上消化道出血鉴别诊断及处理原则

去甲肾上腺素

凝血酶

止血敏
常 规 止 血 药

降低毛细血管通透性，增强血小板凝 聚性和黏附性，使血管收缩； 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；
止血芳酸

维生素K1

为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 所必需的物质。
H2受体拮抗剂

抑 酸 药

西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）
溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退， 痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触， 大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝 昏迷等
并 发 症
失血性休克 肝性脑病 肾功能不全
贫血
诊 断 与 鉴 别 诊 断
上消化道大出血的早期识别
是否是真性上消化道出血
一 般 急 救 措 施
卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息
病 情 观 察
呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压 积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需 心率与心电图监护
致幽 门前 区溃 疡
很少大量出血，多为少量持续出血
有时溃疡型胃癌可引起大量出血
胃 癌
年龄多在50岁以上，伴食欲不振、 进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴 结肿大（晚期）
溃 疡 型 胃 癌
肠 型 胃 癌
胃 淋 巴 瘤
MALT
淋 巴 瘤
粘膜相关组织淋巴瘤 （MALT ）
胃 肠 间 质 瘤
á û ¨ © ½ ¹ £ %£
0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0
³ Ü ² ö ú Å Ê ¹ ¾ Â Ç Õ ¸ © Î ° ¸ £ ñ Î À Ñ ® þ ¸ ¦ £ ñ Ê ¶ Ö ³ À Ñ ¸ ¤¤Ó à Πð Ä Ã À Mallory­ ò » ÷ Ô Ò ² Ã
可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在 肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流 减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48 小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续 升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续 升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭
善宁（人工合成八肽） 施它宁（天然十四肽） 心得安（心率减慢25％）

器 械 治 疗
三腔二囊管 经颈静脉肝内门体支架分流术 (TIPSS) 内镜下治疗


经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织 黏合剂注入
食管 曲张 静脉 套扎
套 扎 术 后
硬 化 治 疗
Ù ö ª Ê Ô ³ Ñ Â À ö Ê Ë Í Â
胃 十 二 指 肠 溃 疡 出 血
居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动 性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛 加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大 便潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结 合活检可鉴别良恶性
出血量的评估 出血是否停止的判断 出血病因和部位的判断
失 血 量 估 计
出 血 是 否 停 止 的 判 断
反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见 改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压 积测定继续下降，网织红计数持续 升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持 续升高
诊 断 分 析
病史与体征 实验室检查 消化液检查 内窥镜检查 X线钡餐检查 ： 出血停止后进行 选择性动脉造影 放射性核素显像 剖腹探查


PPI 的 作 用 机 制
弱碱性PPIs
聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）
次磺酰胺
半胱氨酸残基上的巯基
H+，K+-ATP酶（ α亚基）
共价二硫键
使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌
降 门 脉 压 药
血管收缩药

垂体后叶素 加压素
血管扩张药


硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定
生长抑素
出 血 部 位
球 部 以 下
胃 十 二 指 肠 球 部 溃 疡
食 管 、 胃 底
Du
Du
Gu
食 管 静 脉Hale Waihona Puke Baidu曲 张
胃 癌
治
疗
急 性 上 消 化 道 出 血 病 人 的 处 理 流 程
急性上消化道出血
快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？）
自限性出血（80%） “经验性药物治疗”
发 热
大量出血后，24小时内常出现低热 一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰 竭，致体温调节中枢功能障碍；贫 血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考 虑有并发症存在。
血 象
失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才 出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续 升高，提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可 达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正 常
胆 道 出 血
由胆囊炎、胆石症引起者多有右上 腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管 瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主 要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿 大而压痛的胆囊 可有周期性表现
胆 道 出 血
EST 术后 出血
食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征
剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵 向撕裂大出血 急诊内镜可发现
继续出血（10%~20%）
复发性出血 （10%~20%） 择期内镜
急诊内镜
未明确出血部位
明确出血部位
（24~48h内）
进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗
57
卧床休息
一 般 治 疗
胃管 测中心静脉压 留置导尿 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、 肝肾功能等 静脉穿刺
手 术 治 疗
胃十二指肠 肝、胆 空肠上段 术中胃镜 尽量避免作盲目胃大部分切除 术
纠 正 失 血 性 休 克
积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖 酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液 量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超 过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及 有效血 循环 。最好 保持 血红蛋 白不 低于 90 － 100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发 肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过 多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉 压调整输液量
食管 贲门 粘膜 撕裂 伤伴 出血
恒 径 动 脉 综 合 症
Dieulafoy综合征
毕 II 式 术 后 出 血
胃 血 管 增 生 不 良
呕血、黑便
临 床 表 现
失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象
60岁以上患者死亡率高于中青年人
呕 血 与 黑 便
是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于 出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可 为鲜红色或伴血凝块
食 管 溃 疡
胃 角 溃 疡 A1 期
溃 疡 腐 蚀 血 管
球 部 对 吻 性 溃 疡
Du 伴 出 血
食 管 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血
骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反 复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史； 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性 胃病等引起。
常 规 止 血 药
孟氏夜：

为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]， 常用5％溶液作为收敛止血药局部应用， 能迅速形成血痂。多内镜下注射，不 能口服。 血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐 水中，口服、胃管或内镜下注入。 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进 凝血过程，口服、胃管或内镜下注入
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
胃 底 静 脉 曲 张
食 管 曲 张 静 脉 出 血
门 脉 高 压 性 胃 病
PHG 伴 出 血
急 性 胃 粘 膜 病 变
起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、 烧伤、严重感染、大手术后及用激 素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物后 病变多发生于胃体高位，呈多发性 糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合 迅速不留瘢痕
部 位 与 范 围
病
因
胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占 30～40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%～5.5%； 胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－ Weiss syndrome）等
质子泵抑制剂（PPI）



pH 对 止 血 过 程 的 影 响
止血过程为高度pH敏感性反应
酸性环境不利止血
pH pH pH
7.0
止血反应正常
6.8 以下 止血反应异常
6.0 以下 血小板解聚凝血时 间延长 5.4 以下 血小板聚集及凝血 不能 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
pH
与下消化道出血相鉴别
失 血 性 外 周 循 环 衰 竭
程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在 10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状 态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿 冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不 安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高
氮 质 血 症
急 性 胃 粘 膜 病 变
包括急性糜烂性胃炎、急性应激性 溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起 的溃疡称Cushing溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类 消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确
NASI Ds所
致的 糜烂 性胃 炎
NASI Ds所
上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则
临床医学实验中心 张吉翔 教授
1
定 义
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、胃、十二指肠或肝胆等 引起的出血，胃空肠吻合术后的空 肠病变亦属此范围。 上消化道大出血：一般是指一次 （数小时内）的失血量超过800ml或 循环血量的20% 的上消化道出血。
pH
PPI
H2受体拮抗剂

PPI 与H2 拮抗 剂作 用的 比较

抑制质子泵(泌酸的最终
拮抗组胺受体，对胃泌素 和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限
环节)

作用强大，完全阻止各 种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增，3～5 天后达稳态 胃内pH维持平稳



迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、 增加剂量不能克服 胃内pH波动较大