操作失误而导致差错的案例
护理差错案例
护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27转藏到我的图书馆微信分享：案例一某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例二某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
操作疏忽造成的案例
操作疏忽造成的案例
一、案例经过
支行柜员在办理现金支票支取业务时，由于精力不集中、工作疏忽等原因，将支票金额输为支票号码，从而造成反交易，最终形成风险事件。
二、案例分析
（一）营业网点经办柜员不注重操作细节，操作业务随意性强，交易完成后在最后确认时未认真核对支票金额与电脑输入金额是否相符是造成差错的根源，该案例中柜员的精力不集中，没有认真细看支票的金额、号码，同时也使客户对银行人员工作态度存在异议，给银行带来不良影响。
（二）柜员制度观念淡薄，不认真执行操作流程，有章不循，没有养成良好的操作习惯，存在风险隐患。
三、案例启示
（一）银行是高风险行业，柜员上班时应保持审慎严谨的工作作风，集中精力为客户提供优质的服务，规范操作，防患于未然。
所以规范柜员的操作行为，强化柜员的工作责任心是势在必行的，要求柜员办理业务时必须集中精神，严格按照操规的要求办理业务，经办人员必须认真细看每笔支票的金额、支票号码等各项要素并减少操作失误。
（二）加强员工的业务知识技能及职业操守的培训，提高员工的业务素质和职业素养，在熟练掌握操作流程的同时能具备银行员工应有的职业操守，减少差错杜绝风险事件，维护我行的形象。
（三）现场管理人员加强自身的学习，提高监管能力，充分发挥事中控制作用，指导柜员规范办理业务及后续的业务处理，防止发生进一步的差错，切实履行事中控制职能，真正起到把关守口、防范操作风险的作用。
2023年中因马虎大意的造成的大失误经典案例
2023年中因马虎大意的造成的大失误经典案例2023 年中因马虎大意造成的大失误经典案例在生活和工作的各个领域，马虎大意都可能引发严重的后果。
2023 年，这样的案例屡见不鲜。
在医疗领域，某医院的一位医生在为患者开处方时，由于马虎大意，将药品的剂量写错。
原本应该是每次服用 5 毫克的药物，被写成了 50毫克。
患者按照错误的处方服用药物后，出现了严重的不良反应，如头晕、恶心、呕吐等，身体受到了极大的损害。
幸好医院及时发现并采取了紧急治疗措施，才避免了更严重的后果。
在金融行业，一家银行的工作人员在处理客户的转账业务时，错将收款人的账号输入错误。
原本要转给客户 A 的 10 万元，却转到了陌生人的账户上。
这不仅给客户带来了极大的困扰和损失，银行也面临着声誉受损和法律纠纷的风险。
虽然最终通过多方努力追回了部分款项，但整个过程耗费了大量的时间和精力。
在建筑工程领域，某建筑工地的施工人员在测量和标注尺寸时，马虎大意导致数据出现偏差。
在后续的施工过程中，按照错误的数据进行施工，结果建筑物的部分结构不符合设计要求，不得不进行返工重建。
这不仅延误了工期，增加了施工成本，还对建筑的质量和安全性造成了潜在威胁。
在交通运输领域，一位飞行员在起飞前的检查工作中，未能认真核对各项仪表数据和飞机设备状态。
结果在飞行过程中，飞机出现了机械故障，幸好飞行员凭借着丰富的经验和应急处理能力，成功迫降，没有造成人员伤亡。
但这次事件也给航空公司带来了巨大的经济损失和声誉影响。
在教育领域，一位老师在批改学生的考试试卷时，由于粗心大意，漏批了几道大题，导致部分学生的成绩出现了较大的偏差。
这不仅影响了学生的学习积极性，也让家长对学校的教学质量产生了质疑。
在科技研发领域，某公司的研发团队在进行一项新产品的测试时，忽略了一个关键的技术参数。
结果产品在投入市场后，出现了严重的质量问题，大量产品被召回，公司因此遭受了巨大的经济损失，品牌形象也受到了严重损害。
护士差错事故案例_护理差错事故警示案例
护士差错事故案例_护理差错事故警示案例护理工作安全问题是衡量护理质量最敏感的指标,一位医务人员,一个病区乃至一所医院可因一起重大医疗事故而带来严重后果,不但造成病人及家属的重大损失,而且招之社会信誉下降,病人群体安全感丧失等。
以下是店铺分享给大家的关于护士差错事故案例，一起来看看吧!护士差错事故案例篇1某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
吸取教训及整改措施1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
护士差错事故案例篇2婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。
方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
可怜婴儿被止血带伤害据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。
2月4日上午，护士给孩子输液。
刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。
员工失误法律案例(3篇)
第1篇一、案件背景2018年5月，某科技有限公司（以下简称“科技公司”）招聘了一名新员工，名叫张三。
张三毕业于一所知名大学的计算机专业，具备一定的计算机操作技能。
入职后，张三被分配到公司的技术部门担任软件开发工程师。
2019年3月，张三在操作公司内部数据库时，由于操作失误，导致数据库中存储的重要客户信息泄露。
这一失误不仅造成了客户信息的流失，还可能对公司的声誉和市场竞争力产生严重影响。
公司管理层在得知此事后，立即对张三进行了调查，并决定依法处理此事。
二、案件经过1. 调查阶段：公司对张三的操作失误进行了详细的调查，包括询问张三本人、查看操作记录、分析数据库日志等。
调查结果显示，张三在操作过程中确实出现了失误，导致客户信息泄露。
2. 处理决定：根据公司规章制度和劳动法律法规，公司认为张三的行为已经严重违反了公司的规定，对公司造成了重大损失。
因此，公司决定解除与张三的劳动合同。
3. 争议产生：张三对公司的处理决定不服，认为自己只是操作失误，并非故意泄露客户信息，且公司未给予其足够的解释和申诉机会。
张三遂向当地劳动仲裁委员会提起了仲裁申请，要求公司撤销解除劳动合同的决定，并支付相应的赔偿金。
三、仲裁审理1. 仲裁委员会审理：劳动仲裁委员会受理了张三的仲裁申请，并依法进行了审理。
在审理过程中，仲裁委员会听取了双方的陈述，审查了相关证据，包括公司规章制度、调查报告、操作记录等。
2. 仲裁结果：经过审理，仲裁委员会认为，张三在操作过程中确实存在失误，导致客户信息泄露，其行为违反了公司的规章制度。
然而，仲裁委员会同时认为，公司在处理此事时，未给予张三充分的解释和申诉机会，且解除劳动合同的决定过于严厉。
基于以上理由，仲裁委员会裁决公司撤销解除劳动合同的决定，但要求公司对张三进行一定的经济补偿。
四、案件评析1. 员工操作失误的法律责任：本案中，张三的操作失误导致客户信息泄露，其行为违反了公司的规章制度，应当承担相应的法律责任。
急诊科护理差错分析报告
急诊科护理差错分析报告一、引言急诊科是医院中最为繁忙和紧张的科室之一，承担着对急危重症患者的紧急救治工作。
在这样的高压力环境下，护理工作难免会出现一些差错。
为了提高急诊科的护理质量，保障患者的安全，对护理差错进行深入分析是至关重要的。
二、急诊科护理差错的类型及案例（一）医嘱执行错误案例：患者_____，因急性心肌梗死入院。
医嘱要求立即给予硝酸甘油静脉滴注，但护士误将剂量加倍，导致患者出现低血压症状。
（二）护理操作失误1、静脉穿刺失败案例：患者_____，因外伤大量失血需要紧急建立静脉通道输血。
护士在穿刺过程中多次尝试均未成功，延误了输血时间。
2、导尿操作不当案例：患者_____，因泌尿系统疾病需要导尿。
护士在操作过程中未严格遵循无菌原则，导致患者发生尿路感染。
（三）病情观察不到位案例：患者_____，因脑部外伤收入急诊科观察。
护士在巡视过程中未能及时发现患者意识状态的改变，导致病情恶化。
（四）护理记录错误案例：患者_____的护理记录中，体温、血压等生命体征数据记录不准确，影响了医生对病情的判断。
三、护理差错产生的原因分析（一）工作压力大急诊科患者数量多、病情复杂且变化迅速，护士需要在短时间内做出准确的判断和处理，工作压力巨大。
长期处于高度紧张的状态下，容易导致疲劳和注意力不集中，从而增加差错发生的风险。
（二）护理人员专业知识和技能不足部分护士对急诊科常见疾病的护理知识和操作技能掌握不够熟练，缺乏应对紧急情况的经验和能力。
例如，在进行心肺复苏、除颤等操作时，如果操作不规范，可能会影响抢救效果。
（三）沟通不畅1、护患沟通护士在与患者及家属沟通时，未能充分解释治疗和护理措施，导致患者不配合或误解，从而引发护理差错。
2、医护沟通医生下达的医嘱不够清晰明确，护士在执行医嘱时又未及时与医生沟通确认，容易造成医嘱执行错误。
（四）管理制度不完善1、排班不合理急诊科护士的排班未能充分考虑工作量和人员的疲劳程度，导致护士在工作中精力不足。
药房差错事故案例
药房差错事故案例近年来，随着社会的快速发展和人们对健康的关注增加，药房成为人们购买药品和保健品的主要场所之一、然而，由于人为疏忽等原因，药房差错事故频发，给社会带来了严重的健康风险。
本文将以一起药房差错事故案例为例，分析事故原因并提出相应的预防措施，以期引起人们对药房管理的重视。
这起药房差错事故发生在一家较大的连锁药房。
一位消费者在该药房购买了一盒常规感冒药，并按照说明书上的用法用量服用。
然而不久后，消费者感觉症状加重，出现了严重的不良反应，包括呕吐、头晕、呼吸困难等。
经过紧急治疗，消费者的生命得以稳定，但仍然留下了严重的后遗症。
经调查，原因是药房在该药品的发药过程中犯了差错，将二比一的用量错误标记为一比一，导致消费者误服了过量药物。
事故的发生主要有以下几个方面的原因：第一，药房人员的工作失误。
药房工作涉及到药物的储存、发药、监控等环节，一丝不苟的工作态度和准确的操作是确保操作安全的关键。
然而，在这起事故中，药房人员在标记药品用量时犯了错误，没有仔细核对和确认，导致误发药物。
第二，药房管理不到位。
药房是涉及药品安全的重要环节，因此，对药房的管理要求十分严格。
然而，在该药房中，没有建立严格的管理制度和操作规范，工作人员缺乏专业培训，药品库存和发药过程中的监控不到位，容易导致差错的发生。
第三，消费者对药品安全的监督缺位。
在该事故中，消费者没有对药品进行详细的核对和确认，凭借对药房信任的盲目购买，导致误服过量药物，给自己的身体健康造成了极大的风险。
为了避免类似的药房差错事故的发生，我们应采取以下预防措施：首先，建立完善的药房管理制度。
药房需要建立各项具体的管理制度和操作规范，明确工作人员的职责和工作流程，确保每一道工作环节都得到严格遵守。
同时，要加强对工作人员的培训，提高其药品安全管理水平和操作能力。
其次，加强药品库存和发药的监控。
药房需要建立科学合理的库存管理制度，做好药品的进货验收和储存工作，减少因药品质量问题导致的事故风险。
存款解冻业务出现差错的案例
存款解冻业务出现差错的案例一、案例经过业务运营风险管理系统展现一笔监督模型为“无折取款”的风险事件。
监测人员在审核业务时发现，协助冻结存款通知书冻结到期日与冻结凭证机打到期日不符、应系统联动补录登记簿而用手工补录登记簿、且扣划凭证未填写所需扣划的账号和户名。
经下发查询核实情况为：协助冻结存款通知书冻结到期日为柜员操作失误；手工补录登记簿是因柜员在操作解冻业务时应使用“冻结扣划登记簿新增、查询、修改、作废”交易，误用“个人账户协助冻结业务交易”解冻，故解冻后未联动补录登记簿，发现后做手工补录操作；扣划凭证未填写所需扣划的账号和户名是因柜员操作不熟悉漏写，审核未发现。
该业务最终被确认为风险事件。
二、案例分析（一）业务操作过程中柜员操作失误后未引起重视，致使一笔业务连续发生差错，说明柜员工作精神不集中，操作不定型，使业务风险加大的同时，也增加了客户的等候时间，易造成客户对银行的不满。
（二）该业务的冻结日期应严格按照法院出具的协助冻结存款通知书办理，具有法律效力，一旦发生经济纠纷，银行会处于被动地位，易造成银行资金损失和银行声誉风险。
（三）现场管理人员履职不到位，风险意识淡漠，未严格审核法院扣划依据与实际机打业务的一致性，在业务的办理过程中未严格把关。
三、案例启示（一）加强柜员业务培训工作，应针对性加强对《个人金融业务操作规程》等制度规定进行学习，熟练掌握各项业务制度规定和操作流程，规范柜员业务操作行为，防范业务操作风险，将规章制度根植于心。
（二）操作柜员应多学多问，提高业务技能和风险防控能力，充分了解操作流程和操作要求，正确自如运用业务交易，为客户提供优质服务。
（三）现场管理人员要增强履职意识, 充分发挥现场审核把关职责，在柜员办理一些重要交易时要加强审核督导，督促柜员严格按照操作流程办理业务，及时纠正柜员违规操作及操作流程执行不到位情况，提高业务审核的准确率，减少风险事件，真正发挥把关堵口作用，坚持制度恪守底线，强化履职意识和事中控制能力。
因柜员操作差错而擅自冻结扣划客户帐户的案例
因柜员操作差错而擅自冻结扣划客户帐户的案例一、案例介绍网点柜员办理一笔客户xx帐户解冻业务，经调阅凭证影像后，监测员下发查询，经核查回复，该柜员办理客户xx存款业务，由于工作疏忽，将客户存款金额记错，本应存入500元，而错记为5000元，轧帐时发现库存不平，出现4500元现金短款，当日与该客户联系，但客户不承认，并使帐户余额剩余3900余元，为此，网点将该客户帐户进行冻结处理。
网点对视频及凭证证据留存并命令当地派出所展开帮助化解，但客户仍不宣称。
网点对该帐户展开鞭叶，并将帐户余下款项扣划至银行内部帐户。
次日，网点再从该内部户转至银行员工帐户中。
二、案例分析（一）我们对该案例的源头展开分析，柜员办理客户存款业务时，将客户存款500元错记作5000元，导致多取走4500元的差错，充分反映出来柜员在办理业务的过程中，未按流程展开操作方式，未对交易打印信息的关键要素展开认真录入，导致打印金额与客户实际取走金额不一致，暴露出柜员日常规范性操作方式继续执行不妥当，遗留下了风险隐患，构成了风险事件。
（二）差错发生后，与客户沟通，客户拒不承认，为防止该帐户资金被支付，发生经济损失，对该客户帐户进行冻结、扣划处理，看似合情合理，但却未意识到因柜员操作失误而擅自冻结、扣划客户帐户已违反了制度规定。
（三）该笔业务首先因柜员操作失误构成差错，之后又并无任何依据擅自查封、扣划客户帐户，一笔直观的存款业务却引致金额错记、鞭叶、扣划等多笔风险事件。
（四）该笔差错因银行员工工作失误，未征得客户理解，虽然通过冻结、扣划挽回了资金损失，但如果该客户借此扩大对银行的负面影响，将造成银行声誉风险。
三、案例救赎（一）柜员办理业务要认真按照业务操作流程，对录入的重要交易信息要认真核对，养成良好的操作习惯，避免因工作疏忽而导致风险事件的产生。
（二）强化网点柜员法律意识教育,业务必须发展，风险也必须掌控，尤其就是本案例，细致法律相关手续，不要只急于挽救眼前的损失，却忽略了潜在的法律风险。
因柜员工作疏忽引发逆向操作的案例
因柜员工作疏忽引发逆向操作的案例
一、案例经过
2013年XX月XX日，支行某柜员为客户办理开户交易时，误将存款1400元输为前一笔业务金额91000元，客户拿到卡后当即到ATM机上查询新卡状况，发现金额有误，但不敢确认，试着办理了一笔取现业务。
因此，当随后柜员收检传票发现金额输错，找来客户准备做反交易时已无法处理，只得将原卡销户，再为客户重开一张新卡。
但由于该柜员因发生差错以后无法冲帐、导致慌乱中再出错，在办理此笔业务时先开新户、再销户，形成实际意义上的先存后取、逆向操作，被确认为风险事件。
二、案例分析
该笔业务因柜员在办理业务时审查不严，将金额输错，如果客户发现后生不义之心，将存款支取一走了之，即便事后追回，损失或多或少，不可避免，因而存在较大的风险隐患。
找到客户以后，按正常的处理，因客户开户后当日已办理业务导致无法做反交易时，柜员应该沉着应对，在取得客户配合后先作销户处理，再按正确的金额开立新卡，避免将这一笔因工作疏忽引发的差错升级为风险事件。
三、案例启示
(一)加强柜员工作责任心，使员工通过认真细致的工作，尽量减少或避免差错的发生。
员工在办理业务过程中首先应该认真听取客户的要求，收取现金时应按规定与客户报数核对、确认金额。
(二)规范柜员业务操作行为，严格按操作流程办理业务，遇到问题及时采取正当的补救措施，切忌忙中出错。
(三)加强对规章制度的学习和培训，提高员工业务素质和应变能力。
这样，在遇到问题时柜员才在最短的时间内能做出最正确的判断和处理，从而减少或尽量避免高风险事件的发生。
存款自动转存操作失误引起赔付的案例
存款自动转存操作失误引起赔付的案例一、案例经过客户拿定期存折到银行支取定期存款，存折“转存期”处有“约转”字样。
但客户支取时电脑计息只有200多元，当时客户勃然大怒，存了3年定期，都是自动转存，最后只给他1年的利息。
银行经办人员马上仔细核算利息和核对定折的约转标识，发现客户存款时定折上面打印的金额那一栏全部为手工填写，还有当时经办人员私章。
自动转存标识也是笔迹一致，并无涂改现象。
于是小心安慰客户，留下客户电话号码，等事情查清楚再给客户满意答复。
事后该网点负责人查询客户存款时的原始凭据，客户在自动转存栏有约转“是”的标记。
通过计算，三年自动转存利息应该为600多元，应该补付客户400多元。
于是由当时经办人员和负责人找到客户，按照自动转存计息规定，补付客户400多元，并且赔礼道歉，取得客户的谅解。
二、案例分析（一）上述案例属于典型的操作风险事故，存款时业务经办人员用手工填写存折，本来就严重违规，在打印不清晰时，应该冲正办理，客户存单（折）不得手工填写，这是使用电脑存折时就有明确的规定。
万一客户存款本金填写有误，或者经办人员有意更改客户数据，很可能引起内部风险事故。
（二）自动转存业务在银行定期存款业务中占了很大的比重，一是为客户节约到银行排队等候的时间，减少客户上柜台次数，也为忘记转存的客户减少利息损失；二是为柜台工作人员减轻劳动强度，提高柜台工作效率；三是还可以挽留客户，避免存款流失。
因此尽量劝客户将定期存款存为自动转存类型。
三、案例启示柜台工作的风险事件随处可见。
除了每日的现金核对以外，其他细节都需要思考，有的工作当时显露不出风险，但不能抱有侥幸心理，其实当日现金差错还可以当日查找，当日解决，一般不会构成赔付事件。
但由于打印问题构成的风险，难以预料，上述赔付只有400多元，只是客户本金不多，期限也不长，因此柜台操作要引起高度重视。
操作失误导致差错的案例
操作失误导致差错的案例
一、案例经过
网点柜员受理了一笔业务：一位客户持一张定期存单，来网点办理转存业务，所得利息整数与本金开立一张新定期存单，剩余尾数利息取出。
柜员便按操作流程先指导客户填单，注明新开户名、金额、身份证号等内容，然后按照正确操作方法为客户办理销户另开户的业务处理。
在办理完毕后将新开存单、身份证件和通用机打凭证（利息凭条）递交客户时，柜员习惯性的按照票据上打出的利息金额付给了客户。
导致日终结账时发现库存金额短缺。
经柜员回忆及查看现场监控录像时才发现错误。
后将差错现金追回。
二、案例分析
（一）通常客户的定期存款到期后，往往将所得利息取出，将本金再做一笔定期存款，这样的客户所占比例较大。
该柜员由于按照自己的固定思维认为客户只是续存本金、支取利息的行为，疏忽了在付出利息时应仔细核对新开存单上的金额和利息票据上的金额及付给客户的现金是否达到一致，这样就容易出现差账的危险。
（二）假设客户当初留在银行系统里的联系方式或住址发生改变，银行需要花费大量人力物力去追讨资金，对于银行和个人都会造成一定的损失。
三、案例启示
（一）柜员应提高自身风险意识，尤其在遇到一些比较常见的业务上容易马马虎虎、粗心大意，就按照自己想当然的想法去办理。
有时看似不起眼的小细节往往可能酿成大错。
（二）网点应定期收集一些实际案例，对一线前台柜员进行宣传、总结、教育，在极易出现风险的环节要做到心中有数，处理时应沉着应对，做到一笔一清，不留后患。
护理医疗事故案例
护理医疗事故案例在医疗护理工作中，护士们时刻面临着各种各样的挑战，其中包括应对医疗事故。
医疗事故是指在医疗过程中由于医务人员的疏忽、过失或技术不当等原因，导致患者受到损害的事件。
下面我们就来看几个护理医疗事故案例，以便更好地了解事故发生的原因和如何避免类似情况再次发生。
案例一，输液错误。
护士小张在给一名患者进行输液时，不慎将两种不同的药物混在了一起，导致患者出现了严重的过敏反应。
经过调查发现，小张在给患者输液时，因为工作中的繁忙和粗心大意，没有仔细核对药物的标签，导致了输液错误的发生。
案例二，跌倒摔伤。
护士小李在病房里照顾一名行动不便的患者时，没有及时清理地面上的水渍，结果患者不慎滑倒摔伤。
经过调查发现，小李在工作中没有及时发现并清理地面上的危险因素，导致了患者的意外摔倒。
案例三，药物误服。
护士小王在给一名患者送药时，将两种相似的药物搞混了，导致患者误服了不适合自己的药物，出现了药物中毒的情况。
经过调查发现，小王在工作中因为匆忙和粗心，没有仔细核对药物的名称和剂量，导致了药物误服的事故发生。
针对以上案例，我们可以看到，护理医疗事故的发生往往是由于护士们的疏忽、粗心或者工作压力大等原因所致。
为了避免类似的事故再次发生，我们可以采取以下措施：1. 强化培训，医疗机构应加强对护士的培训，提高其专业素养和工作技能，增强其对医疗事故的防范意识。
2. 定期演练，医疗机构可以定期组织护士进行医疗事故的应急演练，提高其处理突发情况的能力。
3. 建立规范，医疗机构应建立完善的工作规范和流程，对护理工作进行严格管理，确保工作的规范和安全。
4. 加强监督，医疗机构应加强对护理工作的监督和检查，发现问题及时进行整改和处理。
通过以上措施的实施，可以有效地降低护理医疗事故的发生率，保障患者的安全和权益，提高医疗护理工作的质量和水平。
希望护士们能够引以为戒，时刻保持警惕，做好医疗护理工作，确保患者的安全和健康。
(天晴珍藏)办公厅工作失误20例
办公厅工作失误20例[案例1]新闻稿中把领导的重要职务“免掉”了2008年10月23日，市委、市政府为参加全国妇代会的西安代表举行欢送会，我负责采写这次活动的新闻稿。
参加完活动后，我以最快的速度起草完新闻稿，略加修改后便交处长审核。
处长认真核改完主要内容后，又对稿子中所涉及领导的姓名和职务进行了重新核对。
突然，处长的笔在一位领导的名字前停了下来，抬头问我：“领导的职务怎么少了一项？”我定睛一看，原来，本应是“市委常委、副市长***”的表述，却被写成了“副市长***，”“市委常委”这一重要职务没写上。
处长修改完后放下笔，严肃地对我说：“我们与领导比较熟悉，写不写这位领导同志的市委常委职务，在我们看来好像没有什么，但电视新闻播出和报纸刊发后，很可能会在观众和读者中引起误会。
我们怎么能随便就把领导的重要职务给“免掉”呢？”听到这里，我的心不由得一紧，在这样的细节上掉以轻心、考虑不周，带来的后果绝不是我们想的那样简单。
[案例2]给领导活动安排了两个不同时间2007年3月20日，我处收到高新区管委会紧急来文，拟以市委名义邀请省委领导会见并宴请美国某公司总裁，会见时间拟定为23日下午6时。
我对来文进行了认真核改，正准备送审时，管委会的同志打来电话，告知会见时间原定的23日下午6时改为中午12时。
我将时间更改后随即交处长审核。
可没过几分钟，处长就来问我：“这个请示件的正文与附件会见时间不一致，到底应该是哪个时间？”这时我才意识到，自己在仓促中只把正文的会见时间作了修改，却忘了把附件中对应的时间更改过来。
这样，处长手里拿的这份请示件就出现了正文和附件中领导会见时间不一致的问题。
试想一下，这样的请示如果上报，省委办公厅的同志就弄不清省委领导到底该在哪个时间出席会见活动，如果再打电话询问，或者按附件中的时间确定省委领导出席活动……想到这样的后果，我手心顿时捏出了汗。
[案例3]会议纪要发送范围漏掉了落实主体单位2008年11月12日，市委召开常委扩大会议，传达中央关于进一步扩大内需，促进经济平稳较快发展的措施和省委常委扩大会议精神，安排部署我市贯彻落实工作，市级有关部门和各区县党政主要负责同志列席了会议。
生产安全典型事故案例汇编-9起电气误操作事故案例
电气误操作事故案例设备未核对导致电气误操作事故【案例简述】某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4X25MW。
2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。
在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。
按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVl、II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kV I、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kV I、II组母线停运，6kvm、W段、380Vm、W段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、4炉熄火，#1机负荷14 MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。
2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。
【案例评析】1．未严格执行电气倒闸操作票制度。
操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3.安全生产工作组织较为混乱。
135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。
【案例警示】1．进一步强化安全生产意识，认真落实各级安全生产责任制，企业主要领导要亲自抓安全生产防范措施的落实，做好事故防范工作，严格执行重大操作领导到位制度，实现安全生产规范管理。
药房差错事故案例
药房差错事故案例
药房差错事故是指在药房工作人员在配药、发药等环节出现失误或疏忽，导致
患者受到伤害或不良后果的事件。
这类事故往往会给患者带来严重的身体和心理损害，甚至危及生命。
以下将介绍一个药房差错事故案例，以便我们能够更加深刻地认识到药房工作人员在工作中的重要性和责任。
在某市某家药房，一名患有高血压的患者前来购买降压药。
药房工作人员在核
对处方时犯了一个严重的错误，错误地给患者发放了一种降血糖药物。
患者拿到药物后并没有仔细核对，直接按照药师的建议服用了药物。
几天后，患者开始出现头晕、恶心、乏力等症状，就医后发现自己服用了错误的药物，导致血糖过低，严重影响了患者的生活质量。
这起药房差错事故的发生给患者带来了极大的身体和心理压力，也对药房的声
誉和服务质量造成了严重影响。
事故的原因主要有以下几点：一是药房工作人员在核对处方时疏忽大意，没有认真核对药品信息；二是患者自身没有进行药物的核对，盲目服用药物；三是药房管理缺乏严格的监督和规范，导致工作人员的工作质量不够高。
为了避免类似的药房差错事故再次发生，药房工作人员应该认真核对处方，避
免疏忽和错误；患者在拿到药物后也应该进行仔细核对，确保药品的准确性；药房管理部门应该加强对药房工作人员的培训和监督，确保工作质量和服务质量。
总的来说，药房差错事故是一种严重的医疗事故，给患者和药房都带来了不可
估量的损失。
只有药房工作人员和患者都能够提高警惕，严格遵守规定，才能够避免类似的事故再次发生，确保患者的安全和药房的声誉。
希望这个案例能够引起大家的重视，提高对药房工作的重要性和责任性的认识，共同为患者的健康和安全保驾护航。
会计法律责任案例出纳(3篇)
第1篇一、案例背景某市一家国有企业A公司，成立于1990年，主要从事建筑材料的生产和销售。
该公司设有财务部，下设会计、出纳等岗位。
2018年，公司财务部出纳张某某因工作失误，导致公司账目出现重大差错，给公司造成了严重的经济损失。
经过调查，发现张某某在操作过程中存在严重违规行为，触犯了《中华人民共和国会计法》等相关法律法规。
以下是具体案例分析。
二、案例分析1. 案件起因2018年5月，A公司财务部出纳张某某在办理一笔银行汇款业务时，因操作失误，将汇款金额多打了一倍。
张某某并未及时发现错误，也未向上级汇报，而是将多出的款项私自占为己有。
直到公司财务报表出现异常，经核对银行账户余额，才发现这笔汇款。
经调查，张某某存在以下违规行为：（1）未严格按照公司财务制度办理业务，存在违规操作行为；（2）未及时发现错误，未向上级汇报，存在失职行为；（3）私自占为己有，存在贪污行为。
2. 案件处理（1）张某某因违规操作、失职、贪污等行为，违反了《中华人民共和国会计法》的相关规定，被公司解聘，并追究其法律责任。
（2）A公司因张某某的违规操作，导致账目出现重大差错，给公司造成了严重的经济损失。
公司已向张某某索赔，并要求其赔偿损失。
（3）A公司对财务部其他员工进行了一次财务制度培训，以提高员工的法制意识和业务水平。
三、法律责任分析1. 张某某的法律责任根据《中华人民共和国会计法》第三十二条规定：“会计人员违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府财政部门责令改正，给予警告；情节严重的，可以并处五千元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照规定设置会计账簿的；（二）未按照规定保管会计凭证、会计账簿的；（三）未按照规定编制财务会计报告的；（四）未按照规定办理会计事项的；（五）未按照规定办理会计档案的；（六）未按照规定办理会计监督的；（七）未按照规定办理会计事务的；（八）未按照规定办理会计交接的。
柜员操作失误引出的案例
柜员操作失误引出的案例
一、案例介绍
支行柜员为客户办理个金业务，客户要求从存折上取出款项加部分现金，汇款到另一客户的卡内。
柜员交易码使用错误，将取款误存入，为规避反交易，随后双倍支取，再办理汇款业务。
该业务被评定为风险事件。
二、案例分析
（一）柜员办理业务交易代码用错后，未按流程及时进行反交易纠正，而是通过双倍支取，再办理汇款，是形成风险事件的主要原因。
（二）柜员交易使用错误易造成短款，若银行难以追缴资金，银行将面临资金损失风险。
（三）柜员办理业务时工作疏忽，因为取款业务是需要客户输入取款密码才可办理的，熟悉流程完全可以及时发现，发现差错后，未及时将该笔业务进行反交易等，增加了客户等候时间，影响了客户服务质量。
三、案例启示
（一）按照规定流程操作。
严禁有章不循、随意简化操作流程，对一些不该发生的问题屡禁不止，柜员存在侥幸心理和违规操作的恶习，应严格落实《员工违规行为处理规定》考核机制，惩处主观违规行为。
（二）确保业务真实合规。
柜员在办理业务时应谨慎细致地为客户提供优质高效的服务，有效防范操作风险。
现场管理人员要加强柜员日常业务操作的监控和事后检查，对柜员规章制度执行不到位操作及时纠正，确保业务的真实性及业务处理的合规性，及时消除风险隐患。
（三）加强业务学习培训。
网点应注重柜员风险意识和合规意识培养，加强业务难点及差错风险提示的培训学习，始终把严格执行制度、防范风险放在首位，提高临柜人员的制度执行力和风险识别及控制能力。
幼儿园教师操作失误案例分析
幼儿园教师操作失误案例分析幼儿园教师操作失误案例分析2019年12月，某幼儿园发生一起儿童突发疾病的事件。
当天下午，一名教师在给幼儿喂饭时，误将一名4岁女童的饭盘里加了盐酸氯米帕明（一种防心绞痛药物）的药片。
药片误加后，教师没有及时发现并报告，导致该女童出现不适症状，最终送往医院抢救。
事后调查发现，此次事件的主要责任在于该教师在操作中出现了失误，将药品误加入幼儿的饭菜中，而该教师也未能及时发现并第一时间向领导或相关部门汇报。
在事件发生后，幼儿园立即启动应急机制，并配合医院进行救治，同时对教师的管理和操作流程进行全面检查改进，以保障幼儿的身体健康安全。
该事件的发生，不仅仅是一次教育管理的失误，更是教师教育培训的缺失。
幼儿园作为一个重要的保育和教育机构，在管理幼儿的日常生活和健康安全方面，必须建立完善的操作规程和管理制度，并对教师的业务素质、安全意识、危机应对能力进行全面培训和提高。
为避免类似事件的再次发生，可以从以下几点进行建议：一、完善操作规程对于幼儿园教师而言，一定要建立完善的操作规程和管理制度，明确各种突发事件应对措施和应急流程，并加强现场监管和整改，确保每位教师严格按照规定要求执行具体操作。
二、提高教师安全意识幼儿园教师必须认真贯彻各项安全制度和管理要求，学习安全知识和应急处理技能。
此外，要组织专业培训，提高教师应对突发事件的能力，确保在工作中能够做到临场决策、果断应对，保障幼儿身体健康和安全。
三、加强监督管理学校领导要加强对幼儿园的监管和管理，建立制度评估机制，对教师的业务素质进行全面评估，对工作流程进行规范化、科学化的管理。
同时，加强家长参与，让家长作为学校、幼儿园教育的合作伙伴，共同监督幼儿的健康和安全。
随着幼儿园教育和保育工作的不断发展，各类潜在的突发事件和风险也会随时存在。
只有使教师、领导和家长三者能够紧密合作，高效协调，才能够为幼儿园的健康发展提供坚实保障，为幼儿园教师提供更为安全稳定的工作环境。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
操作失误而导致差错的案例
一、案例经过
网点柜员受理了一笔业务：一位客户持一张金额为10000元的定期存单到期后，来网点办理新开户业务，所得利息为350元。
客户表示将本金10000元和利息中的300元一同开立一张新定期存单，剩余50元利息取出。
柜员便按操作流程先指导客户填单，注明新开户名、金额、身份证号等内容，然后按照正确操作方法为客户办理销户另开户的业务处理。
在办理完毕后将新开存单、身份证件和通用机打凭证（利息凭条）递交客户时，柜员习惯性的按照票据上打出的利息金额付给了客户350元。
导致日终结账时发现库存金额少了300元。
经柜员回忆及查看现场监控录像时才发现错误。
二、案例分析
（一）通常客户的定期存款到期后，往往将所得利息取出，将本金再做一笔定期存款，这样的客户所占比例较大。
但也有很多像上文所述连本带利一起存或是本金和部分利息一起存的情况。
该名柜员由于按照自己的固定思维认为客户只是续存本金、支取利息的行为，疏忽了在付出利息时应仔细核对新开存单上的金额和利息票据上的金额及付给客户的现金是否达到一致，这样就容易出现差账的危险。
（二）如果客户当初留在银行系统里的联系方式或住址发生改变，银行需要花费大量人力物力去追讨资金，对于银行和个人都会造成一定的损失，银行的声誉将受到影响。
三、案例启示
（一）柜员应提高自身风险意识，尤其在遇到一些比较常见的业务上容易马马虎虎、粗心大意，就按照自己想当然的想法去办理。
“千里之堤、溃于蚁穴”有时看似不起眼的小细节往往可能酿成大错。
（二）网点应定期收集一些实际案例，对一线前台柜员进行宣传、总结、教育，在极易出现风险的环节要做到心中有数，处理时应沉着应对，做到一笔一清，不留后患。