三焦辨证

湿邪郁阻气机——胸脘痞满；
湿热积滞内阻肠道，气机不通——腹痛，便溏不爽
舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数——湿热内盛之象
湿热积滞搏结肠腑证以身热，腹痛，大便溏垢，
苔黄腻、黄浊为辨证要点。
（6）湿阻大肠证：
指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，
湿浊之气不得下降而蒙上的证候。
本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传
汗出、口渴、咳喘气促为主要表现
（3）湿热阻肺证：
湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏， 肺气失宣的病机变化。 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳
嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。
以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨
证要点。
主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降
• 即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。”
① 对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑 划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。 ② 揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证 的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证 反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。” ③ 指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中 焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”
三焦辨证
三焦辨证理论的产生：
•吴鞠通倡导三焦辨证。
•《温病条辨》“历取前贤精妙，考之《内经》，
参以心得” ，仿《伤寒论》六经辨证的体例， 以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、 下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一
横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成
了较为完整的温病辨证体系。
Q:三焦辨证有何意义？
另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而
致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便
色黑等
吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，
血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃”。 该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结， 与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。
（3）湿邪困脾证：
•多为气分湿热类温病初起湿重热轻的病变。
虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成——
有肾精虚损的基本表现；
肝为风木之脏，肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，风
从内生——手指蠕动，甚或瘛疭。
肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍——心中极
度空虚而悸动不安，即所谓心中憺憺大动。
王夫之 通释：“憺憺，犹言荡荡，动而不宁貌。”
虚风内动病机示意图：
神倦 脉虚 舌绛 手指蠕动 甚或瘛疭 舌萎
间痰鸣，舌绛苔垢等。
其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心
窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，
舌质紫晦等。
（5）湿蒙心包证：
湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包
络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。
主要症状：
身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间
有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。
主要病机：
痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙
比神志昏谵轻
邪留气分，未入营血——舌质不绛
湿热上泛——舌苔垢腻
不伴四肢厥冷
湿蒙心包证以神志昏蒙，舌苔垢腻为辨证要点。 主要病机：气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络
（6）上焦温病的转归
上焦温病一般多见于发病初期。
① 邪从表解。 ② 邪热犯肺，严重者导致化源欲绝而危及生 命。 ③ 邪陷心包，甚至导致内闭外脱而死亡。
里热结聚于肠道，而下午阳热较盛——发热日晡益甚； 胃肠邪热扰乱心神——谵语； 肠道热结津伤，传导失职——大便秘结不通， 或热迫津液从燥结旁流——下利稀水，其气臭秽；
肠道中燥屎热结阻塞，气机不通——腹部硬满疼痛；
腑实津伤——舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔。 脉沉实有力——肠腑热结之征。
阳明热结证以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实 有力为辨证要点。
3、下焦证： 下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦， 是指肝肾的病变，属温病的后期阶段，多 为邪少虚多之候。
下焦证常见的病证有：
（1）肾精耗损证：
肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形
体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。
主要症状：
低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳
聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，
指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，
又称胃热亢盛证、胃经热盛证、阳明经证。
• 主要症状：壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴
引饮、脉洪大而数等。
• 邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸 迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。
里热亢盛，蒸津外出——壮热、大汗出；
邪热扰心——心烦，邪热上蒸——面红赤；
舌苔黄腻或黄浊，为湿热互结的征象。 湿热中阻证以身热，脘痞，呕恶，苔黄腻或黄浊 为辨证要点。
（5）湿热积滞搏结肠腑证： 指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职 的证候。 主要症状： 身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏 垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉 滑数等。
肠腑有湿热熏蒸——身热，烦躁；
温煦所致；③阳气不能荣润舌本，舌淡而无华。
• 吴鞠通说：“温病死证在上焦有二：一曰
肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外
脱者死。”
2、 • 中焦证：
中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等.
温邪传入中焦一般属温病的中期或极期,
病变比较严重。
中焦证常见的病证主要有以下几种：
（1）阳明热炽证：
为气分的主要病变
肝木失养
肾阴耗损
水不济火
心中憺憺大 动
以手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚为辨证要点。
下焦温病的转归：
下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚
多。
病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情
仍然较重。
若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。 但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭 阳脱而死亡。
（二）三焦证候的关系及其传变
• 化源欲绝：指肺不主气，生气之源衰竭的 病机变化。
• 肺吸纳天气，并与水谷精气结合，积于胸中，名 曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布 散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均 受其荣养。
• 若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难 出，脏腑失养，则可危及生命。
• 肺化源欲绝症见喘促、鼻扇、汗出如涌、 脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，
口ห้องสมุดไป่ตู้咽干
舌绛不鲜干枯而萎
吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未
有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而
阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可
危及生命。
肾精耗损证以手足心热甚于手足背，口干 咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚神倦为辨证要 点。
（2）虚风内动证： 虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生 的病理变化，即所谓“水不涵木”，又称为“阴 虚风动证”。是肾阴耗损病变的发展和继续。 主要症状： 神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动， 手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。
• 中焦病机总的特点：病邪虽盛，正气亦未大伤，
故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而
解。
• 但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气
大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机
窍，均属危重病证，可以危及生命。
另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足
则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形
成湿胜阳微或寒湿之证。
湿犯太阴 肺
肺失宣化
（4）热陷心包证：
心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程
中出现神明失常多责之于心包。
邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，
心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。
主要症状：
身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。
病机分析：
热陷包络，逼乱神明——神志异常（神昏谵语，甚 或昏愦不语）； 心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢 ——四末厥冷不温，一般冷不过肘膝； 心主血属营，邪乘心包，营血受病——舌质红绛。 邪陷心包证以神昏，肢厥，舌绛为辨证要点。 主要病机：邪陷包络，机窍阻闭
以身热，咳喘，苔黄为辨证要点。 主要病机：邪热壅肺，肺气闭郁
咳喘并见与单纯咳嗽不同:
咳嗽——肺气失宣
喘促是肺气壅塞的重要征象 与肺气不宣之咳嗽不同
咳喘——肺气壅盛，闭郁失宣 邪袭肺卫与邪热壅肺的异同：
同：病变部位都在肺
异：邪袭肺卫-属表证，故有发热微恶风寒
邪热壅肺-已至气分，无微恶风寒之症，而以发热
脉虚。
• 邪热深入下焦，耗伤肾阴，机体形质及脏腑失于 滋养是其主要病机变化。
①肾精耗损 精不养神——神惫萎顿、乏力、脉虚 形失精养——消瘦 其脏腑、四肢百骸形质失于濡养 耳聋（脱精者耳聋） 阴精亏乏不能上奉清窍 ②阴虚内热 低热持续，入夜较盛 其阴精耗损，不能维系阳气，虚阳上亢 手足心热甚于手足背
（一）三焦的证候与病机
上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包；
中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾；
下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。
1、上焦证： 上焦病证包括了肺及心（心包）的病 变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新
感温病的初期。
上焦证的常见证候类型有以下几种：
（1）邪犯肺卫证：
发生于温病初起，“温邪上受，首先 犯肺”。
肺合皮毛而统卫，其气道与鼻窍相通，
故温邪从口鼻而入，首先犯肺，使肺卫同 时受邪。
主要症状：
发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖
红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。
该证候又称为邪袭肺卫证。
该证候类型实属卫分证，以发热，微恶风寒，咳 嗽为辨证要点。 发热，微恶风寒——卫受邪郁的标志 咳嗽———————肺气失宣
主要病机
（2）肺热壅盛证：
如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺 热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。
主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口