职业病危害项目申报表(2016版)

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职业病危害项目申报表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

附件1河北省省级继续医学教育项目申报表项目名称同型半胱氨酸测定及新进展所在学科医学检验（二、三级学科）承办单位河北省东光县医院邮政编码061600申报日期2021年11月15日项目绩效目标申报表( 年度)填报单位(盖章):。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）________________________________ 法定代表人（签名）______________________________ 主管部门________________________________________ 申报日期________________________________________厦门市疾病预防控制中心制申报承诺书申报人（单位、个人）郑重承诺：本企业在职业病危害项目申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假所引发的一切后果负法律责任。

申报单位（盖章）法定代表人（签名）年月日一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

三、职业病危害因素汇总表填表人签字：审核人签字：四、主要产品的名称和产量填表人签字：审核人签字：五、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量填表人签字：审核人签字：六、生产工艺流程图填表人签字：审核人签字：七、职业病危害因素检测结果表填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。

八、职业性健康检查结果表填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度职业性健康检查结果填报。

《职业病危害项目申报表》填表说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》。

申报单位应依照本《填表说明》如实填报《申报表》。

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

《申报表》可加页续填。

一、基本情况表【申报单位地址】所填地址为生产场所地址。

【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章) 主要负责人：(签字) 日期：填报人：联系电话：填表说明1。

【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2。

【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址.4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5。

【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微.7。

【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8。

【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目,数据统计范围为截至目前。

9。

【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

10。

【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报,【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】(可重复)指实际接触该职业病危害因素的人数。

12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加,为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表样表电子版

职业病危害项目申报表填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表申报单位(盖章) 法定代表人（签名）主管部门申报日期＿中华人民共和国卫生部制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日一、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、申报单位生产基本情况注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

四、职业病危害因素汇总表五、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表六、放射性同位素登记表说明： 1.“放射性同位素名称”一栏填写仪器仪表中所含放射性同位素的名称，如Ir；2.“额定活度”指出厂时所标明的活度（换算公式：1居里（Ci）＝3.7×1010贝可（Bq））；3.“用途”指所使用的放射性同位素的用途，如测井、探伤、料位计、密度计、测厚计和医用等；4.“所在装置或场所”一栏，固定源要填写装置名称设备号及位号，移动放射源填写源库位置名称;5.“设备使用情况”指目前该放射性同位素运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；6.“源库情况”填写源库的状况，如无源库填无。

七、射线装置登记表说明： 1.“额定管电压”指X射线机的额定管电压；2.“用途”指所使用的射线装置的用途，如探伤和医用等；3.“设备使用情况”指目前该射线装置运行情况，如正常使用、闲置、待报废或报废等；《职业病危害项目申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

申报登记号由安全生产监督管理部门填写。

一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。

职业病危害项目申报表模版

精选文档职业病危害项目申报表单位：（盖印）主要负责人：（署名）日期：申报类型首次申报○更改申报○更改原由单位注册地址工作场所地址公司规模大○中○ 小○ 微○行业分类注册种类法定代表人联系电话职业卫生管理机有○无○职业卫生管理专职构人员数兼职劳动者总人数职业病累计人数职粉尘类有○无○接触人数业化学物质类有○无○接触人数病接触职业危物理要素类有○无○接触人数病危害总害因放射性物质类有○无○接触人数人数：素种其余有○无○接触人数类作业场所职业病危害要素名称接触人数 ( 可重复 )接触人数名称（不重复）（作业场所1）职业病危害因（作业场素分所 2）布情况共计填报人：联系电话：.填表说明1.【申报类型】是指第一次申报仍是更改申报。

如是更改申报，需要填写【更改原由】。

2.【更改原由】按《职业病危害项目申报方法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地址。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的公司、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【公司规模】按国家统计局《对于印发统计上大中小微型公司区分办法的通知》（国统〔 2011〕75 号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《公民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册种类】按工商局注册的种类，填写国有公司、集体公司、股份合作公司、联营公司、有限责任公司、股份有限公司、私营公司、港澳台商投资公司、外商投资公司、其余公司。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截止当前。

10.【职业病危害要素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理要素类、放射性物质类、其余五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报能够不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指当前接触各样职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

职业病危害管理项目申报表模版

职业病危害管理项目申报表模版一、项目概述本项目旨在开展职业病危害管理工作，提高劳动者的工作环境和职业健康水平，减少职业病危害的发生和影响。

二、项目目标1. 建立和完善职业病危害管理制度和政策，以确保职业卫生措施的有效实施。

2. 提供相关培训和宣传，增强劳动者对职业病危害的认识和防范意识。

3. 进行职业病危害监测和评估，及时掌握职业病危害状况，采取相应的防控措施。

4. 支持职业病患者的康复和救助工作，提供必要的治疗和补偿。

5. 加强与相关部门和机构的合作，共同推进职业病危害管理工作。

三、项目实施步骤1. 开展职业病危害管理制度和政策的研究和制定。

2. 执行相关培训和宣传计划，提高职工的职业病防护知识和技能。

3. 建立职业病危害监测和评估体系，定期进行职业病危害评估。

4. 设立职业病患者康复和救助机构，提供相应的医疗和补偿服务。

5. 与相关部门和机构建立合作机制，共同推进职业病危害管理工作。

四、项目预期成果1. 职业病危害管理制度和政策的完善，确保职业卫生措施的有效实施。

2. 职工对职业病危害的认识和防范意识的提高。

3. 职业病危害状况的及时监测和评估，采取相应的防控措施。

4. 职业病患者得到必要的康复和救助，享受相应的医疗和补偿服务。

5. 与相关部门和机构的合作机制的建立，共同推进职业病危害管理工作。

五、项目预算1. 人力资源费用：XXXX元。

2. 培训和宣传费用：XXXX元。

3. 职业病危害监测和评估费用：XXXX元。

4. 职业病患者康复和救助费用：XXXX元。

5. 合作机制建立费用：XXXX元。

6. 总预算：XXXX元。

六、项目进度计划1. 项目准备阶段：X月至X月。

2. 项目实施阶段：X月至X月。

3. 项目总结和评估阶段：X月至X月。

七、项目管理与监督1. 设立项目管理小组，负责项目的具体实施和监督。

2. 每月召开项目管理会议，及时沟通和解决项目中的问题。

3. 定期与项目相关方进行沟通，了解项目进展和问题。

职业病危害项目申报表样本电子版

职业病危害项目申报表单位：日期：年月日填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表样本电子版

职业病危害项目申报表单位：日期：年月日填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

11.职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表编号：SH-011企业名称建档日期目录说明：本表依据《机械制造企业安全质量标准化考评标准》中“车间作业环境”和“职业危害作业人员健康监护”的考评项目及国家职业安全健康管理需求而制定，本表为国家行政主管部门指定的表单，首次或产品工艺发生较大变更时填写，要求见“填报说明”。

1 封面（共1页）2 申报单位基本情况表（共1页）3 职业病危害因素汇总表（共1页）4 主要产品的名称和产量（共1页）5 主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）（共1页）6 主要生产工艺流程图（共1页）7 《职业病危害项目申报表》填报说明（共1页）职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、职业病危害因素汇总表填表人签字：审核人签字：单位签字：5三、主要产品的名称和产量6四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）7五、主要生产工艺流程图《职业病危害项目申报表》填报说明一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB／T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。

注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

表3 变更原因代码表二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。

2.职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）XXXXXXXXX加油站法定代表人（签字）主管部门申报日期201X年月日中华人民共和国卫生部制《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。

填报的监测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政局、劳动人事部所颁布“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4为数字。

注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

表3 变更原因代码表二、职业病害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。

如职业危害因素超过12个可加页续填。

【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划三、其他资料【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及生产或存在部位。

四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写申报单位提交的资料申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报职业病危害因素汇总表填表人签字：审核人签字：单位签字：经营基本情况表—7 —。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
一、申报单位基本情况表
注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）
○1、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）
○2、生产工艺流程图
○3、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等）
二、职业病危害因素汇总表
填表人签字：审核人签字：
三、主要产品的名称和产量
填表人签字审核人签字：
四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
填表人签字：审核人签字：
五、职业病危害因素检测结果表
填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。

职业危害项目申报表

职业危害项目申报表【在方框内打确认】在生产工艺流程中原料□、产品□、中间体□、废弃物□和辅助物□中存在下列职业危害因素：一、粉尘类1.危害因素：矽尘□ 煤尘□ 石墨尘□ 炭黑尘□ 石棉尘□ 滑石尘□ 水泥尘□ 云母尘□ 陶瓷尘□ 铝尘□ 电焊烟尘□ 铸造粉尘□ 其他粉尘□2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、二、放射性物质类1.危害因素：电离辐射□【物质名称：】2.作业方式：全密闭□半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、三、化学物质类1.危害因素：铅及其化合物□ 汞及其化合物□ 锰及其化合物□ 镉及其化合物□ 铍及其化合物□ 铊及其化合物□ 钡及其化合物□ 钒及其化合物□ 磷及其化合物□ 砷及其化合物□ 铀□ 砷化氢□ 氰及腈类化合物□ 二氧化硫□ 光气□ 氨□ 偏二甲基肼□ 氮氧化合物□ 一氧化碳□ 二硫化碳□ 硫化氢□ 磷及其化合物□(磷化氢□磷化锌□磷化铝□) 氟及其化合物□氰及腈类化合物□ 四乙基铅□ 有机锡□羰基镍□ 苯□ 甲苯□ 二甲苯□ 正己烷□ 汽油□ 一甲胺□ 有机氟聚合物单体及其热裂解物□ 二氯乙烷□ 四氯化碳□ 氯乙烯□ 三氯乙烯□ 氯丙烯□ 氯丁二烯□ 苯的氨基及硝基化合物□ 三硝基甲苯□ 甲醇酚□ 五氯酚□ 甲醛□ 硫酸二甲酯□ 丙烯酰胺□ 二甲基甲酰胺□ 有机磷农药□ 氨基甲酸酯类农药□ 杀虫脒□ 溴甲烷□ 拟除虫菊酯类中毒性肝病的化学类物质□ 其他职业性急性中毒的危害因素□【物质名称: 】2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□自动化□ 手工操作□ 隔离操作□其它□3.危害来源(装置、工序)：、、四、物理因素1.危害因素：高温□ 高气压□ 低气压□ 局部振动□2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、五、生物因素1.危害因素：炭疽杆菌□ 森林脑炎病毒□ 布氏杆菌□2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、六、职业性皮肤病的危害因素1.危害因素：(1)接触性皮炎的危害因素□( 硫酸□ 硝酸□ 盐酸□ 氢氧化钠□ 重铬酸盐□ 铬酸盐□三氯甲烷□ 三氯乙烯□ 乙醇醚□ 甲醛□ 环氧树脂□ 尿醛树脂□ 酚醛树脂□ 松节油□ 苯胺□ 润滑油□ 对苯二酚□ 有机磷农药□ 氨基甲酸酯类农药□ 杀虫脒□ 拟除虫菊酯类农药□ 肥皂添加剂□ 合成清洁剂□等)(2)光敏性皮炎的危害因素□(焦油□ 沥青□ 醌□ 蒽醌□ 蒽油□ 木酚油□ 吖啶□菲□ 荧光素□ 六氯苯□ 硫氯酚□ 氯丙嗪□ 氯噻嗪□ 酚噻嗪□ 异丙嗪□)(3)电光性皮炎的危害因素 (紫外线)□(4)黑变病的危害因素□(焦油□ 沥青□ 蒽油□ 汽油□ 润滑油□ 油彩□)(5)痤疮的危害因素□(沥青□ 柴油□ 煤油□ 润滑油□ 多氯苯□ 多氯联苯□ 氯化萘□ 多氯萘□ 多氯酚□ 聚氯乙烯□)(6)溃疡的危害因素□(铬及其化合物□ 铬酸盐□ 铍及其化合物□ 砷及其化合物□ 氯化钠□)(7)化学性皮肤灼伤的危害因素□(硫酸□ 硝酸□ 盐酸□ 氢氧化钠□)(8)其他职业性皮肤病的危害因素□(油彩□ 高湿□ 有机溶剂□ 螨□ 羌□ 骚□)2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、七、职业性眼病的危害因素1.危害因素：(1)化学性眼部灼伤□(硫酸□ 硝酸□ 盐酸□ 氮氧化物□ 甲醛□ 酚□)(2)电光性眼炎的危害因素（紫外线）□(3)职业性白内障的危害因素（放射性物质、激光）2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、八、职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素1.危害因素：(1)噪声聋的危害因素(噪声)□(2)铬鼻病的危害因素□(铬及其化合物□ 铬酸盐□)(3)牙酸蚀病的危害因素□(氟化氰□ 硫酸酸雾□ 硝酸酸雾□ 盐酸酸雾□)2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、九、职业性肿瘤的职业病危害因素1.危害因素:石棉□ 联苯胺□ 苯□ 氯甲醚□ 砷□ 氯乙烯□ 焦炉烟气□ 铬酸盐□2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、十、其他职业病危害因素1.危害因素：氧化锌□ 二异氰酸甲苯酯□ 嗜热性放线菌□ 棉尘□ 不良作业条件(压迫及摩擦)□2.作业方式：全密闭□ 半密闭□ 敞开式□ 自动化□ 手工操作□ 隔离操作□ 其它□3.危害来源(装置、工序)：、、。

职业病危害项目申报表(2016版)

职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写. 3。

【单位注册地址】指单位工商注册的地址.4。

【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求,填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002)填报。

8。

【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9。

【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10。

【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成,网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11。

【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填.如仅纸质申报,应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报,【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写,【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数.13。

【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报.。

职业病危害项目申报表样表电子版

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。如仅纸质申报，应分类填写。
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
生产车间
矽尘
其他粉尘
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
一氧化碳
高温
化验室
硝酸
盐酸
产品包装车间
其他粉尘
磷及其化合物（磷化氢其他粉尘
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
一氧化碳
高温
管理人员
其他粉尘
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
噪声、高温
仪表岗位
一氧化碳
磷及其化合物（磷化氢、磷化锌、磷化铝除外）
噪声
合计：
填表说明
1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。由计算机自动生成，网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。