第六章 三焦辨证--师大庆

肺热腑实
肺腑 同病
病位：
肺、胃、肠
邪有出路
病机：
温邪由肺胃下注大肠
温热病之大便不闭为易治 者，以脏热传腑，邪有下行之 路，所谓腑气通则脏气安也。 －－王孟英《温热经纬》
治则： 清热止利 方药： 葛根芩连汤
宣白承气汤
麻杏石甘汤
葛根芩连汤
湿热类温病
一、病因： 湿热病邪 中焦不运
以湿为 主
外因 内因
脾
湿 燥
湿重 热重
胃
二、季节： 长夏(8-9月) 雨湿较盛、气候炎热
三、致病特点：
1 易伤脾胃
2
3
阻滞气机 病势缠绵
四、病理演变： 弥漫三焦
湿热病邪
口 鼻 而 入
湿重热轻
困 阻 中 焦
阻遏肺气
湿热并重
热重湿轻
五、治疗：
开上
水之上源
疏导三焦气机
畅中 渗下
水谷之海
水泄之道
如何开上？
白虎本为达热出表，若其人 脉浮弦而细者，不可与也；脉 沉者，不可与也；不渴者，不 可与也；汗不出者，不可与也。 常须识出，勿令误也。 －－《温病条辨》
脉浮---病在表
①脉浮弦而细
脉弦---病在少阳
脉细---阴 虚 热结肠腑
② 脉 沉
阳气虚弱
湿温
湿多热少,尚未化燥, 未伤津液。 热入营血,蒸腾营阴, 上泛于口。 表气郁闭
③ 不渴
温热
④汗不出 津液大亏
二、阳明热结
邪热犯胃
邪热
糟粕
热 结 肠 腑 证
胃为五脏六腑之海，位居 中土，最善容纳。邪热入胃， 则不复他传。故温热病热结肠 腑，得攻下而解者，十居六七。 －－柳宝怡《温热逢源》
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下法
祛邪 存阴液 通腑气
攻下 伤寒论 润下
外导
三承气汤
温病用下
下其燥结
下其邪热
1 银翘散
宣肺透邪
2 去豆豉
3 加味 甘寒，清营凉血
（三）临床运用：
出疹性疾病
麻疹
由麻疹病毒引起的急性呼吸 道传染病 乙类传染病
流行病学
传染源 传播途径
易感人群
流行特征
冬春季多见 6m-5岁 缺乏周期性，流行强度减弱 年龄后移 轻型多，不典型多
临床表现
前驱期
三期
出疹期
恢复期
杏仁 竹叶 蔻仁 厚朴 半夏 薏仁 滑石 通草
宣肺 清肺 和中 渗下
上焦
中焦 下焦
(四)鉴别
藿朴夏苓汤
湿热在卫
三仁汤
四、痰热阻肺，腑有热结
病 病 位 机
肺热腑实证
治则方药 临床应用
(一)病位
肺腑同病 “腑”－－大肠
肺与大肠关系
肺与大肠
肺气肃降
大肠传导
(二)证候与病机：
邪热壅肺 肺失宣降 大肠实热 传导不畅 发热、痰、喘
心
胸中
肺
脾
中焦
胃
肾、膀胱
下焦
肝
2、脏腑三焦： 通行元气 三焦
水、气运 行道路
运行水液
上焦如雾
心
胸中
血
气
肺
《灵枢· 决气》：
中焦“泌糟粕，蒸津液， 化其精微，上注于肺脉，乃化 而为血。”
中焦如沤
下焦如渎
《灵枢· 营卫生会》∶
“水谷者，尝并居于胃中， 成糟粕而俱下于大肠，而成下 焦，渗而俱下，济泌别汁，循 下焦而渗入膀胱焉。”
质地轻清之品 薄荷、牛蒡子、杏仁、豆 豉、桔梗等药。
如何畅中？
脾
辛开苦降
半夏、陈皮
蔻仁、厚朴 菖薄、大腹皮 黄连、栀子
胃
如何渗下？
小便
茯苓、猪苓、 泽泻 通草、滑石
渗下
大便
枳实、槟榔 木香
六、与现代医学关系：
相当与现代医学中的伤寒(急 性肠道传染病)、副伤寒等。
病原学： 伤寒杆菌
自然环境中生活力强 耐低温 对热与干燥的抵抗力较弱 对一般化学消毒剂敏感
法也。”
（《温病条辨•中焦篇》）
《伤寒论》
下法
大承气汤
小承气汤 调胃承气汤
中医的未来
《温病学》 《伤寒论》
(五)临床应用：
呼吸系统疾病
伴腑气不通者。
注意加减。
(六)病案举例
李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉
收住入院，入院后诊断为高血压，经积极 治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有 咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且 放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开 窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄 痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女 儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤 二剂，尽剂而愈。
五、上焦温病的辨证规律
上焦病证主要是指位于上焦的 肺和心（包）的病变。因此应 特别注意肺和心（包）的定位 性症状。
(一)手太阴肺病证
咳
肺失宣肃
喘 痰
(二)手厥阴心包病证
心包
神志症状
(三)上焦温病的转归
感邪轻者
感邪重者 更严重者 逆传心包 邪从表解
肺热壅盛
化源欲绝
第三节 中焦病辨证
学习要求： 掌握阴液亏损，阳明热结 证、肺热移肠证、湿热中阻， 湿重热轻证、热重湿轻证、 湿热积滞，郁结肠道证的辨 治。
温病传变的一般规律：
始于上焦
则传中焦
上焦病不治
中焦病不治
即 传 下 焦
终于下焦
上焦温病
中焦温病 下焦温病
初期阶段
中期阶段 末期阶段
三焦病变传变规律并非固定 不变。
暑风 暑厥
起病即呈足厥阴肝、手厥阴 心包见证。
三焦病变难以截然分开。
上中焦同病----痰热阻肺，腑 有热结证。 中下焦同病----阳明热盛，引动 肝风证。
顺传、逆传的概念：

广义
顺传
狭义
顺传----上焦手太阴肺中焦 足阳明胃。
以脏传腑，正气逐邪外出， 病趋好转，预后较好。
逆传----上焦手太阴肺上焦 手厥阴心包。
温邪以脏传脏，发病急骤， 病情重笃凶险，预后较差。
顺传涉及上中二焦，而逆传 仅位于上焦。
3、定治法：
上焦温病 治上焦如羽 治中焦如衡 治下焦如权
粪口途径 水和食物污染是暴发流行的主
要原因
人群易感性
普遍易感，病后免疫力持久， 少有第二次发病者(仅约2％)。
临床表现：
持续发热(稽留热)
消化系统症状
表情淡漠(无欲貌) 玫瑰疹 肝脾肿大
图⒈ 稽留热 11.
实验室检查：
1、血象：WBC 2、肥达反应: 3、伤寒杆菌培养
治疗
兼
热 结 小 肠
阴 虚 腑
实
气 液 二 虚 腑 实
㈡ 足太阴脾病证
1.首辨湿热轻重，区别偏脾 偏胃。
温病湿热困阻中焦
湿重于热
湿热并重
热重于湿
病变偏于足太阴脾。
病变偏于足阳明胃。
2.次辨上下内外，再察虚实 湿邪蒙上 转化
湿邪中阻 湿 困太阴 病位---中焦 湿邪流下
现。
既具有里热津伤见症； 又具有燥屎内结肠腑见症。
2.继辨腑实差异，区分燥 湿两类。
温病阳明腑实证
燥热内结
湿热积滞
身热腹满，大便秘结， 苔黄燥，脉沉实等 。
胸腹灼热，大便溏垢 不爽，苔黄垢腻等。
3.再审腑实兼证，慎察复 杂局面。
温病阳明腑实证
易见兼夹证候 兼
痰 热 壅 肺 易见虚实相兼证候
兼
热 闭 心 包
中焦温病
下焦温病
第二节
上焦病辨证
掌握邪热壅肺证、肺热 发疹证、湿热阻肺证、痰热 阻肺，腑有热结证的辨治。
一、邪热壅肺证
条文
临床 应用 治则 方药 病因 病机 临床 表现
辩证 要点
肺的生理与病理
肺主气，司呼吸
肺主宣发肃降 肺主通调水道
生理
呼吸功能异常 水液代谢障碍
病理
热邪
咳嗽、喘
主气
肺
行水
中期
脾
中焦
湿 燥
湿温
燥热
胃
阳明病
阳明病 气分证 中焦病
同一层次
一、阳明热炽证
本证临床表现可参考：
第四章六经辨证----阳明病 之“阳明邪热”证； 第五章卫气营血辨证----气 分证之“阳明热盛”证。
白虎汤 人之阴气，依胃为养，热 邪内灼，胃液干沽，阴气复有 何资？.......急用甘凉之品， 以清热濡津，或有济也。 －－《外感温病篇》
流行病学：
1、流行特征：
地 区 性 ： 世 界 各 地 均 有 伤 寒 病 发 生，以热带、亚热带地区多见。 季节性：四季均可发病，夏秋季最 多
年龄：儿童和青壮年居多
传染源
病人与带菌者
病人：病程中均有传 染性， 2-4 周传染性最 强。
慢性带菌者：伤寒传 播和流行的主要传染源
传播途径：
湿热中阻，热重湿轻：
临床表现： 高热汗出，面赤气粗，口 渴欲饮，身重脘痞，苔黄微 腻，脉象滑数。
热多湿少 胃
热、渴、自汗，阳明之热也。
胸痞、身重，太阴之湿兼见也。
治则方药： 清热化湿 白虎加苍术汤
白虎汤的加减变化
清阳明 燥热
白虎加人参汤
白虎汤
白虎加苍术汤
白虎加柴胡汤
湿热弥漫三焦：
本证
病位
腹满，便秘
喘 痰
辨证要点 便秘
舌苔
(三)治则：
宣肺化痰，泄热攻下 “脏腑合治之法”
－－《温病条辨》
(四)方药
宣白承气汤
宣白－－“白”在五行中应 “肺”，故“宣白”实乃“宣 肺”之意。 承气－－“顺承胃气”之意。
生石膏 杏 仁 瓜蒌皮
宣肺
生大黄
泄下

“以杏仁、石膏宣肺气之痹，
以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治
一般治疗 对症治疗
抗菌治疗
湿热中阻，湿重热轻证： 临床表现： 身热不扬，脘痞腹胀，恶 心欲吐，口不渴或渴而不欲 饮或渴喜热饮，大便溏泄， 小便混浊，苔白腻，脉濡缓。
脾
辨证要点
身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻
温运化湿
治则方药： 芳香宣化,燥湿运脾
雷氏芳香化浊法合三仁汤
（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹 皮、厚朴、鲜荷叶等）
下法运用原则
1、适时而下
伤寒 温病
寒邪 温邪
伤阳
伤阴
伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。
2、分清温热、湿热，使用不同 下法。 如湿热积滞，郁结肠道证(155)
【临床表现】
身热，胸腹灼热，呕恶，腹 痛不食，大便溏垢如败酱，便 下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。
【病因病机】
湿热积滞，郁结肠道。
【治疗措施】
第六章 三焦辨证
主讲：师大庆
学习要求
掌握三焦辨证的概念及三 焦辨证的本质以及上焦病、 中焦病、下焦病的常见证型。
一、三焦辨证的源流
㈠ 三焦的概念
部位三焦
三焦
脏腑三焦
1、部位三焦 对人体腹腔脏器分部定 位的特定名称。
《灵枢·营卫生会》: “上焦出于胃上口,并咽 以上，贯膈而布胸中.....中 焦亦并胃中,出上焦之后..... 下焦者,别回肠,注入膀胱而 渗入焉。
咳痰
热饮证
辨证要点
身热、咳喘、痰
治则方药： 清热宣肺平喘 麻杏石甘汤
临床运用： 肺炎、慢性支气管炎、咳嗽
二、肺热发疹证
肺热 发疹
病性、病位
热已入营
气营同病
（一）临床表现
肺热
波及营分
发热、咳喘
肌肤发疹
陆子贤：“疹为太阴风热。”
(二)治则方药： 宣肺泄热，凉营透疹 银翘散去豆豉加细生地、 丹皮、大青叶倍玄参方
导滞通下，清热化湿。 枳实导滞汤
《温热论》： “伤寒邪热在里，劫烁津 液，下之宜猛，此多湿邪内 搏，下之宜轻。”
湿热证 下法特点
如何判断邪已去呢？ 《温热论》：
“伤寒大便溏为邪已尽，不 可再下；湿温病大便溏为邪未 尽，必大便硬，慎不可攻也， 以粪燥为无湿矣。”
3、分辨邪正虚实，变通而用 承气。
实验室检查
血常规：WBC ，LC相对 病原学检查：分泌物，血尿行 病毒分离 血清学检查：抗体效价4倍增 高
三、湿热阻肺证 (一)病因病机： 湿热病邪 肺
上焦湿温
宣发
(二)临床表现：
恶寒发热，身热不扬，无 汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛， 苔白腻，脉濡缓等。
(三)治则方药：
芳香宣化，化湿清热。 代表方：三仁汤 。
三焦主持人体的气化功 能，是水谷精微敷布运化和 糟粕排泄的通道。
(二) 三焦辨证的本质 借三焦之名来说明温病病 位、传变并指导临床治疗的 方法。
定病位
三焦辨证
辨传变 定治法
1、定病位：
上焦温病 中焦温病 下焦温病 心(心包)、肺 脾、胃 肝、肾、膀胱
2、辨传变： 《温病条辨》：
“温病由口鼻而入，鼻气通 于肺，口气通于胃，肺病逆传， 则为心包。上焦病不治，则传 中焦，胃与脾也；中焦病不治， 则传下焦肝与肾也。始上焦， 终下焦。”
1.前驱期（3－4天）
发热 粘膜卡他症状：呼吸道、眼 结膜（畏光流泪） 麻疹粘膜斑——早期诊断
2.出疹期（持续3-5天）
时间：发热3-4d 顺序：耳后发际 前额面 颈 躯干 四肢 手掌足底 形态：充血性斑丘疹 疹间皮肤正常 伴随症状：全身毒血症状加重
3.恢复期（1-2周）
热度降低 症状减轻 皮疹先出先退 色素沉着、脱屑
湿热困中
湿热证
耳聋
少阳病
肾精虚
中焦温病的辨证规律
中焦病证包括足阳明胃、手 阳明大肠和足太阴脾等病变。
㈠ 阳明胃肠病证
1.首辨经腑主症，分清有 形无形。
阳明经证
里热实证 发热、口渴、苔黄。
阳明腑证
无形邪热亢炽， 蒸腾内外，弥漫全身 。
以 “四大”见症为主要表
邪热与有形实邪 （肠中燥屎）结聚。
三、阴液亏损，阳明热结
阳明热炽
津伤
阳明热结 阴液亏损 阳明热结
缺水 燥屎
病因 病机
(一)临床表现：
身热，腹满，便秘，口干 唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。
(二)治则方药： 滋阴攻下 增液承气汤 (元参、麦冬、生地、大黄、 芒硝)
(三)临床应用： 习惯性便秘、老年便秘
二、肺热移肠证
肺热移肠 病位