谵妄的治疗

CAM-S：新的谵妄严重程度评价量表

医脉通2014-04-17发表评论分享

在一项新近发表于《内科学年鉴》（全文下载：Ann Intern Med 2014 Apr 15;160(8):526-33）的研究中，研究者基于谵妄评定法（CAM）开发出一种新的量表CAM-S，可准确地评估谵妄的严重程度。

CAM是一种筛查谵妄的标准化工具。在此基础上，主要研究者、美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon K. Inouye医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S。该量表包括4条目及10条目两个版本。

简单版本CAM-S包括以下条目：

1、急性发作或症状波动；

2、注意受损；

3、思维不连贯；

4、意识水平变化。

症状严重程度分别为缺如（0分）、轻度（1分）及显著（2分）。总分0分为正常，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄，3-7分为重度谵妄。

长版本CAM-S包括以下条目：

1、急性发作或症状波动；

2、注意受损；

3、思维不连贯；

4、意识水平变化；

5、定向力受损；

6、记忆损害；

7、感知觉紊乱；

8、精神运动性激越；

9、精神运动性迟滞；

10、睡眠-觉醒周期紊乱。

症状严重程度同样被评为0-2分。总分0-1分为正常，2分为轻度谵妄，3-4分为中度谵妄，5-19分为重度谵妄。

为了测试这一套新量表的效度，研究者招募了300名70岁及以上几乎不存在谵妄风险的住院患者，以及919名同一年龄段的、尚未被诊断为谵妄但存在较高风险的住院患者。研究者每天使用CAM-S 量表及其他工具评估这些患者的认知及意识状况。

研究显示，简单版本及长版本CAM-S量表的总体一致性分别为98%和97%。CAM-S显示出与其他日常评价方法中至高度的一致性：第一个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定（daily confusion rating）及简单认知筛查（brief cognitive screen）呈现最高的一致性；第二个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定及MMSE的结果最为一致。

研究者得到结论：“我们希望这一工具可以为谵妄及其预后的研究起到帮助，最终改善患者及其家庭的生活质量。”

中国医学论坛报2014-07-18发表评论分享

典型病例

患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。

现病史

3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咳黄痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注地西泮后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。

既往史

高血压病30年，服用氨氯地平；老年性痴呆3年，服用多奈哌齐；前列腺增生20年，服用坦索罗辛和非那雄胺。近2个月来，患者白天嗜睡，夜间睡眠差，间断服用镇静剂。

体格检查

体温38.0℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg。患者问答切题，时间和空间定向力差，计算力下降。颈软，视力下降，听力尚可。双下肺可闻及少许湿音，心、腹、神经系统查体未见异常。

辅助检查

血常规：白细胞8.73×109/L，中性粒细胞82.2%，血红蛋白92g/L；电解质：钾3.3mmol/L，钠129mmol/L；肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、大便常规正常。痰培养、血培养阴性。胸片示双下肺斑片影。头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、脑白质疏松。

诊断

①肺炎；②高血压病3级极高危组；③老年性痴呆、谵妄；④前列腺增生；⑤低钠血症、低钾血症。

治疗

①纠正电解质紊乱，保证出入量平衡；②控制感染；③行为干预，改善居住条件，改为由夫人陪护；④服用小剂量奥氮平。

转归

患者未再出现幻觉、妄想，情绪稳定，但仍有睡眠倒错。2周后肺部音消失，好转出院。院外家属自行停用奥氮平，患者病情偶有反复，夜间躁动、胡言乱语，遂服用小剂量奥氮平维持治疗。

思考问题

1.患者为什么会出现谵妄呢？

2.如何诊断谵妄呢？

老年谵妄的诊断与治疗

谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）。发生于老年期的谵妄称为老年期谵妄（senile delirium）。常伴发于躯体疾病、严重感染性疾病、中毒性疾病、大脑器质性病变、手术时或手术后。痴呆患者中，约1/3出现过谵妄。综合性医院中，其患病率为10%～40%，老年人外科手术后患病率为14%～15%。随着年龄的增长，其患病率亦增加。

病因

老年期谵妄病因很多，例如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物中毒和药物不良反应等。研究表明，老年患者的谵妄病因分别为肺部感染（41.72%）、药源性（20.51%）及其他原因（合并脑梗死、睡眠障碍、便秘和前列腺肥大、骨折、尿路感染、应激反应和合并颞叶肿瘤等）。加拉那基斯（Galanakis）等经多元回归分析提示，谵妄的危险因素不仅有高龄、原有认知障碍、抑郁、教育水平低和术前血钠异常，还包括住在护理院、视力或听力障碍、合并其他疾病多、入院前经常使用精神药物、入院时骨折和术前白细胞数增高等。

谵妄发病的诱因也不可忽视，任何体内外环境的改变或不适均可促发谵妄。尤其老年人在出现失眠、感觉阻断、过度感觉刺激、环境心理变化等时常易诱发或加剧谵妄。

症状及诊断

谵妄以意识障碍为主要特征，临床表现千变万化，呈昼轻夜重波动，缺乏特异性。一些患者会出现前驱症状，例如静坐不能、焦虑、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊乱。注意力障碍是老年人