过期失效麻醉药品现场监督销毁情况记录表格
医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
支
0
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
0
特殊药品仓管员： 西药库负责人：
西药库分管副主任： 药学部负责人：
销毁方式：捣碎销毁弃于医疗垃圾袋中，集中处理
监销人1（保卫科）：
销毁日期：
监销人2（西药库）：
医院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
年月日——年月日
编码
品名
规格
单位
批号
数量
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
支
0140851
盐酸哌替啶注射液
100mg,2ml
支
0140850
盐酸哌替啶注射液
50mg,1ml
支
0020250
盐酸氯胺酮注射液
100mg,2ml
支
0271651
盐酸麻黄碱注射液
30mg,1ml
支
0502350
马来酸麦角新碱注射液
1ml:0.2mg
支
汇总：
0140750
盐酸吗啡注射液
10mg,1ml
支
0
0143250
注射用盐酸瑞芬太尼
1mg
支
0
0143450
枸橼酸舒芬太尼注射液
50μg,1ml
支
0
0141150
枸橼酸芬太尼注射液
0.1mg,2ml
监督销毁报废的麻醉药品、精神药品申请表
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！
监督销毁报废的麻醉药品、精神药品申请表
编号：
申请方负责人：
保存单位（盖章）卫生行政管理部门（盖章）20□□年□□月□□日20□□年□□月□□日
1页
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！
麻醉药品、第一精神药品申请销毁品种明细表
申请单位：（公章）申请日期：年月日
填报人：审核人：联系电话：
2页
如有你有帮助，请购买下载，谢谢！备注：以上表格一式两份，申请方签字盖章后交南宁市卫生计生委医政医管科（南宁市长湖路26号707室），南宁市卫计生委将不定期组织相关人员到各申请医院进行监督销毁。
3页。
医疗机构销毁过期麻醉药品、第一类精神药品申请表
医疗机构销毁过期麻醉药品、第一类精神药品申请表一、申请单位基本情况（1）医疗机构名称：____________________（2）医疗机构地址：____________________（3）医疗机构联系方式：____________________（4）医疗机构负责人：____________________（5）医疗机构医疗机构执业许可证号：____________________二、销毁药品基本情况1. 药品名称（1）通用名称：____________________（2）商品名称：____________________2. 药品剂型：____________________3. 药品规格：____________________4. 生产厂家：____________________5. 批准文号：____________________6. 生产日期：____________________7. 有效期：____________________8. 过期日期：____________________9. 药品批号：____________________10. 药品数量：____________________11. 药品储存条件：____________________三、销毁原因（1）药品过期：____________________（2）药品变质：____________________（3）药品破损：____________________（4）其他原因：____________________四、销毁药品的处理措施1. 药品销毁前的准备工作（1）成立销毁药品工作小组，明确责任分工，确保销毁工作的顺利进行。
（2）对过期、变质、破损的药品进行清点、登记，确保药品数量准确。
（3）制定详细的销毁方案，包括销毁时间、地点、方法、人员等。
（4）提前向相关部门报告销毁药品的申请，取得同意。
麻醉药品销毁登记表
市 县 （ 市 ） 卫 生 主 管 部 门 意 见
市县（市）卫生主管部门（盖章） 年 月
第
日
会计和药库存档各一份。
备注
（盖章） 日
页
麻醉药品和精神药品销毁登记表
医疗机构名称（盖章）： 新乡医学院第三附属医院 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 报损品种数（种） 总计金额（元） 品名 硫酸吗啡缓释片 硫酸吗啡缓释片 盐酸吗啡片 规格 30mg*10 10mg*10 10mg*20 批号 剂型 片剂 片剂 片剂 片剂 片剂 片剂 片剂 片剂 数量 金额
盐酸吗啡片缓释片 10mg*10 盐酸吗啡片缓释片 30mg*10 磷酸可待因片 30mg*20
盐酸羟考酮缓释片 10mg*10 盐酸羟考酮缓释片 40mg*10
报 损 原 因
采购 人员 签名
管理 人员 签名
药学部 门负责 人员签 名 新 字第（ ）号
主管 院领导 签名
市 县 （ 市 ） 卫 生 主 管 部 门 意 见