上消化道出血鉴别诊断及处理原则
消化道出血的鉴别诊断PPT课件
复。
05
CATALOGUE
鉴别诊断的未来发展
新技术的应用
人工智能与机器学习
利用人工智能和机器学习技术对消化道出血病例进行深度学习和 模式识别，提高诊断准确率。
医学影像技术
发展新型医学影像技术，如光学相干断层扫描（OCT）、内窥镜增 强现实等技术，提供更精确的消化道内部观察。
血液检测与基因检测
利用新型血液检测和基因检测方法，预测消化道出血的原因和预后 ，为治疗提供更准确的指导。
病例三：食管胃底静脉曲张出血
总结词
食管胃底静脉曲张出血是由于肝硬化门脉高 压导致的血管曲张引起的。
详细描述
食管胃底静脉曲张出血的症状包括呕血、黑 便、心悸、头晕等。胃镜检查可发现曲张的 血管，并可进行止血治疗。食管胃底静脉曲 张出血的病因可能与肝硬化、门脉高压等有 关。
病例四：胃癌出血
总结词
胃癌是消化道恶性肿瘤，可引起消化道出血 。
核素显像诊断
总结词
核素显像诊断是一种利用放射性核素标记的显像剂进行消化道病变检测的方法。
详细描述
核素显像诊断具有无创、无痛的特点，可以检测到消化道出血的部位和程度，对于不明原因的消化道 出血具有较高的诊断价值。但需要注意的是，核素显像诊断可能会对身体健康造成一定的影响。
其他诊断方法
总结词
除了上述三种方法外，消化道出血的鉴别诊断还包括血液检查、腹部CT、MRI等多种方法。
详细描述
胃癌出血的症状包括上腹部疼痛、食欲不振 、消瘦和呕血。胃镜检查可发现肿瘤病灶， 并可进行止血治疗。胃癌出血的病因可能与 饮食不规律、慢性胃炎、幽门螺杆菌感染等
有关。
04
CATALOGUE
鉴别诊断注意事项
诊断前的准备
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、鉴别诊断：1.预判出血病因：根据患者的病史、临床表现和体征等，对出血病因进行预判。
常见的疾病包括胃、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.临床鉴别诊断：通过详细的病史询问、体格检查和辅助检查等，进行临床鉴别诊断。
常见的辅助检查包括胃镜、食管镜、CT扫描等。
3.出血部位的确定：通过胃镜或食管镜检查，可以明确出血的部位和病因。
同时还可通过血常规、血型、凝血功能等检查，了解出血的严重程度。
二、处理原则：1.稳定患者的生命体征：对于上消化道大出血的患者来说，首要任务是稳定其生命体征。
可以通过使用血管活性药物、止血药物、输液等手段，在短时间内迅速控制出血，并维持患者的血流动力学稳定。
2.定位治疗：对于已经明确出血部位的患者，应尽早给予定位治疗。
比如对于食管静脉曲张出血，可以使用内镜下硬化剂注射、结扎等方法进行止血。
对于胃和十二指肠溃疡出血，可以通过注射内镜下止血剂、电凝或绳结扎等方法进行治疗。
3.保护胃粘膜和酸碱平衡：出血过程中，胃黏膜易受到损伤，形成胃溃疡。
因此，在处理的过程中，需要给予胃粘膜保护药物，如制酸剂、胶体液等。
此外，还需要平衡酸碱平衡，防止酸碱失衡。
4.注意并发症的处理：大出血后，患者可能会出现感染、呼吸衰竭、肺部感染等并发症。
因此，在处理的过程中，需要加强监测，及时发现并处理相关的并发症。
5.加强术后护理：对于接受手术治疗的患者，术后护理非常重要。
包括术后留置导管、术后疼痛处理、饮食控制等。
同时还要做好术后复查，及时了解患者的病情。
综上所述，上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则主要包括预判出血病因、临床鉴别诊断、出血部位确定、稳定患者的生命体征、定位治疗、保护胃粘膜和酸碱平衡、注意并发症的处理和加强术后护理等。
通过科学合理的处理，可以有效控制出血，稳定患者的病情，降低并发症的发生，提高治疗效果。
上消化道出血的鉴别诊断
上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血是食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰管和胆道出血。
其主要临床表现为呕血和黑便,急性大出血时可出现循环衰竭而危及病人生命。
上消化道出血病死率的高低与医生能否及时查明出血部位和原因有直接的关系。
近十几年来,由于急诊内镜的广泛应用,大多数上消化道出血的部位和病因都能被迅速查明,少数情况下诊断仍有困难。
标签：上消化道出血鉴别诊断消化道以屈氏韧带为界，以上的消化道出血称为上消化道出血。
包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。
也可分成非静脉曲张出血和静脉曲张出血。
消化道大出血仍是一个世界性问题。
75.8% 的上消化道出血是自限性的，仅需支持治疗，而其他出血病例占上消化道出血有关死亡率的10%。
上消化道出血是临床常见的急症，其年发病率约为（50 ~ 150）/10 万，病死率高。
迅速确定出血部位，找出病因，采取行之有效措施是抢救成功的关键。
现将上消化道出血的诊断和治疗综述如下。
2上消化道出血病情简述2.1上消化道出血的病因引起上消化道出血原因繁多,常见的有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等,这些病因已为临床医生所熟悉,易于考虑到,本文不再赘述。
但有些少见病因却不被临床医生所认识而被忽略,故介绍如下:食管疾病:食管异物,食管-胃联合部撕裂综合征。
胃及十二指肠疾病:胃动脉硬化,胃扭转,胃结核,迪厄拉富瓦病变，窦部血管扩张,上消化道血管发育不良(AD)等。
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血是第二位的原因，占25%。
肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张破裂，有30%～40%病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血消化道大量出血后均有失血性贫血，在出血早期没有明显变化。
经过3～4h 才出现贫血，其程度取决于失血量。
出血后24h 内网织红细胞升高。
上消化道大量出血后3～5h 白细胞计数可达（10～20）×109/L。
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
上消化道出血的鉴别诊断-上消化道出血
腹痛与腹部体征
部分患者可出现腹痛，多 为上腹部疼痛，出血量较 大时可出现腹部压痛、反 跳痛等体征。
实验室检查
血常规
上消化道出血时，血红蛋白、红细胞 计数和血细胞比容可下降，提示贫血 和失血。
粪便潜血试验
肝功能与肾功能检查
可了解肝脏和肾脏功能状况，协助判 断出血原因。
粪便潜血试验阳性提示消化道出血， 连续检查可判断出血是否停止。
定期复查
根据病情需要，定期进行相关检查，以便及时发 现并处理潜在问题。
其他预防措施
控制基础疾病
01
如高血压、糖尿病等，通过控制基础疾病，降低消化道出血的
风险。
戒烟限酒
02
吸烟和过量饮酒均可能对消化道造成损害，戒烟限酒有助于保
护消化道健康。
保持良好的生活习惯
03
保证充足的睡眠、适当的运动、减轻压力等，有助于提高身体
内镜下治疗
止血夹
内镜下使用止血夹夹住出血血管， 达到止血目的。
注射止血药物
在内镜下向出血部位注射止血药 物，如硬化剂、肾上腺素等。
电凝止血
通过高频电凝或激光照射等方法， 使出血部位血管凝固，达到止血
效果。
04
预防措施
饮食调整
避免刺激性食物和饮料
如辛辣、酸甜、硬性食品和酒精、咖啡等刺激性饮料，以降低消 化道黏膜损伤的风险。
监测生命体征
密切监测患者心率、血压、 呼吸等生命体征，以便及 时发现病情变化。
药物治疗
止血药物
使用止血药物如生长抑素、垂体 后叶素等，有助于收缩血管，减
少出血。
抑制胃酸分泌药物
使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗 剂，抑制胃酸分泌，降低胃内酸度， 有利于止血。
消化道出血
消化道出血 ——概念
• 也有人利用新的内镜检查技术,不再以Treitz韧带为标志区 分上、下消化道，而改为上、中、下消化道 • 十二指肠乳头以上、胃镜可探及的范围称为上消化道；自 十二指肠乳头至回肠末端、胶囊内镜以及双气囊小肠镜可 探及的范围为中消化道；结肠至直肠,结肠镜可探及的范围
为下消化道。
消化道出血 ——概念
上消化道肿瘤
消化性溃疡
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
胆胰疾病 服用阿司匹林及 其他抗血小板药
1.邹多武等. 中华消化杂志; 2010; 30(12): 902-903
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上消化道出血的发病机理
• 溃疡周围小血管充血破裂
• 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血 管
• 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜对 酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 • 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 • 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受 邻近肿块压迫致门静脉高压
呕血与黑便
• 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 • 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红
• 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成 酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 • 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物 结合生成硫化铁—柏油样便 • 出血量多而快--便血多--暗红—鲜红色
黑粪
• 柏油样：粘稠、发亮。高位小肠出血乃至 右半结肠出血，血在肠腔内停留较久亦可 呈柏油样。
胃间质瘤
胃底见一3X3cm的分叶状隆起，表面有糜烂， 活检病理证实为胃间质瘤，交界性恶性瘤
胃间质瘤
两例病人的胃底体交界处分别见一3X3cm隆起溃疡，病理为 恶性间质瘤。图1病变位于后壁；图2病变位于大弯
上消化道出血PPT (3)精选全文
（2）内镜治疗：对曲张静脉进行套扎、硬化
（3）TIPS：对大出血和估计内镜治疗成功率低的患 者应在72h内行TIPS。
（4）三腔二囊管：药物治疗无效暂时使用，持续压 迫时间＜24h。
❖ 2、非静脉曲张出血
（1）抑酸：首选PPI，如奥美拉唑、泮托拉唑、埃 索美拉唑等。目的使胃内PH值＞6.0，发挥血小板 聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用。新形成的 血凝块在胃液PH值＜5.0时，迅速被消化。 （2）内镜：电凝、止血夹、注射药物等。 （3）介入：栓塞胃十二指肠动脉。 （4）手术：以上方法均失败时采用。
上消化道出血
**市人民医院 消化内科 2015.11
❖ 一、定义 ❖ 二、病因 ❖ 三、临床表现 ❖ 四、诊断与鉴别诊断 ❖ 五、治疗
一、定义
❖ 消化道：口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、 空肠、回肠）、大肠（盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管）。
❖ 上消化道：从口腔到十二指肠。 ❖ 上消化道出血？
二、病因
❖ 1.最常见四大病因：
★消化性溃疡、 ☆食管胃底静脉曲张破裂、 ☆急性糜烂出血性胃炎、 ☆胃癌
❖ 2.其他病因：
食管疾病、胃十二指肠疾病、胆道出血、胰腺疾病累及十二 指肠、全身性疾病累及部分消化道
三、临床表现
❖ 取决于出血量、出血速度、出血部位及性质， 与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。
发热
❖ 部分患者24小时内出现低热，持续3-5天降至 正常。
贫血和血象变化
❖ 出血早期RBC、HGB、HCT可无明显变化， 一般出血3~4小时以上才出现贫血，24~72小 时血液稀释到最大限度。
❖ 临床上一般动态观察HGB，判断出血是否停 止。
氮质血症
❖ 出血后数小时血BUN开始升高，24~48h达高 峰，3~4天降至正常。
上消化道出血诊治的指南ppt课件
❖ 开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟 钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷
❖ 皮肤苍白、湿冷
❖ 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风 样杂音
❖ 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
❖ 右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆
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实验室检查(一) 血常规
❖ 1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：
❖ 可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期， 由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以 暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量， 即3～4h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后 32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后 3～4小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观 察有助于活动出血的判断。
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应激性溃疡
❖ 严重急性感染 ❖ 外伤 ❖ 大手术后 ❖ 休克 ❖ 中风 ❖ 成人呼吸窘迫综合症 ❖ 高度紧张持续状态
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急性传染病
❖ 流行性出血热 ❖ 钩端螺旋体病
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药物对胃粘膜刺激
❖ 肾上腺皮质激素 ❖ 抗生素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗凝剂 ❖ 部分感冒药
1．反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红 乃至鲜红色血便。
2．胃管抽出物有较多新鲜血。
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确定有无活动出血
❖ 3．在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉 搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后， 中心静脉压仍在下降。
4．血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续 下降，网织红细胞计数持续增高。
近肿块压迫致门静脉高压
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上消化道出血的发病机理
❖ 肝内多发性脓肿
上消化道出血ppt课件 (3)精选全文
2.诊断与评估 评估出血部位、严重程度、可能的原因？
轻度出血
3.治疗与处理 D经验性药物治疗 B择期内镜检查
3.治疗与处理 A紧急抢救，稳定患者的生命体征 B内镜治疗：电凝止血 注射止血 血管钳夹止血 激光止血 C介入和手术治疗：选择性动脉内药物灌注或栓塞 三腔管压迫 静脉套扎 硬化剂 经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 经颈静脉门腔静脉金属支架分流术 D药物治疗：抗胃酸分泌药物 降低门脉压力的药物 止血药物
评估是否继续出血 ●如下情况提示仍存在活动性出血： -反复呕血、黑便次数及量增多，或排出暗红甚至鲜红色血便。 -胃管抽出物有较多新鲜血。 -在24小时内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过快速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。 -血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高。 -肠鸣音活跃，该指征仅作参考。肠道内有积血时肠鸣音可活跃。 ●如下情况提示病情稳定（出血减慢或停止） -自觉症状好转。 -能安稳入睡，而无冷汗及烦躁不安。 -脉搏及血压恢复正常，并稳定不再下降。
上消化道出血
食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施
抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 灌注去甲肾上腺素：去甲肾上腺素8mg，加入冷生 理盐水100～200ml 内镜直视下止血： 激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血 夹 孟氏液（Monsell）或去甲肾上腺素 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗
（1）患者出血后易诱发 A、窒息 B、猝死 C、肝性脑病 D、肾功能衰竭 E、电解质紊乱 （2）对病人护士应采取 的措施不包括： A、绝对卧床休息 B、立即快速建立静脉通 路 C、随时观察病情变化 D、准备好三腔气囊管准 备压迫止血 E、立即联系库存血
患者王先生，50岁，半天来呕血4次，量约1200ml，黑便两 次，伴头晕、心悸。入院查体：BP60/45mmHg，心率180次/ 分，巩膜黄染，腹部膨隆，移动性浊音阳性。诊断为肝硬化 食管静脉曲张破裂出血。 （1）此患者目前最主要的护 理诊断为： A、组织贯注量改变 B、知识缺乏 C、有感染的危险 D、有皮肤完整性受损的危 险 E、恐惧 （2）对该患者应采取的护理 措施不包括： A、立即补液 B、吸氧 C、清除血块 D、准备库存血输血 E、给予三腔气囊管压迫止 血
2、活动无耐力 休息与活动 安全 生活护理
3、有受伤的危险 防创伤 防窒息 防误吸
保健指导
防止诱因 饮食指导 生活规律，避免长期精神紧张，过度疲劳
病人、家属能够辨别出血征象及采取应急 措施
思考题
患者男性，因3小时前呕鲜红色血800ml而 急诊入院，既往有肝硬化史，查体血压 135/60mmHg，心率122次/分，下列对患者 护理措施不正确的是： A、去枕平卧，头偏向一侧 B、密切观察生命体征及神智变化 C、给予流质饮食 D、立即建立静脉通路 E、备好三腔气囊管备用
消化 道出血的诊断与鉴别诊断
消化道出血的诊断与鉴别诊断对上消化道大出血的病人，除非已休克需要抢救外，应在较短的时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和辅助检查，初步判断出血程度，确定出血部位(是上消化道出血还是下消化道出血，出血的准确部位)和原因，从而采取及时有效的治疗。
以下线索可帮助诊断。
(一)临床表现呕血和黑便或便血是消化道出血的主要临床表现，与出血部位、出血量和出血速度有关。
一般而言，幽门以上部分的出血多表现为呕血。
幽门以下的出血多表现为黑便或便血。
如果出血量小，血液在胃内未引起恶心、呕吐，血液向下排出而表现为便血，如果出血快、出血量大，幽门以下的血液返流到胃引起恶心、呕吐而表现为呕血。
血液颜色主要与出血量和出血速度有关，而出血部位是比较次要的。
出血量小时，血液在胃内滞留时间长，经胃酸作用转化成正铁血红蛋白，呕血呈棕黑色或咖啡色。
出血快、出血量大时，血液在胃内滞留时间短，呕血可呈暗红色或鲜红色，甚至伴有血凝块，出血常为动脉性出血或食管静脉曲张破裂出血的含氧饱和度较高的门静脉血。
黑便常表现为柏油样稀便或黑紫色，是由于血液除受胃酸作用外，还在结肠中与硫化氢结合成硫化铁的结果。
一次出血量超过50 ml，大便即可呈黑色。
大量出血时肠蠕动亢进，可排出暗红色血便。
一般说来，不同部位的出血有不同的特点。
根据这些特点，进而明确出血的部位，这对诊断出血的原因和手术时寻找出血部位有帮助。
上消化道大出血的部位大致可分为三个区域：①食管或胃底曲张静脉破裂出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1 000 ml，常可引起休克。
临床上主要表现为呕血，单纯便血较少，采取积极的非手术治疗止血，短期内认可反复呕血。
②溃疡、出血性胃炎、胃癌引起的胃和十二指肠球部的出血，出血也很急，但一次出血量一般不超过500 m1，很少引起休克。
临床上可以呕血为主，也可以便血为主。
经过积极的非手术治疗多可止血，但日后可再出血。
③胆道出血，出血量一般不多，一次为200～300 ml，很少引起休克。
上消化道出血的诊断和处理
上消化道出血的诊断与治疗
(一). 紧急处理与病情监护,输 血,补液及抗休克,止血剂的应用
()一般抢救措施 ()补充血容量 ()止血剂的应用
上消化道出血的诊断与治疗
(二)内镜下局部止血
( )喷洒止血剂 凝血酶或去甲肾上腺素或孟氏液 () 局部注射药物止血 沿出血灶边缘及中央注射利多卡因,高渗盐水,肾上
上消化道出血的诊断与治疗
． 鉴别诊断
• ()．呕血与咯血的鉴别 • ()．上消化道出血与下消化道出血的鉴别 • (). 单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致
的上消化道出血之间的鉴别 • (). 上消化道出血病因的诊断与鉴别
上消化道出血的诊断与治疗
五.辅助检查.
内镜检查是首选的诊断方法 .血管造影检查的应用 .胃肠线检查的应用
上消化道出血的诊断与治疗
二．病因 食管,胃和十二指肠病变所致的上消化道出
血 胆道，胰腺疾病引起的上消化道出血 血管性病变所致的上消化道出血 其他
上消化道出血的诊断与治疗
三．临床症状 呕血与便血 周围循环衰竭 原发病的表现 发热 氮质血症 贫血
上消化道出血的诊断与治疗
四.诊断的临床思路
• （一）呕血，黑便与便血的分析 • （二）大量出血的早期识别 • （三）出血程度的估计 • （四）病史是诊断的基础
.放射性核素检查的应用 .鼻胃管抽吸的应用
上消化道出血的诊断与治疗
()内镜检查是首选的诊断方法
• *对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在 出血的小时内进行急诊胃镜检查
• *在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做 好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结, 直肠有否出血病变
腺素混合液,或注射硬化剂 ( )高频电凝止血 ( )激光止血 ( )微光止血
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则一、病因鉴别诊断：1.胃溃疡出血：胃溃疡是上消化道大出血的最常见病因，常因胃溃疡溃破血管造成出血。
病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果等可以帮助鉴别。
2.食管静脉曲张破裂出血：食管静脉曲张是肝硬化患者常见的病变，破裂时可导致大出血。
病史、体征、上消化道内镜检查和胃肠道造影等可帮助鉴别。
3.胃癌出血：胃癌出血常常伴随其他症状如消瘦、食欲减退等。
病史、上消化道内镜检查和组织病理学检查可帮助鉴别。
4. Mallory-Weiss综合征出血：由于呕吐过度或剧烈咳嗽等原因，导致食管下段黏膜裂伤。
病史、呕血颜色和特点、上消化道内镜检查结果可帮助鉴别。
5. Meckel憩室出血：Meckel憩室是小肠最常见的先天性畸形，可出现潜在出血或溃疡形成。
小肠造影、CT扫描和手术探查结果可帮助鉴别。
二、处理原则：1.迅速建立静脉通路：建立静脉通路，给予输液、止血药物等治疗。
可以经外周静脉或中心静脉途径注射液体和药物。
2.进行急诊内镜检查：内镜可直接观察出血部位、程度和原因等，并进行止血措施，如热凝止血、溶栓止血、弹箍止血等。
3.维持血液循环稳定：根据病情，考虑输血或抗休克治疗，维持稳定的血压和循环。
4.根据病因采取相应措施：根据上消化道大出血的具体病因，采取相应的治疗措施，如抗幽门螺杆菌治疗、胃穿孔防治和肝硬化的治疗等。
5.并发症防治：上消化道大出血可能会导致低血容量休克、缺血性心脑血管事件和感染等并发症，需根据具体情况进行积极干预和预防。
6.营养支持和护理：对于严重出血的患者，要给予适当的营养支持，保持呼吸道通畅，预防并发症的发生。
7.治疗后的随访：上消化道大出血患者应定期进行复查，检查出血情况和病因发展，及时调整治疗方案。
总之，上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则是多方面的，需要综合考虑病史、体征、实验室检查和影像学检查等多方面信息。
及时建立静脉通路、进行内镜检查和止血措施，并根据具体病因进行相应治疗，同时注意并发症的防治和后续的随访治疗。
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临床医学实验中心 张吉翔 教授
1
定 义
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆等 引起的出血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。 上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml或 循环血量的20% 的上消化道出血。
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
Dieulafoy综合征
毕 II 式 术 后 出 血
胃 血 管 增 生 不 良
呕血、黑便
临 床 表 现
失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象
60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕 血 与 黑 便
是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于 出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可 为鲜红色或伴血凝块
部 位 Байду номын сангаас 范 围
病
因
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占 30～40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%～5.5%； 胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等
继续出血（10%~20%）
复发性出血 （10%~20%） 择期内镜
急诊内镜
未明确出血部位
明确出血部位
（24~48h内）
进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗
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卧床休息
一 般 治 疗
胃管 测中心静脉压 留置导尿 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、 肝肾功能等 静脉穿刺
手 术 治 疗
胃十二指肠 肝、胆 空肠上段 术中胃镜 尽量避免作盲目胃大部分切除 术
一 般 急 救 措 施
卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息
病 情 观 察
呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压 积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需 心率与心电图监护
善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25％）
器 械 治 疗
三腔二囊管 经颈静脉肝内门体支架分流术 (TIPSS) 内镜下治疗
经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织 黏合剂注入
食管 曲张 静脉 套扎
套 扎 术 后
硬 化 治 疗
发 热
大量出血后，24小时内常出现低热 一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰 竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考 虑有并发症存在。
血 象
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才 出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可 达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正 常
PPI 的 作 用 机 制
弱碱性PPIs
聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）
次磺酰胺
半胱氨酸残基上的巯基
H+，K+-ATP酶（ α亚基）
共价二硫键
使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌
降 门 脉 压 药
血管收缩药
垂体后叶素 加压素
血管扩张药
硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定
生长抑素
Ù ö ª Ê Ô ³ Ñ Â À ö Ê Ë Í Â
胃 十 二 指 肠 溃 疡 出 血
居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动 性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛 加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大 便潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性
纠 正 失 血 性 休 克
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖 酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液 量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超 过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及 有效血 循环 。最好 保持 血红蛋 白不 低于 90 － 100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发 肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过 多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉 压调整输液量
胆 道 出 血
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上 腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管 瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主 要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿 大而压痛的胆囊 可有周期性表现
胆 道 出 血
EST 术后 出血
食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征
剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵 向撕裂大出血 急诊内镜可发现
去甲肾上腺素
凝血酶
止血敏
常 规 止 血 药
降低毛细血管通透性，增强血小板凝 聚性和黏附性，使血管收缩； 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；
止血芳酸
维生素K1
为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 所必需的物质。
H2受体拮抗剂
抑 酸 药
西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）
出 血 部 位
球 部 以 下
胃 十 二 指 肠 球 部 溃 疡
食 管 、 胃 底
Du
Du
Gu
食 管 静 脉 曲 张
胃 癌
治
疗
急 性 上 消 化 道 出 血 病 人 的 处 理 流 程
急性上消化道出血
快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在 肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流 减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48 小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续 升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续 升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
急 性 胃 粘 膜 病 变
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性 溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起 的溃疡称Cushing溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类 消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确
NASI Ds所
致的 糜烂 性胃 炎
NASI Ds所
出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断
失 血 量 估 计
出 血 是 否 停 止 的 判 断
反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见 改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压 积测定继续下降，网织红计数持续 升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持 续升高
诊 断 分 析
病史与体征 实验室检查 消化液检查 内窥镜检查 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查
致幽 门前 区溃 疡
很少大量出血，多为少量持续出血
有时溃疡型胃癌可引起大量出血
胃 癌
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、 进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴 结肿大（晚期）
溃 疡 型 胃 癌
肠 型 胃 癌
胃 淋 巴 瘤
MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
胃 肠 间 质 瘤
溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退， 痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触， 大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝 昏迷等
并 发 症
失血性休克 肝性脑病 肾功能不全
贫血
诊 断 与 鉴 别 诊 断
上消化道大出血的早期识别
是否是真性上消化道出血
与下消化道出血相鉴别
失 血 性 外 周 循 环 衰 竭
程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在 10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状 态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿 冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不 安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高
氮 质 血 症
pH
PPI
H2受体拮抗剂
PPI 与H2 拮抗 剂作 用的 比较
抑制质子泵(泌酸的最终
拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限
环节)
作用强大，完全阻止各 种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，3～5 天后达稳态 胃内pH维持平稳
迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、 增加剂量不能克服 胃内pH波动较大
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
胃 底 静 脉 曲 张
食 管 曲 张 静 脉 出 血
门 脉 高 压 性 胃 病
PHG 伴 出 血
急 性 胃 粘 膜 病 变
起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、 烧伤、严重感染、大手术后及用激 素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物后 病变多发生于胃体高位，呈多发性 糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合 迅速不留瘢痕