椎管内麻醉并发症最新PPT课件
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本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
2
椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
3
1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2 呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
4
异常广泛的脊神经阻滞
5
恶心呕吐
6
尿潴留
4
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
8
1995年Sakura S等一项实验
Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-
gate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346
------局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ 河豚毒素（TTX）试验：
15
2 药物毒性相关并发症
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
4
肾上腺素的不良反应
16
（三) T短NS暂的临神床经表现症（TNS）
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患 者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感 觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比 卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%， 仰卧位则为4%～8%。
14
马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀
胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他 并发症。
5
2 药物毒性相关并发症
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
4
肾上腺素的不良反应
6
典型病例
(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)
48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利
17
短暂TNS神的病经因症和危（险T因N素 S）
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔
尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
1）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强, 但结合较松散的特点
2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组 织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。
3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。
9
治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和 安全性的指标：LD50/ED50
如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选
择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。
局麻药直接的神 经毒性
肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药 物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。
13
马尾综合征
椎管内麻醉并发症防治 专家共识
中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国
薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练
1
概述
定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响
目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得 尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以 免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8 ％）不得超过8％；
7
1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症--- Durocaine
（含15%普鲁卡因等） 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性
亚硫酸盐 1991年报道CSA导致神经毒性（4例）
3例为5%利多卡因+7.5%葡萄糖--- 28号细导管 1例为0.5%地卡因+5%葡萄糖---超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术（≤27号） 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因——局麻药安全性的“金标准”
11
马尾综合征病 因
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。
12
马尾马综合尾征综的危合险征因素
主要因素 蛛网膜下腔神经 周围的局麻药浓 度
局麻药的种类 血管收缩剂
影响Leabharlann Baidu素 给药剂量
备注 最重要的因素
局麻药的浓度
影响局麻药在蛛 网膜下腔分布的 因素
在目前临床所应用的局麻药中 氯普鲁卡因 利多卡因 LD50/ED50都较高 普鲁卡因
dicainlevobupivic ainrropacain Bupicain
Etidocain
10
（二）马尾综合征
马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床 综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。
多卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入，5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后， 又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛 门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI检 查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便， S3~5区域双侧感觉明显减弱。
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椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
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1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2 呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
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异常广泛的脊神经阻滞
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恶心呕吐
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尿潴留
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1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
8
1995年Sakura S等一项实验
Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-
gate sodium channels. Anesth Analg 81:338-346
------局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ 河豚毒素（TTX）试验：
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2 药物毒性相关并发症
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局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
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肾上腺素的不良反应
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（三) T短NS暂的临神床经表现症（TNS）
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患 者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感 觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比 卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%， 仰卧位则为4%～8%。
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马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀
胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他 并发症。
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2 药物毒性相关并发症
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
4
肾上腺素的不良反应
6
典型病例
(引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)
48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利
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短暂TNS神的病经因症和危（险T因N素 S）
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔
尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
1）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强, 但结合较松散的特点
2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组 织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。
3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。
9
治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和 安全性的指标：LD50/ED50
如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选
择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。
局麻药直接的神 经毒性
肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药 物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。
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马尾综合征
椎管内麻醉并发症防治 专家共识
中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国
薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练
1
概述
定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响
目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得 尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以 免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8 ％）不得超过8％；
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1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症--- Durocaine
（含15%普鲁卡因等） 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性
亚硫酸盐 1991年报道CSA导致神经毒性（4例）
3例为5%利多卡因+7.5%葡萄糖--- 28号细导管 1例为0.5%地卡因+5%葡萄糖---超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术（≤27号） 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因——局麻药安全性的“金标准”
11
马尾综合征病 因
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。
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马尾马综合尾征综的危合险征因素
主要因素 蛛网膜下腔神经 周围的局麻药浓 度
局麻药的种类 血管收缩剂
影响Leabharlann Baidu素 给药剂量
备注 最重要的因素
局麻药的浓度
影响局麻药在蛛 网膜下腔分布的 因素
在目前临床所应用的局麻药中 氯普鲁卡因 利多卡因 LD50/ED50都较高 普鲁卡因
dicainlevobupivic ainrropacain Bupicain
Etidocain
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（二）马尾综合征
马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床 综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、 会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。
多卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注入，5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后， 又注入利多卡因50mg，阻滞平面T10。 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛 门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI检 查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便， S3~5区域双侧感觉明显减弱。