急测血糖1.38 mmol/L，给予50%的葡萄糖溶液60mL静脉注射并以10%的葡萄糖持续静脉滴注，因意识未恢复，为进一步诊治于1995年2月14日17:00以“低血糖昏迷”收入院。既往健康，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史、手术外伤史，无烟酒不良嗜好。

入院查体：体温37℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分（呼吸机辅助），血压120/75mmHg。营养差，消瘦，神志不清，呼之不应，气管插管呼吸机辅助呼吸。四肢末梢皮温低，无明显发绀，右侧瞳孔0.3cm,左侧瞳孔0.4cm，对光反射迟钝，球结膜水肿。甲状腺未触及。双侧呼吸音粗，未闻及湿性啰音，心率112次/分，律齐。腹部平软，肝脏下缘在肋下2cm,质软，脾脏未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。四肢肌张力高。双下肢无凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：WBC 6.2×109/L，中性86%，淋巴14%。血生化：血糖7.6 mmol/L，BUN9.1 mmol/L，血钾3.2 mmol/L，血钠126 mmol/L，血氯97 mmol/L。血气分析：（1995年2月14日9:15）PH7.546，PCO221.6mmHg，PO280.1mmHg，SO2 96.6%，HCO318.7mmol/L，SBE-3.5 mmol/L（呼吸机辅助呼吸）。

辅助检查：

1.急诊CT检查示脑室系统正常

2.腰穿脑脊液检查未见异常

住院经过

住院后持续静脉滴注葡萄糖使血糖维持在10-15 mmol/L，意识仍无恢复。逐渐并发肺部感染，给予抗生素抗感染治疗，患者昏迷情况无任何改善，且病情逐渐恶化，终因多脏器衰竭死亡。

第一部分：请查阅相关文献并回答以下问题（带参考文献）：

1、请概括本病例的病例特点

2、本病例的诊断及依据

3、老年糖尿病的流行病学及临床特点

4、老年糖尿病患者口服降糖药物的应用原则

5、低血糖症的诊断及临床表现

6、老年人低血糖症的特点

7、低血糖症的治疗

姓名：年级：答题日期：年月日身份：□规范化培训住院医师□硕士研究生□实习生（请打勾）

（可加页，请用A4纸双面打印或手写）

答题：

姓名：刘龙花年级：2014 答题日期：2015 年07月15 日

身份：□规范化培训住院医师□硕士研究生□实习生（请打勾）

（可加页，请用A4纸双面打印或手写）

第二部分：请结合此具体病例，查阅相关文献并回答以下问题（带参考文献）：1、请问你如何针对此病例进行全面的国内文献查询（尽量不遗漏相关文献）？

查询的相关网站或数据库是？

关键词搜索：糖尿病、低血糖、治疗、诊断标准、药物

、CNKI、万方数据库、谷歌

2、本病例的酸碱紊乱如何诊断？哪个是始动环节？为什么？

血气分析：PH7.546，PCO221.6mmHg，PO280.1mmHg，SO2 96.6%，HCO318.7mmol/L，SBE-3.5 mmol/L（呼吸机辅助呼吸）。

血气分析：呼吸性碱中毒：CO221.6mmHg低于35mmHg pH高于7．5 代谢性酸中毒：SBE-3.5 mmol/L；始动环节为昏迷缺氧，体内代谢减慢，肾脏代偿功能减退。

3、患者呼之不应、双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，球结膜水肿，四肢肌张力高，请进行神经系统的定位诊断，并说明相关依据。

昏迷伴双侧瞳孔不等大多为脑干损伤的危重征象，根据病史多能对其原因作出初步判断。如颅脑损伤后出现常是原发脑干损伤或颅内血肿引起的脑疝所致；长期头痛、呕吐，继之出现昏迷则可能为颅内肿瘤；高血压病患者突然出现昏迷伴双侧瞳孔不等大多为脑内血肿等。急诊CT检查常能明确诊断。

黄振文王陆林主编,防病110：人体疾病信号,河南医科大学出版社,2000年09月第1版,第88页

4、对于低血糖症昏迷的老年糖尿病患者，如何鉴别其是否合并脑血管意外？

脑卒中后伴有精神异常患者糖尿病并脑动脉硬化、脑梗塞、脑萎缩及痴呆者，对自己的行为自知能力差，记忆力差，进食不规律，服降糖药不规范或误服降糖药物。急诊CT、MRI鉴别。

全国心脑血管病防治研讨会论文汇编,,2005年06月,第130页

5、正常人群、新生儿、糖尿病人群低血糖症的诊断标准是否一样？

定义是血糖值低于50mg／dl(2．8mmol／L)。临床上低血糖定义为Whipple 三联征：血清葡萄糖水平偏低、持续低血糖症状、纠正低血糖后症状消失。临床表现有出汗、心悸、颤抖、饥饿、焦虑及面色苍白等自主神经症状，还包括头晕、精神紊乱、视物模糊、行为异常、癫痫样发作、昏迷等神经精神症状。2010年版《中国2型糖尿病防治指南》对低血糖诊断标准做了如下界定：对于非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖<2．8mmol／L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3．9mmol／L就属低血糖范畴。

陈宏，蔡德鸿主编,内分泌科医师查房手册,化学工业出版社,2012.08,第209页定义新生儿低血糖症的诊断标准一般为足月儿出生 3 d内全血血糖<30 mg／dl(1．67 mmol／L)，3 d后<40 mg／dl(2．2,mmol／L)，低体重儿出生3 d内<20 mg ／dl(1．1 mmol／L)，1周后<40 mg／dl(2．2mmol／L)。目前认为凡全血血糖<40mg ／dl(2．2mmol／L)都可诊断为新生儿低血糖症。

刘于主编,疾病护理健康教育,湖北科学技术出版社,2007.7,第388页

糖尿病性低血糖症的诊断是：(1)有糖尿病病史。(2)有中枢神经系统症状或交感神经兴奋症状。(3)有实验室检查的阳性结果，即血糖浓度<2．8毫摩尔／升(50毫克／分升)，此为常用的低血糖诊断标准。(4)给予葡萄糖治疗后症状好转。

杨玺编著,解决糖尿病并发症的300个问题,科学技术文献出版社,2007.7,第42页6、老年人可用的口服降糖药物有哪几种？机制、适应症、禁忌症如何？

(1)磺脲类：如格列美脲、格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。主要作用为刺激胰岛素分泌而产生降糖作用。格列喹酮较适用于伴有轻中度肾损害的患者。(2)格列奈类：如瑞格列奈、那格列奈等。主要作用为促进胰岛素分泌。适用于有一定胰岛素分泌功能的2型糖尿病患者。起效快，服药后宜立即进餐，应从小剂量开始。严重肝肾损害者、1型糖尿病或胰岛功能很差的2型糖尿病患者应禁用。(3)双胍类降糖药：如二甲双胍、苯乙双胍等。主要作用为促进葡萄糖的利用、抑制葡萄糖的异生和肠道吸收。双胍类药物是伴有肥胖的2型糖尿病患者首选的口服降糖药。肾功能不全时慎用，因可致乳酸酸中毒。(4)Ot糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖、伏格列波糖等。主要作用为延缓肠道糖类的吸收。主