2016年临床路径工作管理实施计划方案

临床路径管理实施方案

为进一步规我院临床路径管理，结合我院临床路径试点管理工作经验和各科室的实际情况，现对我院临床路径管理方案进行了调整，调整方案如下：

一、组织领导

为加强组织领导，成立我院临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，各病区成立临床路径实施小组，制订并完善相关工作职责。

（一）临床路径管理委员会人员及职责

主任：

副主任：

成员：

办公室设在医务科，由同志担任办公室主任，任秘书并负责临床路径管理委员会日常工作。

临床路径管理委员会人员职责：

1.建立临床路径管理模式，制定临床路径有关制度、规定；指导临床路径诊疗方案的确定和专业、病种的选择，检查并批准临床路径的实施；

2.协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

3.定期召开会议，研究、解决实施过程中遇到的困难；

4.审核临床路径文本；

5.组织临床路径相关的培训工作；

6.审核临床路径的评价结果与改进措施。

（二）临床路径指导评价小组人员及职责

主任：

副主任：

成员：

办公室设在医务科，由同志担任办公室主任，任秘书并负责临床路径指导评价小组日常工作。

临床路径指导评价小组人员职责：

1.对临床路径的开发、实施进行技术指导；

2.制订临床路径的评价指标和评价程序；

3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（三）各病区成立临床路径实施小组，实施小组由临床科室主任任组长，本病区医疗、护理和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责

1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

（四）实施小组设立个案管理员，由临床科室具有主治医师或以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责

1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

2.牵头临床路径文本的起草工作；

3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

二、临床路径的实施

（一）参照卫生部临床路径表单实施路径管理。在临床路径的实施过程中，对临床路径中的容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康、教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。

（二）对全院各病区医护人员进行培训宣传。对各专业人员进行培训，使医、护和其他各科室人员明确各自的角色和职责。此外，还要向社会、病人和家属宣传所开展的服务的目的和相关容。医院采取多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况。在院显著位置的公示栏等进行公示。

（三）临床路径的实施及完善。我院经反复讨论，在原有病种的基础上进行了适时的调整，确定了21个专业62个病种作为

我院临床路径管理实施病种，并有12个专业18个病种使用临床路径软件，纳入信息化管理。各病区应按照卫生部临床路径开展各项诊疗工作，对入径患者应履行告知义务，并在病程及医患沟通中详细记录，病案首页中是否进入临床路径栏要完整填写，出院时做好患者及临床路径管理相关医务人员满意度调查，并在临床路径实施病案登记本中进行登记，同时临床路径表单（软件管理除外）及医患沟通记录均应放入所属病历中。通过实施可对临床路径进行检验，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出相对完善、合理、切实可行的临床路径。

（四）严格遵守路径标准。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。同时加强对变异病例的管理，临床路径实施小组定期对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节，分析变异原因，及时发现和改进问题，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率≤15%。

（五）实施结果的评估与评价。临床路径是由专业人员为病人提供的、以减少康复的延迟及资源的浪费以及提高服务品质，是病人获得最佳的照顾的服务方法。因此对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目：1.住院天数；2.医疗费用：病人的平均住院费用；3.照顾品质/临床结果；4.病人/家属的满意度；

5. 工作人员的满意度；

6.平均住院日；

7.病人的并发症发生率；

8.病人再住院率。

（六）追踪与评价。除了临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断地追踪与评价。

1.实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

2.临床路径实施的过程评价容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

3.手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

4.非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

（七）纳入信息化管理的12个专业18个病种的试点病区，医护人员应严格按临床路径软件要求进行管理，医务科对各试点病区实施情况进行实时监控，并将发现的问题及时反馈给相关试