上消化道出血鉴别诊断及处理原则
消化道出血的鉴别诊断PPT课件
复。
05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、鉴别诊断：1.预判出血病因：根据患者的病史、临床表现和体征等，对出血病因进行预判。
常见的疾病包括胃、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.临床鉴别诊断：通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查等，进行临床鉴别诊断。
常见的辅助检查包括胃镜、食管镜、CT扫描等。
3.出血部位的确定：通过胃镜或食管镜检查，可以明确出血的部位和病因。
同时还可通过血常规、血型、凝血功能等检查，了解出血的严重程度。
二、处理原则：1.稳定患者的生命体征：对于上消化道大出血的患者来说，首要任务是稳定其生命体征。
可以通过使用血管活性药物、止血药物、输液等手段，在短时间内迅速控制出血，并维持患者的血流动力学稳定。
2.定位治疗：对于已经明确出血部位的患者，应尽早给予定位治疗。
比如对于食管静脉曲张出血，可以使用内镜下硬化剂注射、结扎等方法进行止血。
对于胃和十二指肠溃疡出血，可以通过注射内镜下止血剂、电凝或绳结扎等方法进行治疗。
3.保护胃粘膜和酸碱平衡：出血过程中，胃黏膜易受到损伤，形成胃溃疡。
因此，在处理的过程中，需要给予胃粘膜保护药物，如制酸剂、胶体液等。
此外，还需要平衡酸碱平衡，防止酸碱失衡。
4.注意并发症的处理：大出血后，患者可能会出现感染、呼吸衰竭、肺部感染等并发症。
因此，在处理的过程中，需要加强监测，及时发现并处理相关的并发症。
5.加强术后护理：对于接受手术治疗的患者，术后护理非常重要。
包括术后留置导管、术后疼痛处理、饮食控制等。
同时还要做好术后复查，及时了解患者的病情。
综上所述，上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则主要包括预判出血病因、临床鉴别诊断、出血部位确定、稳定患者的生命体征、定位治疗、保护胃粘膜和酸碱平衡、注意并发症的处理和加强术后护理等。
通过科学合理的处理，可以有效控制出血，稳定患者的病情，降低并发症的发生，提高治疗效果。
上消化道出血的鉴别诊断
上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血是食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆道出血。
其主要临床表现为呕血和黑便,急性大出血时可出现循环衰竭而危及病人生命。
上消化道出血病死率的高低与医生能否及时查明出血部位和原因有直接的关系。
近十几年来,由于急诊内镜的广泛应用,大多数上消化道出血的部位和病因都能被迅速查明,少数情况下诊断仍有困难。
标签：上消化道出血鉴别诊断消化道以屈氏韧带为界，以上的消化道出血称为上消化道出血。
包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
也可分成非静脉曲张出血和静脉曲张出血。
消化道大出血仍是一个世界性问题。
75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。
上消化道出血是临床常见的急症，其年发病率约为（50 ~ 150）/10 万，病死率高。
迅速确定出血部位，找出病因，采取行之有效措施是抢救成功的关键。
现将上消化道出血的诊断和治疗综述如下。
2上消化道出血病情简述2.1上消化道出血的病因引起上消化道出血原因繁多,常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等,这些病因已为临床医生所熟悉,易于考虑到,本文不再赘述。
但有些少见病因却不被临床医生所认识而被忽略,故介绍如下:食管疾病:食管异物,食管-胃联合部撕裂综合征。
胃及十二指肠疾病:胃动脉硬化,胃扭转,胃结核,迪厄拉富瓦病变，窦部血管扩张,上消化道血管发育不良(AD)等。
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是第二位的原因，占25%。
肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有30%～40%病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血消化道大量出血后均有失血性贫血，在出血早期没有明显变化。
经过3～4h 才出现贫血，其程度取决于失血量。
出血后24h 内网织红细胞升高。
上消化道大量出血后3～5h 白细胞计数可达（10～20）×109/L。
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
上消化道出血的鉴别诊断-上消化道出血
腹痛与腹部体征
部分患者可出现腹痛，多 为上腹部疼痛，出血量较 大时可出现腹部压痛、反 跳痛等体征。
实验室检查
血常规
上消化道出血时，血红蛋白、红细胞 计数和血细胞比容可下降，提示贫血 和失血。
粪便潜血试验
肝功能与肾功能检查
可了解肝脏和肾脏功能状况，协助判 断出血原因。
粪便潜血试验阳性提示消化道出血， 连续检查可判断出血是否停止。
定期复查
根据病情需要，定期进行相关检查，以便及时发 现并处理潜在问题。
其他预防措施
控制基础疾病
01
如高血压、糖尿病等，通过控制基础疾病，降低消化道出血的
风险。
戒烟限酒
02
吸烟和过量饮酒均可能对消化道造成损害，戒烟限酒有助于保
护消化道健康。
保持良好的生活习惯
03
保证充足的睡眠、适当的运动、减轻压力等，有助于提高身体
内镜下治疗
止血夹
内镜下使用止血夹夹住出血血管， 达到止血目的。
注射止血药物
在内镜下向出血部位注射止血药 物，如硬化剂、肾上腺素等。
电凝止血
通过高频电凝或激光照射等方法， 使出血部位血管凝固，达到止血
效果。
04
预防措施
饮食调整
避免刺激性食物和饮料
如辛辣、酸甜、硬性食品和酒精、咖啡等刺激性饮料，以降低消 化道黏膜损伤的风险。
监测生命体征
密切监测患者心率、血压、 呼吸等生命体征，以便及 时发现病情变化。
药物治疗
止血药物
使用止血药物如生长抑素、垂体 后叶素等，有助于收缩血管，减
少出血。
抑制胃酸分泌药物
使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗 剂，抑制胃酸分泌，降低胃内酸度， 有利于止血。
急性上消化道出血的诊治流程
病 因
• 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病
上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： • 消化性溃疡（最常见） • Zollinger-Ellison综合征 • 急性胃黏膜损害 • 胃癌 • 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉 破裂又称Dieulafoy病等) • 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 无呕吐，则无撕裂！
第四篇 消化系统疾病
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
吉大一院胃肠内科 刘健
目的和要求
1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则
3. 了解上消化道出血的主要诊断方法
主要内容
定义 病因
临床表现
诊断
治疗
定 义
•
上消化道出血 Treitz韧 带以上的消化道，包括食 管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起的出血。 • 大量出血 短期内失血 量>1000ml或失去循环血容 量的20% 表现：呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的 急性周围循环衰竭。
2.紧急输血体征 • 估计失血量>全身血容量的15％ • 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 • 失血性休克 • 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
3.1 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
• 药物止血: • 缩血管药物：血管加压素，生 长抑素 • 扩血管药物：硝酸甘油 • 联合用药：血管加压素+硝酸甘 油 • 气囊压迫止血 • 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射， 套扎 • 外科治疗 • 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分 流术
急诊急性上消化道出血紧急处理
急诊急性上消化道出血紧急处理急性上消化道出血是指消化道上部的出血，主要包括食管、胃和十二指肠的出血。
这种情况下，出血可能会导致严重的失血和危及生命，特别在老年人及患有基础疾病的人中，死亡率极高，因此需要进行快速且紧急的处理。
临床表现急性上消化道出血具有以下的典型症状：1.呕血：呕出鲜红色血液或咖啡色吐物；2.黑色便：是由于慢性出血导致的慢性贫血继续发展所致，而且已经进入了肠道，变得黑色； 3.出血伴随心悸、头晕、失眠、无力等症状，这是因为失血导致贫血、循环衰竭所致。
处理方法对于急性上消化道出血，需要尽快处理，以下是处理方法：立即止血胃和十二指肠有较好的自我保护能力，当病人出现上消化道出血时，可以借助本身的防御反应阻止出血。
其中，向上冲洗，促进止血和减少侧向溢血两方面的作用非常明显。
1.通过胃管洗胃，将胃内的出血物和血块清除干净，并尝试引导血块沉淀在胃底，这样可以帮助判断出血位置，指导治疗；2.胃肠复方，促进胃肠道蠕动，减少胃液酸度，达到快速止血和减少出血量的目的。
维持血容量出血后，维持血容量非常重要，目的是避免自发性细菌性腹膜炎的发生，甚至可以提高病人的治疗成功率，同时可以帮助其他治疗措施的进行。
1.静脉输血：根据病人的情况，可以考虑输红细胞、血浆等；2.血管活性药物：可以有效增加动脉血压，维持心脏的正常功能，包括多巴胺、去甲肾上腺素等。
处理导致出血的病因胃肠道出血的病因很多，但是大部分的病因都可以通过症状判断。
当病人经过处理后仍然出血，那么需要进一步查找原因，做出更为准确的处理。
1.束缚治疗：根据病人出血部位和出血量等情况，选择束缚治疗；2.内镜下止血：当束缚治疗不起效时，可以借助内镜下止血技术止血。
不过，由于操作难度大、危险系数高等原因，该方法仅限于专业医疗机构。
急诊各部门的重点处理在急诊医疗措施的实践中，各部门也有一定的分工。
病房处理病房处理重在监测和维持，避免病人做出不恰当的行动。
以下是病房处理的要点：1.密切监测：进行身体各部位的检查，包括生命体征、皮肤颜色、血压等的监测；2.平稳情绪：对病人进行情绪疏导和心理辅导，避免出现焦虑和惊慌；3.保持无言：需要注意的是，病人禁止口服和饮水，以防止引起二次出血；4.其他医护人员：需要及时向医生汇报病人的情况，并根据医生的意见进行治疗。
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
15
上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
上消化道大出血的鉴别诊断及处理原则
03
处理原则
一般处理
观察病情
密切监测患者的生命体征，如心 率、血压、呼吸等，以及观察呕 血、黑便的量、颜色和次数，以
便及时发现病情变化。
补充血容量
根据患者失血量，给予适当的补液 和输血，以维持正常的血液循环。
保持呼吸道通畅
对于呕血严重的患者，应及时清除 口腔和呼吸道内的血液和呕吐物， 保持呼吸道通畅。
十二指肠溃疡出血
总结词
十二指肠溃疡是发生在十二指肠的炎症性缺损，通常与胃酸和蛋白酶的消化有关 。十二指肠溃疡出血也是上消化道大出血的常见原因之一。
详细描述
十二指肠溃疡出血通常表现为呕血和黑便，可伴有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症 状。出血量较大时，可能出现失血性休克。十二指肠溃疡出血的鉴别诊断主要包 括胃镜检查和钡剂造影，以观察溃疡的部位、大小和形态。
胃癌出血
总结词
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，可引起胃黏膜的糜烂、溃疡和出血。胃 癌出血是上消化道大出血的少见原因之一。
详细描述
胃癌出血通常表现为呕血和黑便，可伴有上腹部疼痛、恶心、呕吐等症状。出 血量较大时，可能出现失血性休克。胃癌出血的鉴别诊断主要包括胃镜检查和 病理活检，以明确诊断和分期。
上消化道大出血的鉴别诊断 及处理原则
目录
• 诊断 • 鉴别诊断 • 处理原则 • 预防与预后
01
诊断
症状与体征
呕血
上消化道大出血时，患 者可能出现呕血症状， 呕出的血液多为鲜红色
或暗红色。
黑便
患者可能出现黑便，粪 便呈柏油样，提示上消
化道出血。
失血表现
患者可能出现头晕、乏 力、心悸、出汗等失血
药物治疗
止血药物
使用止血药物，如生长抑素、垂 体后叶素等，抑制胃酸分泌和收
上消化道出血
食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施
抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 灌注去甲肾上腺素：去甲肾上腺素8mg，加入冷生 理盐水100～200ml 内镜直视下止血： 激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血 夹 孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗
（1）患者出血后易诱发 A、窒息 B、猝死 C、肝性脑病 D、肾功能衰竭 E、电解质紊乱 （2）对病人护士应采取 的措施不包括： A、绝对卧床休息 B、立即快速建立静脉通 路 C、随时观察病情变化 D、准备好三腔气囊管准 备压迫止血 E、立即联系库存血
患者王先生，50岁，半天来呕血4次，量约1200ml，黑便两 次，伴头晕、心悸。入院查体：BP60/45mmHg，心率180次/ 分，巩膜黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性。诊断为肝硬化 食管静脉曲张破裂出血。 （1）此患者目前最主要的护 理诊断为： A、组织贯注量改变 B、知识缺乏 C、有感染的危险 D、有皮肤完整性受损的危 险 E、恐惧 （2）对该患者应采取的护理 措施不包括： A、立即补液 B、吸氧 C、清除血块 D、准备库存血输血 E、给予三腔气囊管压迫止 血
2、活动无耐力 休息与活动 安全 生活护理
3、有受伤的危险 防创伤 防窒息 防误吸
保健指导
防止诱因 饮食指导 生活规律，避免长期精神紧张，过度疲劳
病人、家属能够辨别出血征象及采取应急 措施
思考题
患者男性，因3小时前呕鲜红色血800ml而 急诊入院，既往有肝硬化史，查体血压 135/60mmHg，心率122次/分，下列对患者 护理措施不正确的是： A、去枕平卧，头偏向一侧 B、密切观察生命体征及神智变化 C、给予流质饮食 D、立即建立静脉通路 E、备好三腔气囊管备用
消化 道出血的诊断与鉴别诊断
消化道出血的诊断与鉴别诊断对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采取及时有效的治疗。
以下线索可帮助诊断。
(一)临床表现呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。
一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。
幽门以下的出血多表现为黑便或便血。
如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。
血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。
出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。
出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。
黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。
一次出血量超过50 ml，大便即可呈黑色。
大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
一般说来，不同部位的出血有不同的特点。
根据这些特点，进而明确出血的部位，这对诊断出血的原因和手术时寻找出血部位有帮助。
上消化道大出血的部位大致可分为三个区域：①食管或胃底曲张静脉破裂出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1 000 ml，常可引起休克。
临床上主要表现为呕血，单纯便血较少，采取积极的非手术治疗止血，短期内认可反复呕血。
②溃疡、出血性胃炎、胃癌引起的胃和十二指肠球部的出血，出血也很急，但一次出血量一般不超过500 m1，很少引起休克。
临床上可以呕血为主，也可以便血为主。
经过积极的非手术治疗多可止血，但日后可再出血。
③胆道出血，出血量一般不多，一次为200～300 ml，很少引起休克。
上消化道出血的诊断和处理
上消化道出血的诊断与治疗
(一). 紧急处理与病情监护,输 血,补液及抗休克,止血剂的应用
()一般抢救措施 ()补充血容量 ()止血剂的应用
上消化道出血的诊断与治疗
(二)内镜下局部止血
( )喷洒止血剂 凝血酶或去甲肾上腺素或孟氏液 () 局部注射药物止血 沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水,肾上
上消化道出血的诊断与治疗
． 鉴别诊断
• ()．呕血与咯血的鉴别 • ()．上消化道出血与下消化道出血的鉴别 • (). 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致
的上消化道出血之间的鉴别 • (). 上消化道出血病因的诊断与鉴别
上消化道出血的诊断与治疗
五.辅助检查.
内镜检查是首选的诊断方法 .血管造影检查的应用 .胃肠线检查的应用
上消化道出血的诊断与治疗
二．病因 食管,胃和十二指肠病变所致的上消化道出
血 胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血 血管性病变所致的上消化道出血 其他
上消化道出血的诊断与治疗
三．临床症状 呕血与便血 周围循环衰竭 原发病的表现 发热 氮质血症 贫血
上消化道出血的诊断与治疗
四.诊断的临床思路
• （一）呕血，黑便与便血的分析 • （二）大量出血的早期识别 • （三）出血程度的估计 • （四）病史是诊断的基础
.放射性核素检查的应用 .鼻胃管抽吸的应用
上消化道出血的诊断与治疗
()内镜检查是首选的诊断方法
• *对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在 出血的小时内进行急诊胃镜检查
• *在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做 好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结, 直肠有否出血病变
腺素混合液,或注射硬化剂 ( )高频电凝止血 ( )激光止血 ( )微光止血
急腹症和上消化道大出血的鉴别诊断外科处理原则
牵涉痛：腹膜或肠系膜受到化学、物理刺激引起的疼痛
3
各脏器在体表的投射部位
4
引起腹痛的常见病因
5
不同的疼痛部位与疾病的关系
右上腹痛：
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎
急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症
右肾结石、急性胰腺炎
左上腹痛：
胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛
系 5、其它
9
病史与腹痛的关系
腹痛： 发病诱因：油腻食物—胆道疾病
暴食饮酒—胰腺疾病 饱食后—溃疡病穿孔 剧烈运动—肠扭转 发病部位：部位与病变病理及解剖相关 全腹—脏器破裂穿孔 转移性—急性阑
腹痛与疾病间关系
发病急缓：缓慢 加重：炎性病变 突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄
疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛—炎症 阵发性、绞痛、剧痛—痉挛结石、阻塞 持续性阵发加重—炎症、梗阻
疼痛程度：轻度—炎症 重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、 化学刺激
绞痛—结石 刀割样痛—化学刺激
11
与疾病相关的伴随症状
恶心、呕吐—常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻
咖啡样吐物—出血—胃扩张 排气排便停止—机械性肠梗阻 水样便—急性胃肠炎 粘液便里急后重—急性痢疾 小儿腹泻果酱便—肠套叠 臭味血便—急性坏死性肠炎
急腹症
1
急腹症定义
急腹症： 腹腔内、盆腔内和腹膜后脏器发生了急剧
性病理变化而产生的以腹部症状、体征为主，同时 伴有全身反应的临床表现。
疾病特点：发病急，进展快，病变多，病情重， 如不能得到及时治疗预后差
2
腹痛是急腹症病人最常见的临床表现
腹痛的机制 ：
消化道出血的急诊处理原则
消化道出血是一种紧急情况，其急诊处理原则如下：
1.评估病情：首先要评估患者的生命体征和稳定性。
检查血压、脉搏、呼吸等参数，以判
断是否存在严重失血并确定患者是否需要立即抢救。
2.维持呼吸道通畅：确保患者的气道通畅，维持正常的氧合和通风。
必要时采取适当的气
道管理措施，例如头部抬高或进行气管插管。
3.补液和输血：根据患者的失血程度和血流动力学状态，迅速静脉补液和输血。
选择适当
的液体类型（晶体液或胶体溶液）并监测血压、尿量等指标以评估治疗效果。
4.控制出血源：如果患者病情相对稳定，应迅速找到并控制消化道出血的来源。
可通过内
窥镜检查、介入放射学技术或外科手术来实现。
止血措施可能包括电凝、夹闭出血血管或使用止血药物等。
5.药物治疗：在一些情况下，药物可以用于控制消化道出血。
例如，质子泵抑制剂（PPI）
或H2受体拮抗剂可减少胃酸分泌，促进溃疡或黏膜损伤的愈合。
其他药物如血管加压素类药物也可用于控制出血。
6.监测和观察：对消化道出血患者，需要密切监测生命体征、尿量、血红蛋白水平等指标。
注意观察患者是否有恶化迹象，如意识状态改变、严重低血压等，并及时采取相应处理措施。
急诊处理消化道出血需要由专业医务人员进行全面评估和处理。
以上原则提供了一般的指导，但具体的治疗方案应根据患者情况和医生的判断确定。
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、病因鉴别诊断：1.胃溃疡出血：胃溃疡是上消化道大出血的最常见病因，常因胃溃疡溃破血管造成出血。
病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果等可以帮助鉴别。
2.食管静脉曲张破裂出血：食管静脉曲张是肝硬化患者常见的病变，破裂时可导致大出血。
病史、体征、上消化道内镜检查和胃肠道造影等可帮助鉴别。
3.胃癌出血：胃癌出血常常伴随其他症状如消瘦、食欲减退等。
病史、上消化道内镜检查和组织病理学检查可帮助鉴别。
4. Mallory-Weiss综合征出血：由于呕吐过度或剧烈咳嗽等原因，导致食管下段黏膜裂伤。
病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果可帮助鉴别。
5. Meckel憩室出血：Meckel憩室是小肠最常见的先天性畸形，可出现潜在出血或溃疡形成。
小肠造影、CT扫描和手术探查结果可帮助鉴别。
二、处理原则：1.迅速建立静脉通路：建立静脉通路，给予输液、止血药物等治疗。
可以经外周静脉或中心静脉途径注射液体和药物。
2.进行急诊内镜检查：内镜可直接观察出血部位、程度和原因等，并进行止血措施，如热凝止血、溶栓止血、弹箍止血等。
3.维持血液循环稳定：根据病情，考虑输血或抗休克治疗，维持稳定的血压和循环。
4.根据病因采取相应措施：根据上消化道大出血的具体病因，采取相应的治疗措施，如抗幽门螺杆菌治疗、胃穿孔防治和肝硬化的治疗等。
5.并发症防治：上消化道大出血可能会导致低血容量休克、缺血性心脑血管事件和感染等并发症，需根据具体情况进行积极干预和预防。
6.营养支持和护理：对于严重出血的患者，要给予适当的营养支持，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。
7.治疗后的随访：上消化道大出血患者应定期进行复查，检查出血情况和病因发展，及时调整治疗方案。
总之，上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则是多方面的，需要综合考虑病史、体征、实验室检查和影像学检查等多方面信息。
及时建立静脉通路、进行内镜检查和止血措施，并根据具体病因进行相应治疗，同时注意并发症的防治和后续的随访治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
部
位
球胃食
部十管
以二、
下 指胃
肠底
球
部
溃
疡
Du
Du
Gu
食 管 静 脉 曲 张
胃 癌
治
疗
急性上消化道出血
急
快速评估
性
血流动力学状态监测
上
快速补液
消
洗胃（？）
化
道
自限性出血（80%）
出
“经验性药物治疗”
继续出血（10%~20%）
血
病
复发性出血
人
（10%~20%）
的
择期内镜
处
（24~48h内）
休
肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过 多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉
克
压调整输液量
常
孟氏夜：
◦ 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，
规
常用5％溶液作为收敛止血药局部应用， 能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能
止
口服。
去甲肾上腺素
血
◦ 血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐
出
要表现
血
出血多较突然、凶猛，体检可及肿 大而压痛的胆囊
可有周期性表现
胆 道 出 血
EST 术后 出血
食
管
贲
剧烈呕吐、腹内压骤增
门
贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵 向撕裂大出血
黏
急诊内镜可发现
膜
撕
裂
综
合
征
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
Dieulafoy综合征
三腔二囊管
器
经颈静脉肝内门体支架分流术
械
(TIPSS) 内镜下治疗
治
◦ 经内镜药物喷洒
疗
◦ 电凝微波激光止血
◦ 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织
黏合剂注入
食管 曲张 静脉 套扎
套 扎 术 后
硬 化 治 疗
手
术 胃十二指肠
治 肝、胆
疗
空肠上段 术中胃镜
尽量避免作盲目胃大部分切除术
肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝 昏迷等
并
失血性休克
发
肝性脑病
症
肾功能不全
贫血
诊
断
上消化道大出血的早期识别
与
是否是真性上消化道出血
鉴
出血量的评估
别
出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断
诊
断
失 血 量 估 计
出
血
反复呕血
是
外周循环衰竭经补液及输血后未见 改善
胃
的溃疡称Cushing溃疡
粘
大量饮酒、药物如激素、非甾体类
膜
消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确
病
变
NASIDs所致的糜烂性胃炎
NASIDs所致幽门前区溃疡
很少大量出血，多为少量持续出血
有时溃疡型胃癌可引起大量出血
胃
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、
癌
进行性消瘦
否
红细胞计数、血红蛋白、红细胞压
停
积测定继续下降，网织红计数持续
止
升高
的
补液与尿量足够时，血尿素氮仍持
判
续升高
断
诊 断 分 析
病史与体征 实验室检查 消化液检查 内窥镜检查 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查
出
血
上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则
1
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆等
引起的出血，胃空肠吻合术后的空
定
肠病变亦属此范围。
义 上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml 或循环血量的20% 的上消化道出血。
部 位 与 范 围
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占
H2受体拮抗剂
◦ 西咪替丁（泰为美）
抑
◦ 雷尼替丁 ◦ 法莫替丁（高舒达）
酸
质子泵抑制剂（PPI）
◦ 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）
药
◦ 兰索拉唑（达克普隆）
◦ 潘妥拉唑
◦ 雷贝拉唑
◦ 埃索美拉唑（耐信）
p
H 对
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
◦ pH 7.0
止血反应正常
象
出血24小时内网织红细胞即升高，如持 续升高，提示出血未停止
出血后2～5小时，因应激反应，白细胞 可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢 复正常
溃疡出血后疼痛减轻机制：
出血后溃疡及其周充血、水肿消退， 痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触， 大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸
肝硬化肝功能的影响：
θ À£ Ññ Ê® ¶þ Ö¸ ¦³ À£ Ññ
θ ð¤Ä¤ÃÓ Àà MalloryÔ Òò »² Ã÷
0
0.1
0.2
ËÀ Íö ÂÊ
0.3
ÔÙ ³ö Ѫ ÂÊ
½á ¹û £¨%£©
0.4
0.5
0.6
0.7
胃
居消化道出血首位，年轻人好发
十
球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动
性
体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴
结肿大（晚期）
溃 疡 型 胃 癌
肠 型 胃 癌
胃 淋 巴 瘤
MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
胃 肠 间 质 瘤
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上
胆
腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管
道
瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主
持续用药无耐受性 作用持久、递增，3～5
天后达稳态 胃内pH维持平稳
H2受体拮抗剂
拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用
拟酸能力有限
迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、
增加剂量不能克服 胃内pH波动较大
PP I的 作 用 机 制
弱碱性PPIs
聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）
正
或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压
失
输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖 酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液
血
量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超 过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及
性
有 效 血 循 环 。 最 好 保 持 血 红 蛋 白 不 低 于 90 － 100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发
二
常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛
指
加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大
肠
便潜血阳性，量大可呕血
溃
内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性
疡
出
血
食 管 溃 疡
胃 角 溃 疡 A1 期
溃 疡 腐 蚀 血 管
球 部 对 吻 性 溃 疡
毕 II 式 术 后 出 血
胃 血 管 增 生 不 良
呕血、黑便
临
失血性周围循环衰竭
床
氮质血症
表
发热
现
血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕
是上消化道出血的特征性表现
血
均有黑便，但不一定有呕血取决于
与
出血部位、量及速度
黑
呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可 为鲜红色或伴血凝块
肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在
氮
肠道吸收，致血中氮质升高
质
肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流 减少，肾小球滤过率下降，氮质储留
血
出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48
小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续
症
升高，提示出血未停止。
如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续 升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
次磺酰胺
半胱氨酸残基上的巯基
H+，K+-ATP酶（ α亚基）
共价二硫键
使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌
降
血管收缩药
◦ 垂体后叶素
门
◦ 加压素
血管扩张药
脉
◦ 硝酸甘油 ◦ 酚妥拉明
压
◦ 消心痛 ◦ 心痛定
药
生长抑素
◦ 善宁（人工合成八肽）
◦ 施它宁（天然十四肽）
心得安（心率减慢25％）
理
确定治疗
流
急诊内镜
未明确出血部位 明确出血部位
进一步评估 （肠镜、放射性核扫描、血管造影
剖腹探查手术）
确定治疗
程
57
一 般 卧床休息 治 胃管
测中心静脉压
疗 留置导尿
监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功
能等
静脉穿刺
一
般
卧床休息
急
保持安静平卧位
救
下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧
性
多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、 烧伤、严重感染、大手术后及用激
胃
素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ）
粘
药物后 病变多发生于胃体高位，呈多发性
膜
糜烂或浅表溃疡
病
出血可在短期内反复发生，但愈合
变
迅速不留瘢痕
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性
急
溃疡
性
严重烧伤引起的急性应激性溃疡称