对我国药房托管模式的追溯与分析

药房托管失败的原因

（5）药房托管面临法律和政策天花板 按照“托管”的含义，托管企业提供托管服务，理应是医院支付给托管企业“托管费”，实 际上却是托管企业将部分经营所得支付给医院，这实质上是变相的“承包”医院药房。


对于承包医院科室行为，原卫生部是明令禁止的。2006年原卫生部发出紧急通知，要求各地 医疗机构建设的意见》等规定，对违反规定的医疗机构严肃查处。
药房托管失败的原因

（1）药房托管本质上并未实现医药分家 调查发现，现行的药房托管模式并未改变托管企业、医生、医院之间的利益关系，医生处方与药品销 售的利益链并没有因为药房的托管而消失，所以，药房托管并不能实现医药分家的目的。


（2）药房托管难解医药贿赂问题 无论药房是否托管，只要患者的购药行为依然受医生处方权的指挥，只要托管企业仍然依靠医生的处 方权来盈利，那么围绕处方权的寻租，以及随之而来的“回扣”现象，就依然难以根除。而且由于托 管企业有条件采取一些更隐蔽的手段诱导医生多开药、开大处方、开利润高的药，这就有可能在事实 上造成更隐蔽更猖獗的医药贿赂问题[5]。

企业退出托管市场的情况，在南京的药房托管试验中就曾经出现过。从2005年起，陆续有托管企业因亏损 而退出，由托管关系转变为配送关系[9]。
近期药房托管回潮中的变与不变

（1）政策方面 本轮药房托管回潮的一个很重要的政策背景就是，药品零差率政策的深入推进。由于基本药物实行零差率 销售，这就导致医院药房特别是基层医院的药房，逐渐开始由收入部门转变为成本中心。
药房托管失败的原因

（7）托管费用压力使得部分托管企业难以为继 目前的托管市场中，医院特别是托管利益空间较大的二级以上医院，属于市场中的强势方，并且随着参与 药房托管的企业数量的增多，托管费的竞标价格也水涨船高。


随着托管费用的提升，医院保基本利益、托管企业保持微利、挤出利润空间让利给患者的制度设计初衷基 本成了镜中月水中花。在医院的利益、企业自身的利益、患者的利益三者之间，托管企业为了在托管竞争 中胜出，不仅不敢挤压医院的利益空间，反而需要通过压缩患者和自身的利益空间去满足医院的利益。在 这种机制之下，首先，患者的利益必然被损害，降低药价让利患者只是一句空话；其次，托管企业往往也 需要压缩自身的利益空间，并将压力转移到下游企业，使生产厂家为了保住利润，降低成本，出现药品生 产安全隐患。当这个利益空间被压缩到企业无利可图的时候，企业自然会退出托管市场。


（3）药房托管难以解决药价虚高 药品购销领域的利益机制并未由于药房托管而改变，包括托管企业依然主要依靠医生的处方权来实现 利润，医生的收入也并未与药品销售分开；再加上医院因托管而来的收入与托管企业的盈利情况相挂 钩，使得医院对医生的监管有所放松。因此，药价上升的动力机制也未发生改变，指望目前的药房托 管模式来实现降药价的目的，并不实际。


另外，2011年5月商务部发布的《全国药品流通行业发展规划纲要（2011-2015年）》中，提出“鼓励连 锁药店积极承接医疗机构药房服务和其他专业服务”，可见商务部对药房托管持支持态度。

（2）医院的积极性方面 可以说，以前的药房托管，多数靠政府推动，医院主动性并不强。但是在药品零差率政策的持续深入推进 之后，医院药房特别是基层医院药房的成本压力上升，医院对药房托管的积极性有所增加。因为托管之后， 药房人员的工资和房屋水电均由企业承担，药品的失效报废之类的风险也都转移到企业身上[10]。

另外，由于医院继续保持对药房和药库的所有权，只转移其使用和经营权，所以药房托管也 不能被视为药房信托行为，一旦发生纠纷，也难以按照《信托法》处理。
药房托管失败的原因

（6）托管企业的托管能力面临考验 首先，托管企业在药品的配送和选择上出现了很多新问题。诸如，一些价值小、毛利率低的 廉价药，一些用量少的或者特殊的抢救性药品，出现了配送不及时或者断货现象；还有部分 进口药、合资药、品牌药被淘汰，取而代之的是一些没有在医院公开招标药品目录内的品种， 甚至是一些缺乏市场竞争力的小药厂的产品。
不利改革 商业垄断 潜在风险
药房托管及其变体
药房托管，通常情况下是指在不改变医院对药房所有权的情况下，委托企业对药房进 行管理，即在保持医院药房法人地位、产权、编制内人员的人事关系不变的情况下， 将药房及其有关药学人员委托给药品经营企业经营管理。托管企业负责医院药房全部 药品的采购、配送和日常管理，并按合同规定给医院提供相应费用，医院不再负责药 房的日常管理工作，只对其进行监督。

药房托管是否是改革的一剂良药，如果推行，以往有哪些教训， 今天又需要规避哪些风险，从现行法律法规角度看，是否存在 问题？其利大还是弊大?我们希望通过调研回答上述问题.

下面内容仅是调研项目中的一小部分，并不代表调研最终结论。
调研主要形式
1.数据资料采集: 根据项目需要，收集整理国内国际药房托管的相关资料。 1. 下面的介绍便是若干相关资料的综述。 2.实地调研与深入访谈: 先后前往云南、广东、四川、上海等省市，对实施药房托 管的医院进行实地调研。 3.多种形式研讨会


（2）杜绝医药领域商业贿赂，打击行业不正之风。例如，南京市的药房托管之所以由市纪 委牵头，其中一个很重要的目的就是期望能通过药房托管，切断医药代表为了卖药而给医生 回扣的渠道，从而减少医药领域的商业贿赂。

（3）降低药价，缓解“看病贵”难题。一方面，药房托管被寄期望于切断回扣渠道，从而 减少药企的经营成本，降低药价；另一方面，药房托管可以减少流通环节，而流通环节过多 在一个时期内曾经被认为是导致高药价的主要原因之一。

药房托管失败的原因

以南京市社会卫生服务中心2004-2008年药房托管前后的经济数据为例：2006年全面推广药房托管 之前药品收支结余率在18%左右徘徊，而2007年、2008年药品收支结余率平均为22.6%，较之前的 3年平均值相比增长了4%左右；从药品所占比例角度上来讲，2005年试点推行及2006年全面推行 药房托管的两年间，药品所占比例明显低于2004年，但是2007年、2008年的药品所占比例没有下 降，反而上升，增长了4%-8%[6]。

（4）药房托管可能形成新的药品经营垄断[7] 药房托管最直接的影响是对药品流通环节的影响，托管前的药品流通过程为：生产商-中间商-医院医生-患者，托管后的药品流通过程变为：生产商-托管企业-医生-患者。


这一变化的实质是各家药企所占据的医院药房市场份额被重新划分。药房托管会对单个甚至一个地 区的医院，形成事实上的进药渠道垄断，再加上现实中这种垄断往往不是公平竞争的结果，而是通 过政府有形之手强力干预的结果，使得这种垄断的危害性极大，不仅无益于降低药价，而且破坏公 平竞争的市场原则，这与十八届三中全会提出的“使市场在资源配置中起决定性作用”相违背。
截至6月18日，共回收有效问卷3205份，人员构成以 卫生系统内人员为主，占到全部参加调研人员的94.16%。 这其中，药师比例高达78.85%，充分说明药房托管受到 业内人员的高度关注。参与调研的另一主要人群是医院管 理者，他们是药房托管的实际操盘手。
参加人员 医生 护士 管理者 药师 其他 2.22% 0.81% 11.47% 78.85% 11.47% 50.00% 100.00% 其他 5.84 %
目前的药房托管模式

到目前为止，不同时期不同地区所进行的药房托管实验，在药房（包括药库）的产权、使用 权、经营权、管理权、人事权，以及托管后的利益输送方向、利益机制等方面，基本都遵循 着近似的模式，包括：

（1）医院药房的产权保持不变，只是将使用权和经营权转交给托管企业。 （2）药房原在编工作人员的人事关系不变，托管企业对其没有任免权，只有管理权，其工 资、福利的支出由托管公司负责。
对我国药房托管模式的追溯与分析
中国医院协会调研部 郑莉丽 2014.6.21 杨州

随着改革深入，在增加医事服务费，政府加大投入等主要补偿 方式外，沉寂几年的药房托管形式近年来再度升温，不少医院 已实施或准备实施药房托管，而药房托管这种形式被寄予的希 望也越来越大。新一轮药房托管依然能看到政府有形无形之手， 且大有在全国范围快速推行之势。


其次，药房托管后，药房的药事管理也成为问题。不少托管企业根本没有能力开展诸如特殊 药品管理、临床药学工作、合理用药评析与咨询等工作；而且，托管企业接管药房，往往将 药师的工作重心被转向药品买卖、追求经济效益，使刚刚起步的临床药学服务工作遭到打击。 进而对患者的合理用药、安全用药等产生负面影响[8]。
参加人员
0.00%
卫生 人员 94.16 %
70%的受访者认为，药房托管形式并不利于实现公 立医院改革目标。80.07%的人认为药房托管易形成商业垄 断。也就是说，有相当一部分赞成药房托管的受访者，也 认同这点。79.57%的人认为药房托管存在潜在风险。
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
目前的药房托管模式

但现实中更普遍的情况则是，托管企业主要是通过增加本企业药品占比或获得药品选择权[2]， 来获取利润。而要想增加本企业药品占比或获得药品选择权，依然需要通过医生的一张张处 方来实现。

一般来说，医院与托管企业之间有三种利益分配方式：一是包定利润基数，超额利润作为托 管方的托管收入；二是固定托管费用，盈利按双方协商的比例划分；三是免收固定托管费用， 以实现的税前利润为基数按协商比例分配[3]。
针对药房托管在实施中存在的一些问题，不少医院对契约形式做了变更，如广东省人 民医院和中山大学一院，均与相关企业达成协议，企业以物流延伸的形式与医院合作， 药品在发往病人的那一刻之前，属于企业；责任、损耗由企业承担；药品到达病人手 中，责任归属医院，如是产品质量问题，责任在供方；如是合理用药方面问题，责任 在院方。


（3）从利益输送的方向来看，是托管企业向医院以“托管费”或者“租赁费”、“承包 费”、“租金”等名义提交收益，而不是相反；另外，一般要保证医院所得不低于托管前的 收益。在我们调查中发现，托管的费用并不是一成不变的，医院希望水涨船高。

（4）按照制度设计的初衷，托管企业依靠渠道的垄断，将减少中间环节、压低公关费、节 约物流成本、实现规模经济等，作为实现利润的主要方式。

上述这三种利益分配方式，无论哪一种方式，都是只有托管企业实现了盈利，才能更好的保 证医院的利益，这就将医院和托管企业的利益捆绑到了一起。可见，药房托管不仅没能切断 医生与药企之间的利益关系，反而由于医院的收入与托管企业的盈利相关联，而使得医院放 松对医生滥开处方行为的约束[4]。在这种利益机制之下，托管企业、医院和医生三者之间结 成利益同盟，最终则是由患者和医保埋单。
药房托管的历史与初衷

药房托管最初产生于2001年的广西柳州，国内著名药企三九集团托管了柳州市中医院等7家医院药 房（药剂科），结果这个最早的药房托管试验，在几年后以医院相继收回药房而告终。

几年后，南京市政府在全市范围内强力推行药房托管试验，掀起了药房托管第二轮热潮。此轮实验 由南京市纪委牵头，从2003年最早在栖霞区尧化医院试点，到2006年4月铺开，分批在全市156家 二级以下医疗机构全面推广。此后，还曾尝试将药房托管推行到市属9家三级医院。结果，随着 2009年开始新医改，基层医疗机构基本药物统一招标制度的推行，这场由地方政府强势推进，主 要由国企南京医药集团所属医药企业参与的药房托管实验也随之偃旗息鼓。

沉寂数年后，从2013年开始，药房托管开始了又一轮的回温。今年1、2月间，上市企业康美药业 连续发布四则公告，宣称已和81家公立医院签订药房托管协议，在业界引发了巨大反响，也引发了 对药房托管的新一轮讨论热潮[1]。
药房托管的历史与初衷
（1）促进医药分开。药房托管曾经被视为，既能切断医院、医生开方与药品销售之间的直 接经济利益联系，又不至于使医院因完全失去药品收入而无法生存的一个有效措施，药房托 管被视为曲线实现医药分开的一个有益探索。