预检分诊登记表
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日期
姓名
临床症状 /体征 性
别
（①
男②
年 龄
体温
（腋
呼吸道
胃肠道
全
温℃） 症状（① 症状（① 身
其他症状 （①皮疹 ②腮腺肿
女）
咳嗽②
腹泻②
疼 大③结膜
咽痛）
呕吐）
痛
红肿）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
流行病学史
是
否
分诊去 向 （①发
为
热门诊②
有无接 触过类 似症状
病例
近期有 无类似 病例接
触史
近期有 无出国 （境）
史
病死 禽接 触史
疑 肠道门诊 似 ③感染性 传 疾病科④ 染
其他诊室）
病
备注
预检人 员
.
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预检分诊登记表
.
日期
姓名
临床症状 /体征 性
别
（①
男②
年 龄
体温
（腋
呼吸道
胃肠道
全
温℃） 症状（① 症状（① 身
其他症状 （①皮疹 ②腮腺肿
女）
咳嗽②
腹泻②
疼 大③结膜
咽痛）
呕吐）
痛
红肿）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
流行病学史
是
否
分诊去 向 （①发
为
热门诊②
有无接 触过类 似症状
病例
近期有 无类似 病例接
触史
近期有 无出国 （境）
史
病死 禽接 触史
疑 肠道门诊 似 ③感染性 传 疾病科④ 染
其他诊室）
病
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预检人 员
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